高紅艷，劉娜，東冰，徐光華

個(gè)案與短篇

妊娠中期不明原因麻疹1例

高紅艷，劉娜，東冰，徐光華

孕婦；麻疹；臨床分析

1 臨床資料

患者，女，32歲。孕3產(chǎn)1孕21-1周，以“發(fā)熱、咳嗽1 w，皮疹4 d”，于2016年6月30日來筆者所在醫(yī)院檢查，孕早期，既往體檢正常。疫苗接種史不詳。主訴于1周前無明顯原因及誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，伴咳嗽、咽痛，感乏力，4 d前患者發(fā)現(xiàn)面部開始出現(xiàn)皮疹，逐漸蔓延至上肢、胸腹部及背部，為紅色斑丘疹，大小不等，直徑約3～5 mm，壓之褪色，疹間皮膚正常。1 d前在衛(wèi)生所按“上呼吸道感染”輸液治療（具體不詳），癥狀無緩解。門診遂以“麻疹？”收入筆者所在科。入院后查體：T 36.8℃，P 86次/min，R 18/min，BP 130/90 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），營養(yǎng)發(fā)育正常，意識清楚，精神欠佳，全身皮膚、黏膜未見明顯黃染，雙眼結(jié)膜充血，頭面部、上肢、胸腹部及背部，紅色斑丘疹，大小不等，直徑約3～5 mm，壓之褪色，疹間皮膚正常?？谇火つた梢?處約5 mm潰瘍，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟聽診未聞及明顯異常。腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 6.31×109/L、NEU 81.14%、RBC 3.56×109/L、HB 115 g/L、PLT 131×109；尿常規(guī)：尿蛋白弱陽性、潛血+、酮體++，紅細(xì)胞38.5 μl、白細(xì)胞98.8 μl；紅細(xì)胞沉降率67 mm/h；超敏C反應(yīng)蛋白10.4 mg/L；肝功能示：TP 57 g/L、ALB 35 g/L、ALT 39 U/L、AST 70 U/L；血脂：TG 3.33 mmol/L；腎功能基本正常；電解質(zhì)：Ca 2.08 mmol/L、K 2.9 mmol/L；空腹血糖3.6 mmol/L，紅細(xì)胞沉降率54 mm/h，結(jié)核分枝桿菌DNA、巨細(xì)胞病毒DNA均為陰性；麻疹病毒抗體IgM陽性、IgG陰性。心電圖大致正常。腹部B超示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。入院診斷：（1）麻疹；（2）孕3產(chǎn)1孕21-1周妊娠。

入院后給予維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、保肝等對癥支持治療。病情相對平穩(wěn)。于次日晨00：40自覺下腹痛，特請產(chǎn)科會診，婦科查體：腹微隆，宮底臍恥之間，觸診宮縮不規(guī)律，多普勒聽胎心140～150次/min，雙下肢無水腫。肛查：宮頸管未消，宮口未開。診斷：孕3產(chǎn)1孕21周妊娠先兆流產(chǎn)。建議：（1）給予抑制宮縮：5%葡萄糖500 ml+25%硫酸鎂40 ml，1～2 g/泵，監(jiān)測尿量、膝反射及血壓、呼吸、脈搏、體溫生命體征變化；（2）聽胎心q4h，自數(shù)胎動。上午6：58患者仍感下腹痛，再次請產(chǎn)科醫(yī)師會診，建議：停硫酸鎂，觀察30～60 min，患者腹痛情況如無緩解或加重，則繼續(xù)給予硫酸鎂或力托君抑制宮縮。12：40患者出現(xiàn)陰道流血、流水、伴有腹痛。向患者及家屬告知病情，妊娠合并麻疹病毒感染，可能會導(dǎo)致死胎、流產(chǎn)及畸形等不良后果，患者及家屬商量后決定放棄繼續(xù)保胎治療，要求流產(chǎn)。積極與產(chǎn)科聯(lián)系，建議停用硫酸鎂，預(yù)備產(chǎn)房做好收治準(zhǔn)備。下午14：30患者腹痛加重，產(chǎn)房在準(zhǔn)備消毒過程中，患者在病房已自行流產(chǎn)。產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)助給予產(chǎn)后處理，患者生命體征穩(wěn)定。產(chǎn)后復(fù)查婦科B超未見明顯異常。

2 討論

麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童，多發(fā)于冬春季節(jié)，以發(fā)熱、流涕、眼結(jié)膜炎、咳嗽、口腔黏膜斑及全身斑丘疹為臨床特征。

目前，成人麻疹呈漸增的趨勢，主要原因是接種一次麻疹疫苗，免疫力僅能維持15年［1］。成年后如不再次接種，體內(nèi)抗體水平降低就會成為易感者，孕婦作為一個(gè)特殊的群體，其機(jī)體抵抗力很弱，患麻疹會給母嬰造成很大危害。孕早期感染麻疹可影響神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致流產(chǎn)［2］。孕中、晚期感染麻疹易導(dǎo)致死胎和早產(chǎn)，臨近分娩感染麻疹的孕婦可經(jīng)胎盤將麻疹病毒傳給胎兒，使新生兒發(fā)生麻疹［3］?，F(xiàn)今由于麻疹減毒疫苗接種，已基本控制了此病的流行。成人尤其是孕婦發(fā)病罕見，癥狀也不典型，因此臨床醫(yī)師對麻疹病例接觸少，易導(dǎo)致誤診、誤治，延誤病情［4］。新一代母親的麻疹免疫力基本來自人工自動免疫，而且麻疹發(fā)病數(shù)大為下降，獲得病毒隱性感染機(jī)會減少，母體自身抗體水平低下［5］。大量資料表明，自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)的重要原因是子宮內(nèi)感染，宮內(nèi)感染的病原體以母體的病毒感染胎兒較多見，母體病毒通過血循環(huán)至胎盤，引起胎盤損害［6］，使胎盤的物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，能量供給不足，供血減少，致胎兒發(fā)育受阻甚至死亡。妊娠婦女感染麻疹病情相對較重，易并發(fā)肺炎，麻疹病毒能通過胎盤傳遞給胎兒，可引起流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及新生兒麻疹［7］。該患者就診時(shí)該地?zé)o麻疹流行，屬散發(fā)病例。

該患者孕早期產(chǎn)檢正常，就診時(shí)處于孕中期，臨床表現(xiàn)較典型，全身斑丘疹，就診時(shí)門診醫(yī)師高度懷疑為麻疹。入院后，加強(qiáng)隔離，醫(yī)療和護(hù)理都給予高度重視，積極完善相關(guān)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查血清麻疹病毒抗體IgM陽性、IgG陰性?！奥檎睢痹\斷明確，積極與產(chǎn)科聯(lián)系，請產(chǎn)科醫(yī)師多次協(xié)助診治，但患者病情進(jìn)展迅速，流產(chǎn)還是不可避免。

孕期麻疹對母嬰危害大，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)防治，加強(qiáng)育齡婦女麻疹抗體水平監(jiān)測，在孕齡婦女中可進(jìn)行麻疹疫苗的補(bǔ)種復(fù)種，以提高體內(nèi)麻疹抗體的滴度水平［8］。妊娠對急性麻疹來說是一個(gè)高危因素，應(yīng)當(dāng)大力推廣接種含麻疹成分疫苗，可有效減少此類疾病的發(fā)生［9］。孕婦機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，抵抗力差，更容易感染，全身中毒癥狀較普通成人麻疹更嚴(yán)重，熱程長，熱峰高，易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，嚴(yán)重影響母嬰健康。因此，加強(qiáng)預(yù)防、及時(shí)治療和防止并發(fā)癥尤為重要。

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［2016－11－15收稿，2016－12－12修回］［本文編輯：宋敏］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.015

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