劉磊，袁偉宏，袁衛(wèi)華，宋濤

關(guān)節(jié)鏡下半月板修整術(shù)后規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練的效果觀察

劉磊，袁偉宏，袁衛(wèi)華，宋濤

關(guān)節(jié)鏡；半月板損傷；修整術(shù)；康復(fù)訓(xùn)練

半月板為股骨內(nèi)、外側(cè)髁與脛骨內(nèi)、外側(cè)髁的關(guān)節(jié)面之間的纖維軟骨板，具有保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、吸收震蕩和傳遞負(fù)荷等重要作用，半月板損傷后，除應(yīng)盡早經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下行半月板修整術(shù)外，還要進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，否則，半月板修整手術(shù)可能前功盡棄。筆者所在醫(yī)院2013年9月—2015年3月對(duì)50例關(guān)節(jié)鏡下半月板修整術(shù)患者采取規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1一般資料本組男28例，女22例；年齡20～46歲，平均33.2歲。右膝36例，左膝14例；運(yùn)動(dòng)傷38例，交通傷12例。受傷至手術(shù)時(shí)間平均1.5個(gè)月，內(nèi)側(cè)半月板損傷36例，外側(cè)6例，外側(cè)盤狀半月板8例；臨床癥狀膝關(guān)節(jié)疼痛20例、關(guān)節(jié)間隙壓痛45例、麥?zhǔn)显囼?yàn)陽(yáng)性32例，交鎖20例。

1．2方法50例患者在膝關(guān)節(jié)鏡下行半月板部分切除38例，次全切5例，全切2例，半月板成形術(shù)5例。所有手術(shù)均由相同醫(yī)師完成。常規(guī)采用標(biāo)準(zhǔn)膝前內(nèi)外側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡探查，明確半月板損傷類型，依據(jù)損傷程度及半月板分型給予患者修整或成形術(shù)，運(yùn)用刨削器、半月板藍(lán)鉗先將撕裂的半月板刨削切除，并順著半月板前角至后角方向，使其修剪成光滑平整的斜坡狀，再使用汽化電刀消融殘端部分，盡量保留穩(wěn)定的半月板組織，鏡下對(duì)膝關(guān)節(jié)屈曲伸直狀態(tài)下的半月板進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，保證半月板沒(méi)有彈響和交鎖后關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流。

1．3康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練分四個(gè)階段進(jìn)行。第一階段（術(shù)后0～2 d）：（1）術(shù)后當(dāng)日即刻持續(xù)冰敷及抬高患肢，減輕疼痛、腫脹及促進(jìn)靜脈回流；（2）麻醉消失后，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)痛藥物，在無(wú)痛情況下進(jìn)行股四頭肌靜力性收縮（收縮5～10 s/次，放松5～10 s，20～30次/組，3組/d）、加強(qiáng)距小腿（踝）關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉；（3）術(shù)后第2天，屈膝3～5次，排出關(guān)節(jié)腔多余的積血，拔出負(fù)壓引流管。第二階段（2 d至2周）：（1）拔管6 h后可逐漸下床負(fù)重活動(dòng)，并進(jìn)行直腿抬高練習(xí)（抬高5～10 s/次，放松5～10 s，30～50次/組，3～10組/d），方法為極度背伸膝關(guān)節(jié)的同時(shí)下肢伸膝抬高45°，然后緩慢放回床上；（2）膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者坐于床沿，術(shù)腿下垂，用健腿放于上面幫助屈曲，放于下面幫助伸直，2 w內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～130°，5次/組，3～4組/d，肌肉練習(xí)同前，繼續(xù)冰敷；站立位屈膝練習(xí)：方法為患者雙手扶床尾，借助上身的重力做屈膝鍛煉；肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：仰臥位直腿抬高練習(xí)。第三階段（2～12 w）：（1）強(qiáng)化步態(tài)、淺蹲、肌力訓(xùn)練，進(jìn)一步增強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌的肌力；（2）術(shù)后4 w可快走訓(xùn)練，術(shù)后6 w可慢跑訓(xùn)練，術(shù)后12 w可逐漸練習(xí)快跑，基本滿足日常運(yùn)動(dòng)。第四階段（12 w以后）：術(shù)后12 w門診隨訪后，可進(jìn)行較為激烈的運(yùn)動(dòng)，逐步進(jìn)行所有的體育鍛煉。

1．4評(píng)定方法術(shù)后采用6周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年門診隨訪。在患者出院時(shí)應(yīng)用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［1］，按照跛行、拄拐、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上樓梯和下蹲等情況綜合評(píng)價(jià)，總分100分，＞85分為優(yōu)，75～85分為良，60～75分為一般，＜60分為差。50例患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

該組50例患者經(jīng)規(guī)范的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，8例膝關(guān)節(jié)輕度疼痛，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，其余患者膝關(guān)節(jié)無(wú)不穩(wěn)感及絞鎖，全部痊愈出院。術(shù)后隨訪11～14個(gè)月，平均13．2個(gè)月。麥?zhǔn)显囼?yàn)均陰性，關(guān)節(jié)無(wú)彈響、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，療效好。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下半月板修整術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，較半月板傳統(tǒng)保守治療帶來(lái)的關(guān)節(jié)功能受限、肌萎縮更具優(yōu)勢(shì)。修整成形術(shù)比縫合術(shù)具有較為低廉的價(jià)格、較為簡(jiǎn)單的手術(shù)操作、較快的術(shù)后恢復(fù)速度等，同時(shí)術(shù)后早期隨訪患者具有較少的不良主訴［2］。當(dāng)半月板損傷后，會(huì)引起膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能的紊亂，患側(cè)關(guān)節(jié)往往腫脹、股四頭肌萎縮及肌無(wú)力，進(jìn)而引起膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。在關(guān)節(jié)鏡下切除損傷的半月板是臨床常用的治療方案，可緩解上述癥狀。但切除部分半月板后將減少吸收震蕩能力的20%，負(fù)荷傳導(dǎo)作用減少50%～70%，同時(shí)增加膝關(guān)節(jié)摩擦系數(shù)和關(guān)節(jié)表面的壓力［3］。因此，半月板切除術(shù)基本原則是去除臨床癥狀的前提下，盡可能地保留有功能的半月板，以便恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。術(shù)后加強(qiáng)股四頭肌的肌力訓(xùn)練，對(duì)損傷關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分重要?？梢愿纳脐P(guān)節(jié)屈伸肌的協(xié)調(diào)，防止膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步退化，是鞏固手術(shù)療效的關(guān)鍵［4，5］。此外，有部分學(xué)者傾向于認(rèn)為術(shù)后早期實(shí)施系統(tǒng)的康復(fù)性治療，認(rèn)為術(shù)后早期關(guān)節(jié)內(nèi)、外的軟組織尚未形成有效的粘連，此時(shí)完成鍛煉較易，且有利于快速恢復(fù)患者的膝功能［6］，因此，配合鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛藥物、冷敷及加強(qiáng)股四頭肌的等長(zhǎng)收縮及直腿抬高訓(xùn)練，有利于減輕關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，防止關(guān)節(jié)囊粘連和攣縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能更好的恢復(fù)。

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［2016-11-14收稿，2016-12-12修回］［本文編輯：宋敏］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.017

475003河南開封，解放軍155醫(yī)院骨創(chuàng)關(guān)節(jié)外科（劉磊，袁偉宏，袁衛(wèi)華，宋濤）