王軍 凌欣 張冬新

血清PCT、hs-CRP和TNF-α水平對(duì)老年急性腦血管病誘發(fā)多器官功能不全綜合征的預(yù)測(cè)價(jià)值

王軍 凌欣 張冬新

目的 探討血清降鈣素原(PCT)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平對(duì)老年急性腦血管病(ACVD)誘發(fā)多器官功能不全綜合征(MODS)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 158例老年急性腦血管病患者按照治療過(guò)程中有無(wú)發(fā)生MODS分為MODS組和非MODS組。采用ELISA法和免疫熒光定量法，于患者急性腦血管病發(fā)病后的6 h和1、2、3、5、7 d分別檢測(cè)其外周血PCT、hs-CRP和TNF-α水平，并與70例健康對(duì)照進(jìn)分析。結(jié)果 老年ACVD患者與健康對(duì)照組相比，血清PCT、hs-CRP和TNF-α在各時(shí)相均明顯升高(P<0.01)。MODS組患者與非MODS組患者組相比，血清PCT、hs-CRP和TNF-α在各時(shí)相升高更明顯(P<0.01)。PCT、hs-CRP和TNF-α的ROC曲線下面積分別是0.887、0.796、0.753。PCT預(yù)測(cè)ACVD誘發(fā)MODS的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別是83.9%、85.5%、86.4%。結(jié)論 老年ACVD患者血清PCT、hs-CRP和TNF-α水平明顯升高，升高幅度與并發(fā)MODS密切相關(guān)。PCT的敏感性和特異性優(yōu)于hs-CRP和TNF-α，是ACVD后預(yù)測(cè)MODS發(fā)生的較好診斷指標(biāo)，可用于病情評(píng)估和療效監(jiān)測(cè)。

降鈣素原；超敏C-反應(yīng)蛋白；腫瘤壞死因子-α；多器官功能不全綜合征

老年急性腦血管病(ACVD)包括腦出血和腦卒中，常引起心、腎、肝、胃腸道、免疫等系統(tǒng)功能減退或衰竭，易導(dǎo)致老年多器官功能不全綜合征(MODS)。老年ACVD患者常合并多種慢性疾病，一旦發(fā)生MODS，病死率會(huì)大幅增加。有證據(jù)表明，由于大量炎癥相關(guān)因子產(chǎn)生,引起炎癥-抗炎平衡的破環(huán)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，繼而引起MODS發(fā)生[1]。MODS作為臨床上的危急重癥，及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療至關(guān)重要。本研究通過(guò)檢測(cè)老年ACVD患者外周血血清降鈣素原(PCT)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，探討該炎性相關(guān)因子對(duì)誘發(fā)老年MODS的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2014年5月山東省榮軍總醫(yī)院和山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，年齡>60歲，因ACVD入院患者158例，男91例，女67例;年齡60～83歲，平均年齡(75±5)歲。均依據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，診斷為ACVD(包括腦出血和腦卒中)，且為首次發(fā)病。其中腦出血患者76例，男41例，女35例;年齡64～81歲，平均年齡(72±6)歲。腦卒中患者82例，男48例，女34例;年齡60～83歲，平均年齡(74±6)歲。在入院治療7 d內(nèi)，根據(jù)老年多器官功能不全綜合征(MODS)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]將患者分為non-MODS組和MODS組，其中non-MODS組95例(60.13%)，男52例，女43例;年齡60～81歲，平均年齡(68±7)歲。MODS組63例(39.87%)，男39例，女24例;年齡63～83歲，平均年齡(70±8)歲；其中2個(gè)器官衰竭51例(80.95%)，≥3個(gè)器官衰竭12例(19.05%)。健康對(duì)照組為>60歲的健康查體者70例，其中男38例，女32例；年齡60～80歲，平均年齡(70±7)歲；均無(wú)心、肝、肺、腎等重要臟器疾患且功能正常。3組的性別比、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)本收集與檢測(cè)方法 所有ACVD患者均分別于入院6 h內(nèi)、1、2、3、5、7 d采集靜脈血3 ml,3 000 r/min離心15 min，吸取上層血清，-70℃超低溫冰箱保存待測(cè)。采用南京基蛋白生物科技有限公司Getein1100熒光免疫定量分析儀檢測(cè)PCT、hs-CRP。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)血清TNF-α含量進(jìn)行檢測(cè),試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測(cè)方法嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)步驟進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 老年ACVD血清PCT水平的動(dòng)態(tài)變化non-MODS組和MODS組的外周血清PCT水平均于ACVD發(fā)病后6h升高，non-MODS組第2天可達(dá)到峰值，之后隨治療時(shí)間呈下降趨勢(shì)。MODS組峰值不明顯，未隨治療時(shí)間呈下降趨勢(shì)。與健康對(duì)照組相比，non-MODS組和MODS組在各時(shí)相點(diǎn)的血清PCT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與non-MODS組相比，MODS組血清PCT水平除ACVD發(fā)病后6h(P<0.05)外，其余各時(shí)相均顯著性增高(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 外周血PCT水平變化

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01；與non-MODS組比較，#P<0.05，△P<0.01

2.2 老年ACVD患者血清hsCRP水平的動(dòng)態(tài)變化 與健康對(duì)照組相比，non-MODS組和MODS組在各時(shí)相點(diǎn)的血清hsCRP水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與non-MODS組相比，MODS組血清hsCRP水平在各時(shí)相顯著性增高(P<0.01)。non-MODS組和MODS組的外周血清hsCRP水平均于ACVD發(fā)病后6h升高，non-MODS組第2天可達(dá)到峰值。之后隨治療時(shí)間呈下降趨勢(shì)。MODS組峰值不明顯，未隨治療時(shí)間呈下降趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 外周血hs-CRP水平變化

注：與對(duì)照組比較，*P<0.01；與non-MODS組比較，#P<0.05，△P<0.01

2.3 老年ACVD患者血清TNF-α水平的動(dòng)態(tài)變化 老年ACVD患者發(fā)病后6h，外周血清TNF-α水平開(kāi)始升高。non-MODS組于第2天達(dá)到峰值，之后隨治療時(shí)間呈下降趨勢(shì)。MODS組峰值不明顯，未隨治療時(shí)間呈下降趨勢(shì)。與健康對(duì)照組相比，non-MODS組和MODS組在各時(shí)相點(diǎn)的血清TNF-α水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與non-MODS組在各時(shí)相點(diǎn)比較，MODS組血清TNF-α水平明顯高于non-MODS組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 外周血TNF-α水平變化

注：與健康對(duì)照組比較，*P<0.01；與non-MODS組比較，#P<0.05，△P<0.01

2.4 老年ACVD患者血清PCT、hs-CRP和TNF-α水平對(duì)MODS預(yù)測(cè)的診斷效率比較及ROC曲線分析 參照老年ACVD患者發(fā)病后第2天血清PCT、hs-CRP和TNF-α水平，通過(guò)ROC曲線分析計(jì)算出其cutoff值分別是2.49ng/ml，80.4mg/L，158.7ng/L。血清PCT，hs-CRP和TNF-α診斷老年ACVD誘發(fā)MODS的敏感性分別是83.9%、75.5%、71.2%，特異性分別是85.5%、80.3%、73.4%，準(zhǔn)確率分別是86.4%、77.1%、70.5%。分析血清PCT、hs-CRP和TNF-α后，其ROC曲線下面積(AUC)分別為0.887,0.796,0.753。PCT的AUC最高，PCT對(duì)ACVD誘發(fā)MODS的診斷敏感性，特異性，準(zhǔn)確率均高于hs-CRP和TNF-α，有較好的預(yù)測(cè)和診斷價(jià)值。見(jiàn)表4,圖1。

表4 老年ACVD患者血清PCT、hs-CRP和TNF-α濃度ROC曲線分析和對(duì)MODS的診斷效率

圖1 老年ACVD患者血清PCT、hs-CRP和TNF-α濃度ROC曲線

3 討論

老年人在各種慢性病的基礎(chǔ)上，一旦合并急性ACVD常引起其他器官如心、肺、肝、腎、胃腸道、免疫和凝血系統(tǒng)等功能的減退甚至衰竭，從而導(dǎo)致老年MODS。文獻(xiàn)報(bào)道，ACVD患者中MODS的發(fā)病率差異較大，為25.9%～76.0%[4,5]，主要是由于統(tǒng)計(jì)樣本中患者年齡差異較大所致。老年ACVD患者一旦發(fā)生MODS，病死率會(huì)隨衰竭器官的數(shù)量增加而直線上升。由此可見(jiàn)，MODS是老年ACVD患者最直接最重要的死亡原因。如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并通過(guò)治療逆轉(zhuǎn)MODS的發(fā)生是急癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的焦點(diǎn)之一。

PCT是一種無(wú)激素活性的糖蛋白。在生理狀態(tài)下，主要由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生。在細(xì)菌感染時(shí)，肝臟的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、肺和腸道組織的淋巴細(xì)胞等細(xì)胞都合成分泌[6]。目前認(rèn)為其誘因主要是機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的反應(yīng)，具體作用機(jī)制尚不明了。感染，尤其是革蘭陰性菌感染常涉及到其細(xì)胞壁成份-內(nèi)毒素。內(nèi)毒素被認(rèn)為是觸發(fā)SIRS和MODS的重要物質(zhì)。全身炎性反應(yīng)的特點(diǎn)是激活神經(jīng)系統(tǒng)釋放許多激素和細(xì)胞因子，神經(jīng)激素和免疫因子的瀑布反應(yīng)可能造成機(jī)體的嚴(yán)重?fù)p害。其中內(nèi)臟巨噬細(xì)胞和組織細(xì)胞調(diào)亡促使細(xì)菌由內(nèi)臟易位并彌散到遠(yuǎn)端組織處，最終導(dǎo)致組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)展為MODS。正常人外周血PCT濃度極低，甚至檢測(cè)不到，感染時(shí)大幅升高，且PCT濃度與感染的范圍、程度密切相關(guān)[7]。本研究顯示，老年ACVD患者血清PCT水平較健康對(duì)照組升高明顯，non-MODS組患者血清PCT水平隨治療呈下降趨勢(shì)，而MODS組患者血清PCT水平未隨治療明顯下降。血清PCT水平預(yù)測(cè)ACVD誘發(fā)MODS的ROC曲線下面積是0.887,敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別是83.9%、85.5%、86.4%，均優(yōu)于hs-CRP和TNF-α。

Hs-CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白中一個(gè)極其靈敏的指標(biāo)，通常認(rèn)為急性炎癥時(shí)受IL-6等細(xì)胞因子刺激，由肝細(xì)胞分泌的一種非糖基化聚合蛋白[8]。臨床上已經(jīng)將血清hs-CRP作為感染性疾病的診斷和療效觀察的重要指標(biāo)之一。除此之外，在組織損傷、非感染性炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)等情況下也會(huì)大幅升高。本研究顯示，老年ACVD患者血清hsCRP水平明顯升高，non-MODS組隨治療時(shí)間呈下降趨勢(shì)，而MODS組則下降不明顯，可能反映了2組患者應(yīng)激狀態(tài)和炎性反應(yīng)的程度。

TNF-α是一種生物學(xué)效應(yīng)多樣的細(xì)胞因子，主要由單核-巨噬細(xì)胞分泌，其他類型細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等也具有產(chǎn)生和釋放TNF-α的能力。TNF-α可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血管通透性升高，誘導(dǎo)黏附分子的產(chǎn)生和釋放氧化酶、蛋白酶等，加重組織損傷[9]。有研究表明，在應(yīng)激狀態(tài)下，TNF-α釋放增加，促進(jìn)其他炎性相關(guān)因子的表達(dá)，形成炎癥的“瀑布”效應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致更嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)，引起組織器官損傷，導(dǎo)致器官功能衰竭，這可能是MODS發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[10]。本研究也表明TNF-α在MODS的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色。

綜上所述，老年ACVD患者M(jìn)ODS組外周血血清PCT、hs-CRP和TNF-α表達(dá)水平明顯高于健康對(duì)照組和non-MODS組，其中PCT最為敏感，升高更明顯。與non-MODS組相比較，MODS組外周血血清PCT、hs-CRP和TNF-α的水平未隨治療明顯下降。其機(jī)制可能是發(fā)生腦血管意外后，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，引起強(qiáng)烈免疫應(yīng)答，致使相關(guān)炎性細(xì)胞分泌大量細(xì)胞因子，進(jìn)而導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)無(wú)限擴(kuò)大，極易發(fā)生MODS[11]。PCT作為預(yù)測(cè)MODS發(fā)生的指標(biāo)，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確率均高于hs-CRP和TNF-α，可用于病情評(píng)估、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷。

1LiuHB,TianJ,ZhaoJX,etal.Studyontheclinicalepidemiologicalfeaturesofacutecerebralstrokeinducingsystemicinflammatoryresponsesyndromeandmultipleorgandysfunctionsyndrome.ZhonghuaLiuXingBingXueZaZhi,2008,29:294-296.

2 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996,29：60-61.

3 王士雯，王今達(dá)，陳可冀，等.老年多器官功能不全綜合征(MODS)診斷標(biāo)準(zhǔn)：試行草案(2003).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004,16：1-4.

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The predictive value of PCT,hs-CRP,TNF-α in elderly patients with multiple organ dysfunction syndrome caused by acute cerebral vascular disease

WANGJun*,LINGXin,ZHANGDongxin*.

*DepartmentofClinicalLaboratory,ShandongProvincialRongjunGeneralHospital,Jinan250013,China

Objective To investigate the predictive value of serum levels of procalcitonin (PCT) ,high sensitivity C reactive protein (hsCRP) and tumor necrosis factor-α (TNF-α) in elderly patients with multiple organ dysfunction syndrome (MODS) caused by acute cerebral vascular disease (ACVD).Methods A total of 158 elderly patients with ACVD were divided into MODS group and non-MODS group.The serum levels of PCT and hsCRP in peripheral blood of patients were detected by immunofluorescence assay,and the serum levels of TNF-α were detected by enzyme linked immunosorbent assay(ELISA) on 6 hours and 1,2,3,5,7d after attack of ACVD.Moreover the examination results were analyzed and compared with those of 70 healthy subjects (control group).Results As compared with those in control group,the serum levels of PCT,hsCRP and TNF-α were significantly increased in every time point in ACVD group (P<0.01).Ascomparedwiththoseinnon-MODSgroup,theserumlevelsofPCT,hsCRPandTNF-αinACVDgroupweresignificantlyincreasedineverytimepoint(P<0.01). The area under ROC curve of PCT,hsCRP and TNF-α was 0.887,0.796,0.753,respectively.The sensitivity,specificity and accuracy of PCT for predicting MODS was 83.9%,85.5%,86.4%,respectively.Conclusion The serum levels of PCT,hsCRP and TNF-α are obviously increased in elderly patients with ACVD,moreover,the increase extent is closely related with ACVD complicated by MODS. The sensitivity and specificity of PCT are superior to those of hsCRP and TNF-α,thus,which can be regarded as a better diagnosis index to evaluate patient's condition and to assess therapeutic effects.

procalcitonin；super-sensitivity C reactive protein；tumor necrosis factor-α；multiple organ dysfunction syndrome

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.03.001 ·論著·

項(xiàng)目來(lái)源：山東省民政廳科研項(xiàng)目[編號(hào)：魯民財(cái)函(2015)6號(hào)]

250013 濟(jì)南市，山東省榮軍總醫(yī)院檢驗(yàn)科(王軍、張冬新)；山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科(凌欣)

R

A

1002-7386(2017)03-0325-04

2016-06-29)