馬弋锝 上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)

保險(xiǎn)欺詐、害人害己
——聚焦上海首起傷者因參與保險(xiǎn)欺詐而獲“實(shí)刑”案件

馬弋锝 上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)

近日，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)反保險(xiǎn)欺詐中心接會(huì)員公司反映，在市公安機(jī)關(guān)、檢察院的共同努力下，一起涉嫌通過違規(guī)修改病歷資料、夸大傷情傷勢騙取保險(xiǎn)理賠款的案件得以告破，犯罪嫌疑人沈某、朱某、張某等人因保險(xiǎn)欺詐罪被提起公訴，并分別獲刑和被處以罰款。值得關(guān)注的是，這是上海保險(xiǎn)行業(yè)了解到的首起交通事故傷者因參與保險(xiǎn)欺詐而被判處“實(shí)刑”的案件。

一、案情概述

2014年9月，犯罪嫌疑人沈某在遭遇一起道路交通事故受傷后，委托犯罪嫌疑人張某、朱某代辦理賠事宜。其間，經(jīng)三人預(yù)謀，在明知沈某發(fā)生事故后“意識清晰、無昏迷”的情況下，授意醫(yī)院工作人員，違規(guī)修改病歷，將原始門診傷勢由“無昏迷”修改為“昏迷數(shù)分鐘、腦震蕩”等。朱某將修改后的病歷材料送交至某鑒定中心鑒定，司法鑒定中心根據(jù)上述病史記錄評定沈某為道路交通事故十級傷殘。事后，朱某、張某以沈某的名義直接向法院提起訴訟，并在法院的調(diào)解下，從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)賠償金8.42萬元，三人予以分贓。

2015年，保險(xiǎn)公司在對該起人傷案件進(jìn)行復(fù)核后認(rèn)為存在欺詐嫌疑，通過向事故當(dāng)事人及其他目擊證人調(diào)查取證后提交公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)經(jīng)審理查明了沈某、朱某、張某三人以違規(guī)修改病例、夸大事實(shí)傷情騙取保險(xiǎn)賠款6.7萬余元的犯罪事實(shí)，并由檢察院以保險(xiǎn)欺詐罪對三人提起公訴。2016年12月，犯罪嫌疑人沈某以保險(xiǎn)詐騙罪判處有期徒刑二年二個(gè)月，罰款人民幣一萬元；犯罪嫌疑人張某，以保險(xiǎn)詐騙罪判處有期徒刑二年，緩刑二年，罰款人民幣一萬元；犯罪嫌疑人朱某，以保險(xiǎn)詐騙罪判處有期徒刑二年，緩刑二年，罰款人民幣一萬元。

二、警示提醒

這起保險(xiǎn)欺詐案的告破，不僅是反保險(xiǎn)欺詐的一次勝利，也值得多方進(jìn)行反思。

首先是作為道路交通事故受害者的沈某。沈某在遭遇事故、身心受創(chuàng)以后，在所謂的“代理人”朱某、張某的利誘之下，參與了保險(xiǎn)欺詐，其身份從一個(gè)普通傷者逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉缸锓肿?，最終受到法律的嚴(yán)懲，結(jié)果不能不說令人唏噓。一直以來，保險(xiǎn)事故當(dāng)事人卷入保險(xiǎn)欺詐的案件屢有發(fā)生，但不管是既遂案件還是未遂案件，都少有被刑事追責(zé)的情況，這就會(huì)給許多事故當(dāng)事人造成一種保險(xiǎn)欺詐犯罪成本低的假象。這起案件的最終結(jié)果，相信會(huì)給保險(xiǎn)事故當(dāng)事人一定的警示，發(fā)生交通人傷事故后，應(yīng)實(shí)事求是地配合保險(xiǎn)公司開展理賠事宜，切勿聽信所謂的“代理人”可以擴(kuò)大賠款的利誘引導(dǎo)，觸犯法律，害人害己。

其次是醫(yī)療、鑒定機(jī)構(gòu)。在整起案件發(fā)生、發(fā)展過程中，原本應(yīng)該恪守職業(yè)操守、為事故提供客觀公正資料的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第三方鑒定機(jī)構(gòu)，也在保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)中扮演了不光彩的角色。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)控不嚴(yán)，甚至有醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)修改病歷，為犯罪分子實(shí)施保險(xiǎn)欺詐間接開了“綠燈”；二是鑒定機(jī)構(gòu)對傷情、傷殘的認(rèn)定僅憑口述、自述以及涂改過的病歷即作出傷殘鑒定結(jié)論，客觀上也令司法鑒定的公信力打了折扣。這起案件也應(yīng)為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鑒定機(jī)構(gòu)敲響警鐘，加強(qiáng)職業(yè)道德教育與健全內(nèi)控管理制度迫在眉睫。

三、行業(yè)建議

此次案件，最終三名犯罪分子為他們的保險(xiǎn)欺詐行為付出了應(yīng)有的代價(jià)，但同時(shí)也給廣大保險(xiǎn)公司在處理人傷案件方面上了生動(dòng)的一課，對此提出以下五點(diǎn)建議：

一是要加強(qiáng)人傷類案件的跟蹤服務(wù)意識。在保險(xiǎn)理賠實(shí)務(wù)操作中，保險(xiǎn)公司查勘人員對于涉及人傷損失的事故要采取積極主動(dòng)的處理方式，及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場或傷者救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核實(shí)案情、收集證據(jù)，避免過度依賴交警證明、醫(yī)療治療證明，切勿錯(cuò)過從事故源頭查堵保險(xiǎn)詐騙的有利時(shí)機(jī)。

二是要培養(yǎng)專業(yè)人才隊(duì)伍。保險(xiǎn)公司人傷理賠人員配置的嚴(yán)重不足，使得保險(xiǎn)行業(yè)在人傷案件處理中長期處于被動(dòng)咨詢、電話指導(dǎo)協(xié)商的原始環(huán)節(jié)，主動(dòng)性人傷風(fēng)險(xiǎn)信息核實(shí)和多方互動(dòng)協(xié)商機(jī)制遲遲不能得到有效建立，嚴(yán)重制約了保險(xiǎn)公司重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)掌控能力。

三是要加大外聯(lián)機(jī)制，加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐合作力度。一方面發(fā)揮保險(xiǎn)公司自身與公安合作優(yōu)勢，另一方面發(fā)揮行業(yè)反欺詐中心的優(yōu)勢。為加大反保險(xiǎn)欺詐的力度，上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)已與本市公安部門進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，遇有相關(guān)單位上報(bào)保險(xiǎn)詐騙案件，會(huì)及時(shí)啟動(dòng)排查機(jī)制。因此，各家保險(xiǎn)公司要及時(shí)關(guān)注欺詐案件線索的收集，及時(shí)配合行業(yè)做好案件線索的串并與移送，避免時(shí)過境遷、重要證據(jù)滅失給查處帶來的困難。

四是要加強(qiáng)防范保險(xiǎn)欺詐的宣傳力度，消除機(jī)會(huì)性保險(xiǎn)欺詐。由于公眾對保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)的危害性認(rèn)識不足，對國家的相關(guān)法律法規(guī)知之甚少，很多被保險(xiǎn)人或投保人在案件處理過程中，時(shí)常會(huì)存在僥幸心理，尤其會(huì)在一些所謂的“專業(yè)人士”的慫恿下鋌而走險(xiǎn)。為消除這些僥幸人群機(jī)會(huì)性犯罪的可能，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)加大對公眾的宣傳力度，將可能發(fā)生的依從型人群的保險(xiǎn)欺詐案件消滅在萌芽狀態(tài)。

五是練好內(nèi)功，凈化自身隊(duì)伍。保險(xiǎn)公司應(yīng)重視并加大反欺詐力度，嚴(yán)格理賠紀(jì)律，加強(qiáng)內(nèi)部人員的風(fēng)險(xiǎn)管控。對于查處的保險(xiǎn)欺詐案件及時(shí)向公眾通報(bào)，避免采取息事寧人的姿態(tài)，縱容保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)的發(fā)生與發(fā)展。