歐 娜，及若菲，黃國平

(四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000*通信作者：黃國平，E-mail：xyhuanggp@126.com)

綜 述

言語性幻聽的現(xiàn)象學(xué)特征

歐 娜，及若菲，黃國平*

(四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000*通信作者：黃國平，E-mail：xyhuanggp@126.com)

言語性幻聽是一種復(fù)雜的精神病性癥狀，廣泛存在于神經(jīng)精神疾病患者和健康人群中，多見于精神分裂癥。本文從感知覺特征、幻聽的頻率、聲音的身份、幻聽的內(nèi)容及患者的情緒反應(yīng)、對(duì)幻聽的評(píng)估和控制五個(gè)方面描述言語性幻聽的現(xiàn)象學(xué)特點(diǎn)，并闡述不同人群癥狀連續(xù)譜的現(xiàn)象，以期增進(jìn)對(duì)言語性幻聽的認(rèn)識(shí)，為進(jìn)一步研究其產(chǎn)生機(jī)制提供參考。

幻聽；現(xiàn)象學(xué)特征；精神分裂癥；連續(xù)譜

*Correspondingauthor:HuangGuoping,E-mail:xyhuanggp@126.com)

言語性幻聽(auditory verbal hallucinations, AVHs)是指在缺乏外部相應(yīng)刺激的情況下，個(gè)體在清醒狀態(tài)聽到“別人說話”的知覺體驗(yàn)[1]。AVHs普遍存在于神經(jīng)精神疾病患者和健康人群中。60%～83%的精神分裂癥患者伴有AVHs癥狀[2]；約23%的雙相障礙患者、46%的邊緣型人格障礙患者及10%～15%的健康人群也有言語性幻聽體驗(yàn)[3-5]。AVHs是一種常見的精神病性癥狀，往往給患者帶來精神痛苦，甚至影響其社會(huì)功能，特別是精神分裂癥患者，可能在幻聽的支配下出現(xiàn)行為失控，傷人毀物，對(duì)家庭和社會(huì)造成危害。本文從橫向描述精神分裂癥言語性幻聽的特點(diǎn)，縱向討論跨越不同人群AVHs癥狀連續(xù)譜的現(xiàn)象，以期增進(jìn)對(duì)AVHs現(xiàn)象學(xué)的認(rèn)識(shí)，為揭示AVHs的產(chǎn)生機(jī)制提供參考。

1 精神分裂癥言語性幻聽的現(xiàn)象學(xué)特點(diǎn)

1.1 感知覺特征

AVHs的感知覺特征包括幻聽的語言特性、聲音的空間位置、響度和清晰度。精神分裂癥患者的幻聽往往是言語性的，就像是聽到其他人說話的聲音，極少數(shù)人感覺到“無聲的語音”，他們可以得到一些訊息和語義，但事實(shí)上他們并沒有聽到任何聲音[6]。幻聽聲音的位置是指患者感覺聲音是來自顱內(nèi)還是顱外，研究顯示，顱內(nèi)和顱外感知定位在患者中幾乎是均等分布的，部分患者表示難以界定聲音的位置，也有患者報(bào)告聲音兩種位置皆有[7-8]。感覺為顱外的聲音為真性幻聽，顱內(nèi)的聲音則為假性幻聽，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為真性幻聽預(yù)示更嚴(yán)重的精神疾病[9]。但研究顯示健康人群也可以體驗(yàn)到顱內(nèi)和顱外的幻聽，且AVHs的感知定位與幻聽的真實(shí)性、患者的痛苦和功能損害并沒有顯著聯(lián)系[10]，提示聲音的空間定位對(duì)臨床診斷沒有特殊意義[11]。在聲音的響度方面，大多數(shù)聲音是正常對(duì)話的音量，少數(shù)是竊竊私語和高聲大叫[7,12-13]。AVHs絕大多數(shù)聲音是清晰的，也有少數(shù)聲音模糊不清[13]。

1.2 幻聽的頻率

精神分裂癥患者AVHs的頻率具有相當(dāng)大的可變性，可以從每周一兩次到持續(xù)性存在。Nayani等[7]研究顯示，12%的AVHs患者每天出現(xiàn)幻聽1～2次，36%的患者在一天的小部分時(shí)間可以體驗(yàn)到幻聽，37%的患者一天的大部分時(shí)間可以聽到聲音，15%的患者感覺一整天都有幻聽；33%的患者報(bào)告每次幻聽持續(xù)幾秒或者幾分鐘，25%的患者幻聽持續(xù)時(shí)間不到1小時(shí)，42%的患者持續(xù)時(shí)間超過1小時(shí)，且聲音出現(xiàn)得越頻繁，每次持續(xù)的時(shí)間越長。有些患者在整個(gè)病程中從未體驗(yàn)過AVHs，有些患者僅僅是在急性發(fā)作期才出現(xiàn)，還有部分患者AVHs在病程中長期存在，成為難治性幻聽[14]。

1.3 聲音的身份

聲音的身份包括了AVHs的數(shù)量、使用的人稱、是否熟悉、聲音的口音等。多數(shù)患者聽到的是別人的聲音[15]，且可以聽到一個(gè)以上不同的聲音[7,12]。大多數(shù)聲音可以辨別出性別，男性聲音比女性更常見[7,15]。近期的一個(gè)大樣本研究顯示，AVHs大多數(shù)是成年人的聲音(71%)，小孩的聲音很少(2%)，少數(shù)人可以聽到兩個(gè)年齡段的聲音(26%)[7]。熟悉的聲音、不熟悉的聲音和兩者都有各占三分之一[13]，有的患者知道幻聽聲音的身份，甚至能夠說出他/她的名字[7]?；寐牭穆曇粲袝r(shí)還帶有不同的口音，Nayani等[7]研究顯示，79%的患者覺得言語性幻聽的口音與自己的口音不同，但Hoffman等[8]的研究顯示幻聽的聲音很少帶有地方口音。

1.4 幻聽的內(nèi)容及患者的情緒反應(yīng)

精神分裂癥患者AVHs的內(nèi)容多是夸張離奇的，常常是一些他們不知道的事情[16]，并且還可以經(jīng)常重復(fù)[8]。AVHs據(jù)其內(nèi)容可以分為正性、中性和負(fù)性的聲音。研究顯示，精神分裂癥患者的AVHs以負(fù)性內(nèi)容居多，常表現(xiàn)為批評(píng)、嘲笑、威脅、辱罵和命令，可引起患者憤怒、抑郁、焦慮、驚恐和逃避等情緒反應(yīng)，給患者帶來精神痛苦、社會(huì)功能損害，而命令性幻聽可能導(dǎo)致患者傷人毀物和自殘自殺。

1.5 對(duì)AVHs的評(píng)估和控制

患者對(duì)他們的幻覺體驗(yàn)作出不同的解釋，他們可能歸因?yàn)樽约?我聽到了我自己的聲音)，也可能歸因?yàn)樗?我聽到其他人和我說話)。Daalman等[11]研究顯示，部分患者認(rèn)為聽到的聲音是自己的思維(41%)，而有的患者認(rèn)為是外部真實(shí)存在的聲音(42%)，少部分患者則不能確定(17%)聲音的真假。Nayani等[7]研究顯示，精神分裂癥患者更傾向于歸因?yàn)橥獠恳蛩?72%)。“侵入性”是AVHs的突出特點(diǎn)，幻聽者幾乎不能控制AVHs的出現(xiàn)和停止，這也是AVHs導(dǎo)致患者精神痛苦的原因之一，而AVHs的不可控性可能與侵入性思維和早期自動(dòng)感覺加工異常有關(guān)[14]。

AVHs現(xiàn)象學(xué)特點(diǎn)是動(dòng)態(tài)變化的，幻聽者在不同的時(shí)間對(duì)AVHs可能有著不同的主觀體驗(yàn)。Nayani等[7]研究顯示，精神分裂癥患者AVHs的復(fù)雜性隨著時(shí)間的推移而增強(qiáng)，表現(xiàn)為聲音數(shù)量增加，對(duì)話增多和聲音與患者的關(guān)聯(lián)性增強(qiáng)。Lar?i[17]的研究顯示，精神分裂癥患者AVHs的空間定位會(huì)隨著患者的情緒狀態(tài)變化而變化，AVHs的內(nèi)容在疾病急性期具有威脅性和反社會(huì)性，在緩解期其內(nèi)容可能會(huì)變得更有親社會(huì)性。在臨床治療干預(yù)下，多數(shù)患者的AVHs會(huì)減少或消失[2]。

2 AVHs體驗(yàn)的連續(xù)譜

近幾十年來，精神病的概念構(gòu)架已經(jīng)發(fā)生改變，如精神分裂癥、分裂樣情感性障礙、雙相障礙的診斷類型因缺乏鑒別要點(diǎn)而受到質(zhì)疑。有學(xué)者更傾向于跨越精神疾病診斷分類，將精神病癥狀看作是正常人群到精神病患者之間的一個(gè)連續(xù)譜[9,18]。AVHs作為一個(gè)典型的精神病性癥狀，不僅見于分裂樣情感性障礙、精神分裂癥等精神疾病，也廣泛存在于健康人群、邊緣型人格障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、分離轉(zhuǎn)換性障礙、心境障礙患者等人群中。所以，從AVHs這個(gè)維度來看，健康人群到精神病患者的AVHs體驗(yàn)存在著連續(xù)譜的現(xiàn)象[9]。

2.1 現(xiàn)象學(xué)的連續(xù)譜

有學(xué)者將不同人群的AVHs現(xiàn)象學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示不同疾病類型的人群AVHs的現(xiàn)象學(xué)特征相似之處更多、不同之處更少[2]。近期一項(xiàng)系統(tǒng)回顧顯示：健康幻聽者(有幻聽癥狀，但沒有明顯的幻聽相關(guān)的痛苦且不需要臨床干預(yù)的人群)和臨床幻聽者(需要臨床干預(yù)的患者)對(duì)AVHs的主觀體驗(yàn)(如聲音的響度、空間定位)是相似的；臨床幻聽者AVHs發(fā)生頻率更高、負(fù)性內(nèi)容更多、對(duì)幻聽的感知覺控制能力更差；健康幻聽者和臨床幻聽者對(duì)聲音的信念和聲音引起的痛苦和情感反應(yīng)是有差別的；相對(duì)于健康對(duì)照組，健康幻聽者表現(xiàn)出更高水平的認(rèn)知偏差、精神病性癥狀(如妄想)和功能損害，當(dāng)然，這些特征明顯低于臨床幻聽者；健康幻聽者和臨床幻聽者暴露的風(fēng)險(xiǎn)因素(如家族遺傳和童年創(chuàng)傷)也是相似的[19]。

Daalman等[11]比較了有幻聽癥狀的健康人群和精神分裂癥患者，結(jié)果顯示AVHs的多數(shù)現(xiàn)象學(xué)特征，如聲音的空間定位、響度、數(shù)量和人格化特征(歸因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)中的人)在兩組之間沒有明顯差異。只是不同個(gè)體對(duì)幻覺起源的信念稍有不同，健康人群常常把他們的聲音歸因?yàn)榫褓Y源，如死者的靈魂、守護(hù)天使和幽靈；而患者常常歸因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)的人們，如秘密警察、心有靈犀的人、毒品團(tuán)伙或者是惡毒的鄰居。Lar?i等[14]的研究顯示，抑郁癥患者也有AVHs體驗(yàn)，但往往是短暫的，語言結(jié)構(gòu)也比較簡(jiǎn)單，如單個(gè)的詞或短語，且一般與患者的情緒相符。雙相障礙患者AVHs與精神分裂癥患者相比較，兩組人群一般都有議論性的言語、持續(xù)性的評(píng)論和指責(zé)性的聲音，并且聲音的性別在兩組之間也沒有顯著差異。雙相障礙患者AVHs頻率隨疾病階段的不同而不同，且每次發(fā)作也可能不盡相同；持續(xù)的時(shí)間通常短暫，且是間歇性發(fā)作。一般而言，雙相障礙患者AVHs與妄想和高水平的焦慮有關(guān)。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)患者AVHs的現(xiàn)象學(xué)特征與精神病患者相似[2]。Anketell等[20]對(duì)45名PTSD患者的研究顯示，50%的被試伴有AVHs，其中有一半的幻聽者表示他們的幻聽內(nèi)容直接與創(chuàng)傷有關(guān)，是命令性的，其響度和清晰度和正常的聲音一樣，且大多數(shù)聲音位于顱內(nèi)。

2.2 連續(xù)譜的影像學(xué)證據(jù)

近年來在神經(jīng)生物學(xué)方面主要采用神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)(SMRI、fMRI、DTI)對(duì)有幻聽癥狀的不同人群的腦功能進(jìn)行了研究。van Lutterveld等[21]比較了臨床幻聽者、健康幻聽者和不伴有幻聽的健康對(duì)照組的腦結(jié)構(gòu)影像，結(jié)果顯示相對(duì)于健康對(duì)照組，臨床幻聽者的左側(cè)旁中央小葉、左側(cè)眶部、右側(cè)梭狀回和右側(cè)顳下回皮層厚度明顯減少，健康幻聽者的皮層厚度居前兩者之間。Diederen等[22]對(duì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料相匹配的健康幻聽組和精神障礙幻聽組進(jìn)行了“癥狀捕捉”的功能磁共振研究，結(jié)果顯示兩組被試在發(fā)生AVHs期間有著相似的腦活動(dòng)模式。de Weijer等[23]采用彌散張量成像和磁化傳遞成像對(duì)健康幻聽者、精神障礙幻聽者和健康對(duì)照組的腦白質(zhì)纖維進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示健康幻聽者、精神障礙患者相對(duì)于健康對(duì)照組，左側(cè)弓形束的磁化傳遞率顯著增強(qiáng)，幻聽人群存在白質(zhì)連接異常；而臨床患者在弓形束、右側(cè)皮質(zhì)脊髓束與雙側(cè)勾狀束的各向異性分?jǐn)?shù)(FA值)明顯低于健康對(duì)照和健康幻聽者，提示精神病幻聽者的腦白質(zhì)纖維的完整性受損。這些結(jié)果說明AVHs的產(chǎn)生可能跨越了診斷分類，而臨床患者可能存在更廣泛或更嚴(yán)重的腦功能損害。

3 小 結(jié)

臨床與非臨床人群的AVHs有著相似的現(xiàn)象學(xué)特征，但在不同的組別中有所差異。不同人群的AVHs嚴(yán)重程度不一，在這個(gè)癥狀維度上形成了一個(gè)連續(xù)譜，并且這個(gè)現(xiàn)象學(xué)連續(xù)譜的假設(shè)得到了神經(jīng)影像學(xué)研究的支持。做AVHs的現(xiàn)象學(xué)研究不僅僅是為了描述臨床癥狀，更是為了從現(xiàn)象窺探其本質(zhì)，以便進(jìn)一步研究AVHs的產(chǎn)生機(jī)制。然而，迄今AVHs的產(chǎn)生機(jī)制尚無定論，這可能與AVHs的核心特征不明有關(guān)。目前絕大多數(shù)關(guān)于AVHs的研究，其現(xiàn)象學(xué)詢問往往是基于前人設(shè)計(jì)的量表，且少有研究描述AVHs在疾病發(fā)展過程中的變化特點(diǎn)，這樣可能忽略了經(jīng)驗(yàn)之外的現(xiàn)象學(xué)特點(diǎn)。若在以后的研究中改善和優(yōu)化AVHs的現(xiàn)象學(xué)詢問，注重AVHs的發(fā)展變化，捕捉其核心特征，可能更有利于揭示其產(chǎn)生機(jī)制。

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Phenomenologicalcharacteristicsofverbalauditoryhallucinations

OuNa,JiRuofei,HuangGuoping*

(TheMentalHealthCenterofSichuan,Mianyang621000,China

Verbal auditory hallucination is a kind of complicated psychotic symptoms, which is prevalent in neuropsychiatric disease patients and healthy people, and is more common in schizophrenia. This article described five aspects of verbal auditory hallucinations phenomenology, including the perceptual characteristics, the frequency of auditory hallucinations, the identity of the voice,content and emotional responses of patients, evaluation and control of auditory hallucinations, and elaborated the continuous spectrum phenomenon of this symptom, in order to enhance the understanding of it, and to provide references for the further study of its production mechanism.

Auditory hallucinations; Phenomenological characteristics; Schizophrenia; Continuous spectrum

國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(2016YFC1307000)

R749.3

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.06.022

2017-12-05)

陳 霞)