盧圣勛，羅俊輝，董興寶，楊騰，張蓉，何偉華，郭棟

從伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭看胸部戰(zhàn)傷的救治現(xiàn)狀＊

盧圣勛，羅俊輝，董興寶，楊騰，張蓉，何偉華＊，郭棟

隨著軍事和醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的進步，胸部戰(zhàn)傷的發(fā)生特點和救治能力均發(fā)生了變化。我國在近40多年沒有經(jīng)歷過大規(guī)模的戰(zhàn)爭，因而可能對現(xiàn)代戰(zhàn)傷缺乏直觀的認識，或?qū)е聭?zhàn)場救治和實際情況的脫節(jié)。擬通過查閱、總結(jié)伊拉克、阿富汗及其他戰(zhàn)爭的胸部戰(zhàn)傷情況，以及英國、美國等北約國家戰(zhàn)地醫(yī)院的救治經(jīng)驗，旨在為未來戰(zhàn)爭中胸部戰(zhàn)傷救治提供參考。

胸外傷；戰(zhàn)場創(chuàng)傷；開胸手術(shù)；心臟修復(fù)；軀干防護

戰(zhàn)爭期間，胸外傷有著較高的發(fā)生率和死亡率。在第一次世界大戰(zhàn)中，胸外傷占所有戰(zhàn)傷的6%［1］，由胸外傷導(dǎo)致的死亡占死亡總數(shù)的27%，其中，出血和膿胸是死亡的主要原因［2］。胸部手術(shù)也僅限于開展數(shù)量較少的胸腔引流手術(shù)，當(dāng)傷員抵達后方醫(yī)院時常常已發(fā)生失血性休克或失去救治機會［3］。第二次世界大戰(zhàn)期間，胸外傷導(dǎo)致死亡的人數(shù)降至死亡總數(shù)11%［4］，其明顯降低的原因主要得益于氣管插管、機械通氣和氣管清潔技術(shù)的發(fā)展以及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用［5］。美國在越南戰(zhàn)爭中，胸外傷死亡率下降至2.9%［6］，原因主要是迅速撤離，而不是手術(shù)技術(shù)的進步［4］。出血和感染一直是20世紀戰(zhàn)爭中胸部戰(zhàn)傷死亡的主要原因［1，6］。

進入21世紀后，許多新式大規(guī)模殺傷性武器的出現(xiàn)使得大國之間相互忌憚而不敢輕易發(fā)動戰(zhàn)爭，大國對小國或地區(qū)的戰(zhàn)爭和沖突卻屢見不鮮。以伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭為例，北約的導(dǎo)彈、穿甲彈等武器的巨大殺傷效能導(dǎo)致對方戰(zhàn)斗人員當(dāng)場死亡，喪失搶救機會，而北約戰(zhàn)斗人員所面臨的武器特點是簡易爆炸裝置和常規(guī)輕火力［7］。這類戰(zhàn)傷的特點是多處傷、傷口感染和大量失血［8］，北約國家啟動了快速戰(zhàn)傷救治通道，即快速疏散、早期止血復(fù)蘇和控制損傷手術(shù)，以降低戰(zhàn)場死亡率［9］。在上個世紀，關(guān)于戰(zhàn)傷的文獻主要集中于下肢和骨盆損傷，而對胸部戰(zhàn)傷救治模式和效果的報道不多［10］。北約國家在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，在許多區(qū)域設(shè)立了野戰(zhàn)醫(yī)院，其包括了外科手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、放射檢查包括計算機斷層掃描（CT）、檢驗實驗室和血庫［11，12］，提高了戰(zhàn)場救治能力。筆者通過回顧伊拉克、阿富汗以及其他歷史戰(zhàn)爭文獻，對胸部戰(zhàn)傷的傷情特點及救治現(xiàn)狀進行綜述。

1 入院特點及分析

2003年3月—2011年3月，英國戰(zhàn)地醫(yī)院共有7856例戰(zhàn)爭相關(guān)性傷員入院接受治療［11］，826例（10.5%）胸部受傷，整體死亡率為426/7856（5.4%），胸外傷死亡率為118/826（14.3%），非胸外傷死亡率308/7030（4.4%），P＜0.001。爆炸是致傷的主要原因，出血是早期死亡的主要直接因素。

2 可靠的檢查與診斷

1985年Zakharia等［13，14］報道在黎巴嫩戰(zhàn)爭中，有726例胸外傷患者實施了開胸手術(shù)，90 min的院前時間使得這些患者能早期接受開胸手術(shù)治療，降低了死亡率，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)有41例（5.6%）并無胸腔出血。胸部外傷的開胸手術(shù)率為70%，1997年Biocina等［15］報道了巴爾干半島戰(zhàn)爭中開胸手術(shù)率67%，均大大超過了2013年P(guān)oon等［11］對伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中12.8%開胸手術(shù)率的報道和Ilic等［16］對同一戰(zhàn)爭中22.3%的報道。

在前沿的戰(zhàn)地醫(yī)院，及時準確地檢查和診斷與胸外傷的搶救和手術(shù)時機的把握息息相關(guān)，先進的檢查設(shè)備不但讓胸心外科醫(yī)師贏得寶貴的搶救手術(shù)時機，也避免了不必要的開胸探查手術(shù)。

3 外科手術(shù)及方式

伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中［11，12］，胸部戰(zhàn)傷的患者有106接受了手術(shù)，其中46例死亡，在院死亡率為45.2%，死亡者接受胸部手術(shù)或含有胸部聯(lián)合手術(shù)的比例明顯高于存活者。而存活者多數(shù)不需要接受外科治療（65.5%）。在手術(shù)方式的選擇中，經(jīng)左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè)和蚌殼式（胸骨橫斷并雙前胸）入路的手術(shù)例數(shù)幾乎相等，蚌殼式開胸術(shù)是死亡患者最常見的方法（47.8%）。這或許是蚌殼式開胸更適合病情較為嚴重傷員的緣故。所有開胸手術(shù)均在入院24h內(nèi)進行，除了以下幾種情況：（1）膿胸；（2）支氣管胸膜瘺；（3）延遲性出血；（4）當(dāng)?shù)厥軅藛T。

Thomas Bein等［17］也對阿富汗戰(zhàn)爭中胸部損傷并肺功能嚴重受損的北約傷員的救治進行了報道：采用股動脈-靜脈無泵氧合裝置維持傷員的氧分壓，使傷員有機會接受合適的手術(shù)治療。他認為：早期應(yīng)用該裝置可明顯提高胸部戰(zhàn)傷傷員的存活率。Spalding等［18］對伊拉克戰(zhàn)爭的局部地區(qū)進行了統(tǒng)計和報道：北約士兵胸部受傷率為12%，采用了胸腔閉式引流和局部清創(chuàng)等方式進行了搶救和治療而不需要在戰(zhàn)地醫(yī)院進行開胸手術(shù)。

4 死亡預(yù)測分析

雖然合并胸外傷的死亡率明顯高于未合并胸外傷的死亡率（14.3%vs 4.4%），但胸外傷并不是一個獨立的死亡預(yù)測因素，并且院前時間（平均80 min）也不是早期死亡的獨立預(yù)測因素（Hosmer and Lemeshow test；P=0.566）［11］，雖然傷后死亡的第一高峰期在1 h內(nèi)，第二高峰期在1～4 h內(nèi)。但在33年前，Trunkey［19］卻報道院前時間與總體死亡率明顯呈正相關(guān)，筆者認為可能受當(dāng)時交通運輸和傷員轉(zhuǎn)移能力影響了后期的搶救和治療。這個結(jié)論應(yīng)該也是可靠真實的。

與死亡率相關(guān)的是總體損傷負荷（即全身受傷情況）和傷前健康狀態(tài)。統(tǒng)計學(xué)分析，存活率與院前收縮期血壓明顯相關(guān)，收縮期血壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），死亡率顯著增加（P＜0.001）。死亡者血制品應(yīng)用量較幸存者顯著增多（P＜0.001）。合并嚴重頭部、胸部和腹部受傷者死亡率顯著增加（P＜0.001）。經(jīng)過回歸分析，胸部戰(zhàn)傷死亡率的獨立預(yù)測因素有：收縮壓＜90 mmHg、合并嚴重顱腦部和腹部損傷和心搏驟停［11，20］。

5 心臟損傷的手術(shù)治療

黎巴嫩戰(zhàn)爭中，26例心臟損傷患者接受了手術(shù)修復(fù)治療，在血流阻斷和體外循環(huán)狀態(tài)下的存活率分別是82%和44%［21］，這個結(jié)果并不代表體外循環(huán)方法有劣勢，而是因為體外循環(huán)的患者傷勢更為嚴重。在阿富汗戰(zhàn)爭中，英國戰(zhàn)地醫(yī)院在體外循環(huán)下行心臟修補手術(shù)7例，其中6例存活并出院。當(dāng)然，Poon承認他們對手術(shù)患者進行了篩選［11］。另外還有2例傷者因缺乏心外科醫(yī)師而接受肺切除術(shù)并存活了下來。

6 胸部的防護

Mabry等［22］報道：美軍在索馬里戰(zhàn)爭中士兵的胸部外傷率為55%，明顯高于越南戰(zhàn)爭時期的30%，但致命性胸外傷的發(fā)生率卻明顯低于越戰(zhàn)時期（14%vs 39%）。主要原因是戰(zhàn)斗員使用了防彈衣，增加了軀干保護作用。相比之下，多數(shù)的致命傷害發(fā)生在未受保護的部位。令人不解的是，一種改進設(shè)計的頭盔盡管也在索馬里戰(zhàn)爭中使用，但貫穿性顱腦損傷的死亡率仍高居36%，與越南戰(zhàn)爭基本相同。

Propper等［23］報道，美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中胸部戰(zhàn)傷的情況與H.Poon［11］報道的相似，半數(shù)的死亡與不穿防彈衣有關(guān)。裝備防彈衣的英軍和美軍胸部致傷率、死亡率明顯降低。

通過對伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中英軍和美軍胸部戰(zhàn)傷及救治情況的回顧和分析發(fā)現(xiàn)：（1）戰(zhàn)爭和戰(zhàn)斗參與因素的不同，其胸部戰(zhàn)傷的發(fā)生率、致死率也會不同，很難做出準確的預(yù)測；（2）盡快脫離戰(zhàn)場環(huán)境，縮短院前時間，減少失血，使得胸部外傷患者在進入死亡高峰前得到救治至關(guān)重要，也利于降低后期救治中并發(fā)癥的發(fā)生率；（3）及時的診斷、適合的手術(shù)可以明顯降低胸部戰(zhàn)傷的死亡率；（4）死亡率與全身損傷負荷和傷前健康狀態(tài)有關(guān)，收縮壓＜90 mmHg，合并嚴重顱腦部和腹部損傷，心搏驟停是死亡的獨立預(yù)測因素；（5）心臟損傷的患者對搶救條件和醫(yī)療人員的要求較高，根據(jù)戰(zhàn)地醫(yī)院情況選擇性的救治可能更為明智；（6）防彈衣的應(yīng)用可明顯降低胸外傷的發(fā)生，特別是致死性胸外傷的發(fā)生。

［1］Debakey ME.The management of chest wounds［J］.Coll Rev Int Abst Surg，1942，74（3）：203-237.

［2］West JP.Chest wounds in battle casualties［J］.Ann Surg，1945，121（6）：833-839.

［3］Debakey ME，Carter BN.Current considerations of war surgery［J］.Ann Surg，1945，121（5）：545-563.

［4］Molnar TF，Hasse J，Jeyasingham K，et al.Changing dogmas：history of development in treatment modalities of traumatic pneumothorax，hemothorax，and posttraumatic empyema thoracis［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（1）：372-378.

［5］Bellamy RF.History of surgery for penetrating chest trauma［J］. Chest Surg Clin N Am，2000，10（1）：55-70.

［6］McNamara JJ，Messersmith JK，Dunn RA，et al.Thoracic injuries in combat casualties in Vietnam［J］.Ann Thorac Surg，1970，10（5）：389-401.

［7］Bird SM，F(xiàn)airweather CB.Military fatality rates（by cause）in Afghanistan and Iraq：a measure of hostilities［J］.Int J Epidemiol，2007，36（4）：841-846.

［8］Ramasamy A，Hill AM，Clasper JC.Improvised explosive devices：pathophysiology，injury profiles and current medical management［J］.J R Army Med Corps，2009，155（4）：265-272.

［9］Hodgetts TJ，Mahoney PF，Kirkman E.Damage control resuscitation［J］.J R Army Med Corps，2007，153（4）：299-300.

［10］Jansen JO，Thomas GO，Adams SA，et al.Early management of proximal traumatic lower extremity amputation and pelvic injury caused by improvised explosive devices（IEDs）［J］.Injury， 2011，43（7）：976-979.

［11］Poon H，Morrison JJ，Apodaca AN，et al.The UK military experience of thoracic injury in the wars in Iraq and Afghanistan［J］.Injury，2013，44（9）：1165-1170.

［12］Eshan L.Senanayakea，Henrietta Poon，Tim R Grahama，et al. UK specialist cardiothoracic management of thoracic injuries in military casualties sustained in the wars in Iraq and Afghanistan［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2014，45（6）：202-207.

［13］Zakharia AT.Thoracic battle injuries in the Lebanon war：review of the early operative approach in 1992 patients［J］. Ann Thorac Surg，1985，40（3）：209-213.

［14］Zakharia AT.Cardiovascular and thoracic battle injuries in the Lebanon war，analysis of 3000 personal cases［J］.J Thorac Cardiov Surg，1985，89（5）：723-733.

［15］Biocina B，Sutlic Z，Husedzinovic I，et al.Penetrating cardiothoracic war wounds［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1997，11（3）：399-405.

［16］Ilic N，Petricevic A，Tanfara S，et al.War injuries to the chest［J］.Acta Chir Hung，1999，38（1）：43-47.

［17］Bein T，Osborn E，Hofmann HS，et al.Successful treatment of a severely injured soldier from Afghanistan with pumpless extracorporeal lung assist and neurally adjusted ventilatory support［J］.Int J Emerg Med，2010，3（3）：177-179.

［18］Spalding TJ，Stewart MP，Tulloch DN，et al.Penetrating missile injuries in the Gulf war 1991［J］.Br J Surg，1991，78（9）：1102-1104.

［19］Trunkey DD.Trauma.Accidental and intentional injuries account for more years of life lost in the US than cancer and heart disease.Among the prescribed remedies are improved preventive efforts，speedier surgery and further reasearch［J］. Sci Am，1983，249（2）：28-35.

［20］Dame Jo Williams，Philip Raffaelli.Defence medical services a review of compliance with the essential standards of quality and safety［J］.Care Quality Commission，2012，3（6）：51.

［21］Zakharia AT.Analysis of 285 cardiac penetrating injuries in the Lebanon war［J］.J Cardiovasc Surg，1987，28（4）：380-383.

［22］Mabry RL，Holcomb JB，Baker AM，et al.United States army rangers in Somalia：an analysis of combat casualties on an urban battlefield［J］.J Trauma，2000，49（3）：515-528.

［23］Propper BW，Gifford SM，Calhoon JH，et al.Wartime thoracic injury：perspectives in modern warfare［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（4）：1032-1036.

［2016－11－24收稿，2016－12－22修回］［本文編輯：韓松］

The status quo of chest wound treatment from the wars in Iraq and Afghanistan

LU Sheng-xun，LUO Jun-hui，DONG Xing-bao，et al.The 150th Central Hospital of PLA，Luoyang，Henan 471031，China

With the advances in medical and military science and technology，the characteristics and treatment of war wounds in chest have been changing.No large-scale war happen in nearly 40 years in China，which can make lack of knowledge about modern war injury，so that lead to battlefield medical treatment divorced from the actual situation.Through access to and summarizing chest wounds in Iraq，Afghanistan and other wars，as well as the field treatment experiences of the United Kingdom，the United States and other NATO countries，this paper aims to provide the references for treatment of chest wounds in future war.

Chest wound；Military trauma；Thoracotomy；Cardiac repair；Torso shield

R826.1

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.003

原濟南軍區(qū)后勤科研立項課題（CJN15B001）

471031河南洛陽，解放軍150醫(yī)院（盧圣勛，羅俊輝，董興寶，楊騰，張蓉，何偉華，郭棟）

何偉華，Email：heweihua@hotmail.com