李久霞

摘 要：在PICC置管過(guò)程中，如護(hù)理技術(shù)不穩(wěn)定，操作不當(dāng)，會(huì)造成相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，增加了不必要護(hù)患糾紛發(fā)生的機(jī)會(huì)。因此，為了減少PICC置管造成并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)士要強(qiáng)化學(xué)習(xí)PICC置管技術(shù)，加強(qiáng)培訓(xùn)與操作流程的學(xué)習(xí)；不斷加強(qiáng)心理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握護(hù)患溝通交流技巧，提高發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力，提高穿刺成功率，更好地應(yīng)用PICC置管技術(shù)，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：PICC 并發(fā)癥 護(hù)理管理

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2016）11（b）-0173-02

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）是經(jīng)肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端達(dá)上腔靜脈的深靜脈置管術(shù)，常用于長(zhǎng)期靜脈輸液治療、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、老年人輸液等。1996年BD公司將PICC技術(shù)引入中國(guó)，在各級(jí)醫(yī)院得到推廣。PICC置管術(shù)技術(shù)具有操作方法簡(jiǎn)單，穿刺成功率高，帶管時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。但PICC長(zhǎng)期留置可引起并發(fā)癥。因此，PICC置管期間做好并發(fā)癥的護(hù)理管理工作。

1 靜脈炎

1.1 發(fā)生原因

置管部位初期較為頻繁的活動(dòng)，肌肉擠壓血管，損傷靜脈內(nèi)膜；輸液速度過(guò)快或穿刺次數(shù)過(guò)多會(huì)損傷靜脈瓣，以上因素可致靜脈炎的發(fā)生，多見(jiàn)于置管后1周內(nèi)的患者。

1.2 護(hù)理管理

穿刺前選擇合適的導(dǎo)管和靜脈；置管時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量緩慢放入導(dǎo)管，避免反復(fù)穿刺插管損傷血管內(nèi)膜；局部涂抹喜療妥適當(dāng)按摩，作用于血液凝固和纖維蛋白融解系統(tǒng)而發(fā)揮抗血栓形成作用；通過(guò)抑制各種參與分解代謝酶和影響前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)而發(fā)揮抗炎作用；穿刺材質(zhì)應(yīng)選用硅膠材質(zhì)的PICC管。

靜脈炎發(fā)生后，應(yīng)暫停使用PICC管，抬高患者肢體避免其亂動(dòng)，3～4次/d熱敷，如效果不佳應(yīng)立即拔管。如發(fā)生血栓性靜脈炎應(yīng)無(wú)條件拔管，行溶栓治療。非血栓性靜脈炎應(yīng)先用生理鹽水沖洗干凈導(dǎo)管，然后再用酒精進(jìn)行徹底消毒。

靜脈炎患者可采用物理、中醫(yī)和西醫(yī)的方法進(jìn)行治療。采用95%酒精和50%硫酸鎂局部交替濕敷，3次/d；用200 g芒硝和10 g冰片拌勻入袋，沿穿刺點(diǎn)上方順PICC導(dǎo)管走向放置局部外敷，每日換藥1次，如患處在5 cm以上，須在換藥前用生理鹽水棉球局部清潔皮膚；還可用四黃膏涂抹或用四黃水蜜外敷、丹參注射液濕敷等處理。如中醫(yī)治療5 d后癥狀仍未緩解，應(yīng)考慮拔管。也可對(duì)紅腫熱痛患者用喜療妥加百對(duì)邦交替涂抹。

2 送管困難

2.1 發(fā)生原因

患者血管太過(guò)狹窄，心理緊張使血管出現(xiàn)痙攣，體位不正確使靜脈瓣受阻，這些自身因素會(huì)造成送管困難；送管困難還與護(hù)士的技術(shù)水平有關(guān)，如患者的血管被穿刺多次造成靜脈現(xiàn)狀不佳。

2.2 護(hù)理管理

要選準(zhǔn)與靜脈相符的導(dǎo)管型號(hào)，型號(hào)不符嚴(yán)禁使用。在送管過(guò)程中如出現(xiàn)受阻現(xiàn)象則應(yīng)先退出1～2 cm導(dǎo)管再行推入。為減輕患者的心理壓力，可與其進(jìn)行交談與溝通，以放松和緩解其情緒；保持良好體位，以利于穿刺，避免體位不當(dāng)造成失誤。

3 導(dǎo)管堵塞

3.1 發(fā)生原因

導(dǎo)管堵塞與血液返流、藥物積淀等因素有關(guān)：管內(nèi)脂類物質(zhì)與藥物出現(xiàn)沉積；患者血液處于高凝狀態(tài)；導(dǎo)管出現(xiàn)扭曲或打折變形；在采血或輸血后沒(méi)有及時(shí)沖洗干凈。

3.2 護(hù)理管理

預(yù)防性護(hù)理：（1）正確有效的健康教育。（2）根據(jù)藥物性質(zhì)與濃度合理調(diào)節(jié)滴速，間歇輸入高滲和等滲液體，先輸乳劑，后輸非乳劑。每次輸液完畢合理應(yīng)用封管技術(shù)。PICC導(dǎo)管堵管的堵塞物含有多肽結(jié)構(gòu)的特征吸收峰，加大生理鹽水沖管的用量和控制pH值可預(yù)防導(dǎo)管堵塞。常規(guī)使用正壓輸液接頭，在每次輸液前后用肝素鹽水脈沖式正壓封管，尤其是長(zhǎng)期臥床的高齡患者效果好。如出現(xiàn)連續(xù)輸液情況，0.9%氯化鈉溶液沖管至少每12小時(shí)1次。采用脈沖式?jīng)_管、正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵，目前多采用脈沖式SAS封管法。

對(duì)已經(jīng)發(fā)生的導(dǎo)管堵塞，護(hù)士要找出堵管原因，切忌不要暴力沖管，否則易使導(dǎo)管破裂或栓塞。對(duì)患者前臂屈曲、PICC敷貼松脫等外源性因素造成的堵塞，應(yīng)解除扭曲打折；如為內(nèi)源性因素所致，可進(jìn)行靜脈回抽、尿激酶通管等處理方法。如輸液不暢，則末端孔及時(shí)頂?shù)窖鼙诘奈恢茫蝗缭诖┐糖鞍l(fā)生導(dǎo)管堵塞，則清理干凈導(dǎo)管后再行穿刺；如患者已發(fā)生導(dǎo)管堵塞，則應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，并用加壓包扎穿刺點(diǎn)。

4 穿刺失敗

4.1 發(fā)生原因

護(hù)士的操作技術(shù)高低是造成穿刺失敗的重要因素，不良的操作環(huán)境和不穩(wěn)定的心理狀態(tài)也是重要因素，患者本身的原因即患者的血管缺乏彈性，護(hù)士難以完成操作也可導(dǎo)致穿刺失敗。

4.2 護(hù)理管理

穿刺失敗可增加患者的疾病負(fù)擔(dān)和身心痛苦，護(hù)士應(yīng)著力提高穿刺的成功率。首先要做好與患者的溝通交流，在置管前逐一交待清楚置管的目的、作用和注意事項(xiàng)，準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的各種異常情況，及時(shí)傳達(dá)給患者和家屬，使其有充分的思想準(zhǔn)備，盡可能放松地配合護(hù)士穿刺；護(hù)士要保持良好的心理狀態(tài)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，進(jìn)一步提高穿刺成功率，給患者以安全感。

5 導(dǎo)管脫出

5.1 發(fā)生原因

患者活動(dòng)太過(guò)頻繁，導(dǎo)管本身尚未固定好，醫(yī)護(hù)人員在更換貼膜時(shí)存有瑕疵等。導(dǎo)管固定不當(dāng)方面，作為護(hù)理人員應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心，不斷加強(qiáng)觀察與巡視，檢查貼膜是否牢固，預(yù)防由于貼膜不牢或血液外滲造成導(dǎo)管脫出；關(guān)于患者過(guò)度頻繁活動(dòng)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬詳細(xì)闡述導(dǎo)管置管中需要注意的事項(xiàng)，要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，防止人為因素造成導(dǎo)管脫出。

5.2 護(hù)理管理

一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出就馬上停止使用，避免出現(xiàn)意外。對(duì)于導(dǎo)管脫出患者，首先要進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳與解釋，讓患者明白其中的利害關(guān)系和應(yīng)注意的事項(xiàng)，告知患者嚴(yán)格遵從醫(yī)生醫(yī)囑，不能過(guò)量或過(guò)于頻繁的活動(dòng)，避免出現(xiàn)因人為因素造成導(dǎo)管脫出；護(hù)士應(yīng)謹(jǐn)慎更換敷料，避免因不正確的操作造成導(dǎo)管脫出。如果出現(xiàn)導(dǎo)管外脫，則應(yīng)及時(shí)記錄外脫長(zhǎng)度，進(jìn)行X線檢查確定導(dǎo)管是否還處于上腔靜脈中，以決定是否可以繼續(xù)使用或需要拔管。

6 導(dǎo)管感染

6.1 發(fā)生原因

PICC術(shù)后繼發(fā)感染和敗血癥是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。靜脈導(dǎo)管的感染占醫(yī)院感染的13%，僅次于尿路感染。病人免疫力低、操作者未嚴(yán)格無(wú)菌操作、皮膚消毒不良、護(hù)理不良、洗手不徹底引起穿刺部位紅腫、疼痛、硬結(jié)、分泌物可致感染。如有不明原因發(fā)熱或血象升高應(yīng)高度考慮導(dǎo)管相關(guān)感染。

6.2 護(hù)理管理

認(rèn)真選擇導(dǎo)管，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，置管期間注意加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)，定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)及縫針處，并更換敷料貼，在非快速滴注時(shí)，盡量選用小管徑的導(dǎo)管，以減少靜脈炎的發(fā)生率。專職護(hù)理人員置管和維護(hù)，加強(qiáng)訓(xùn)，選擇具有相關(guān)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行置管和日常維護(hù)，能夠有效降低PICC感染發(fā)生。因此，專業(yè)隊(duì)伍的培訓(xùn)和管理至關(guān)重要。

PICC置管技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，它能較好保護(hù)血管，有效減輕因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，相應(yīng)提高了病患的生活質(zhì)量。但是在PICC置管過(guò)程中，如護(hù)理技術(shù)不穩(wěn)定，操作不當(dāng)，會(huì)造成相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，增加不必要的護(hù)患糾紛發(fā)生的機(jī)會(huì)。因此，為了減少PICC置管造成并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)士要強(qiáng)化學(xué)習(xí)PICC置管技術(shù)，加強(qiáng)培訓(xùn)與操作流程的學(xué)習(xí)；不斷加強(qiáng)心理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握護(hù)患溝通交流技巧，提高發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的能力，提高穿刺成功率，更好地應(yīng)用PICC置管技術(shù)，提高患者生活質(zhì)量。

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