李 丹, 夏中元

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430062)

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七氟醚輔助超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用

李 丹, 夏中元

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 麻醉科, 湖北 武漢, 430062)

超聲引導(dǎo); 小兒; 臂叢神經(jīng)阻滯; 七氟醚

臂叢神經(jīng)由C5～8及T1脊神經(jīng)前支組成，主要支配整個手臂的運(yùn)動及大部分感覺功能。將麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)周圍，阻滯其所支配的區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)而達(dá)到麻醉作用的麻醉方法被稱為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，臨床上常用于手、前臂、上臂及肩部的各種手術(shù)[1]。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方法通常是根據(jù)解剖定位、盲探穿刺尋找異感來定位神經(jīng)。小兒在行上肢手術(shù)神經(jīng)阻滯時(shí)，常常因其年齡小、恐懼、不合作的因素導(dǎo)致臨床操作十分困難，阻滯不全及并發(fā)癥的發(fā)生率大大提高[2]。超聲引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯使用高頻線陣探頭，能清楚地顯示臂叢神經(jīng)的分布、走行、粗細(xì)及其與周圍組織的解剖關(guān)系，在超聲的引導(dǎo)下能夠?qū)⒋┐提槣?zhǔn)確定位于靶神經(jīng)旁，使局麻藥充分浸潤神經(jīng)，提高阻滯的準(zhǔn)確性，加快起效速度，提高神經(jīng)阻滯的成功率[3]。本研究探討七氟醚輔助超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯對小兒上肢手術(shù)的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月本院擇期行上肢手術(shù)的患兒50例, ASAⅠ～Ⅱ，男30例，女20例，年齡7～12歲，體質(zhì)量23～47 kg。采用隨機(jī)法將患兒分為超聲定位組和解剖定位組，每組25例。超聲定位組男15例，女10例，年齡8.70±1.60歲，體質(zhì)量35.4±11.6 kg, 手術(shù)時(shí)間132±66 min; 解剖定位組男13例，女12例，年齡8.50±1.95歲，體質(zhì)量34.6±10.5 kg, 手術(shù)時(shí)間120±78 min。2組患兒的一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒穿刺部位皮膚無損傷及感染; 無凝血功能障礙; 無麻醉藥物過敏史; 未合并呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病; 患兒監(jiān)護(hù)人同意參與本研究。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲6 h, 入手術(shù)室開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR), 肌肉注射阿托品0.01 mg/kg, 靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg, 不能安靜配合麻醉穿刺者，給予濃度6%七氟醚吸入，氧流量為6 L/min, 由面罩吸入3～5 min, 待患兒入睡后，用帶孔皮筋頭帶固定面罩，以氧流量 2 L/min 持續(xù)吸入1.5%～2%的七氟醚維持麻醉, SpO2低于95%時(shí)適當(dāng)輔助呼吸，同時(shí)患兒頭偏健側(cè)，肩膀下墊薄枕，待穿刺成功后停止吸入七氟醚。術(shù)中根據(jù)患兒體動情況輔助吸入1.5%～3%的七氟醚至手術(shù)結(jié)束前 5 min。局麻藥物2組均采用0.3%的羅哌卡因+0.5%的利多卡因混合液，藥量為0.5 mL/kg, 總量不超過20 mL。

超聲定位組使用GE彩色多普勒超聲診斷儀，寬頻線陣探頭頻率5～10 MHz, 探頭由中線開始向外橫向掃描，由內(nèi)向外依次顯示甲狀腺、頸內(nèi)動靜脈、胸鎖乳突肌外側(cè)緣、前中斜角肌，在肌間溝平面調(diào)整探頭角度，直至清晰顯示“串珠狀”臂叢神經(jīng)影像，使用平面內(nèi)技術(shù)，將穿刺針在超聲引導(dǎo)下逐漸抵達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，回抽無血，注入局麻藥，觀察局麻藥的擴(kuò)散情況。解剖定位組根據(jù)體表標(biāo)志，選擇肌間溝作為穿刺點(diǎn)，用7號針頭于穿刺點(diǎn)垂直皮膚穿刺，稍向腳側(cè)推進(jìn)，進(jìn)針深度1.0～1.5 cm時(shí)微量調(diào)整針頭方向，測試到異感，回抽無血、無腦脊液、無氣體，即可注入局麻藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉完全阻滯時(shí)間(從注藥至麻醉完全起效，即疼痛刺激無反應(yīng))、術(shù)中麻醉效果、七氟醚用量和不良反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)中麻醉效果評價(jià)：優(yōu)：手術(shù)過程平穩(wěn)，僅需要鎮(zhèn)靜; 良：患兒有輕微疼痛，除鎮(zhèn)靜外還需鎮(zhèn)痛; 差：患兒疼痛難以忍受，改全麻。同時(shí)記錄不良反應(yīng)(包括誤入血管、氣胸、Horner綜合征，術(shù)后煩躁哭鬧等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)處理,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

超聲定位組麻醉起效時(shí)間為6.50±3.80 min, 顯著短于解剖定位組的9.05±1.83 min(P< 0.05)。超聲定位組麻醉優(yōu)良率為86%(23/25), 顯著高于解剖定位組的60%(15/25)(P<0.05)。超聲定位組七氟醚用量為9.8±2.5 mL, 顯著少于解剖定位組的18.0±3.8 mL(P<0.05)。超聲定位組麻醉后發(fā)生誤入血管1例，術(shù)后煩躁1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%; 解剖定位組麻醉后發(fā)生誤入血管4例, Horner綜合征2例，術(shù)后煩躁5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為44%。超聲定位組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于解剖定位組(P<0.05)。

3 討 論

由于小兒患者在清醒狀態(tài)下依從性差，難以配合醫(yī)療操作，尤其表現(xiàn)在和父母分離時(shí)的哭鬧，影響治療[4]。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯的方法為解剖定位法，主要依據(jù)體表定位法進(jìn)行盲探尋找異感，不僅會給患者帶來痛苦，臨床醫(yī)生的操作也十分困難，也容易造成患者在麻醉后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。在遇到解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)，解剖體表定位無法避免穿刺針損傷神經(jīng)或血管。

超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)。在超聲監(jiān)測下向神經(jīng)束周圍注射局麻藥，以達(dá)到周圍神經(jīng)阻滯的目的，使得定位更準(zhǔn)確，麻醉效果更理想[6]。在超聲定位下麻醉醫(yī)生能夠清晰看到血管、神經(jīng)以及肌肉走行，在注射麻醉藥物時(shí)，直觀地辨別臂叢神經(jīng)，然后進(jìn)行麻醉藥物的注射，減少了膈神經(jīng)阻滯的危害，同時(shí)也可減少麻醉藥物的用量，縮短麻醉完成時(shí)間以及麻醉起效時(shí)間。七氟醚作為一種常用吸入麻醉劑，氣味芳香，其血?dú)夥峙湎禂?shù)較小(0.63), 因而誘導(dǎo)快，對呼吸道刺激小，特別適用于小兒麻醉[7]。術(shù)中輔助吸入七氟醚，患兒容易接受，可以明顯減輕患兒恐懼、焦慮，避免了外科手術(shù)對患兒身心產(chǎn)生不利影響。

本研究結(jié)果顯示，超聲定位組的麻醉完全起效時(shí)間及七氟醚的用量顯著少于解剖定位組，麻醉效果的優(yōu)良率顯著高于解剖定位組，與 Choi YJ等[8-9]兩種不同阻滯麻醉用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的麻醉效果相似。本研究中，超聲定位組血管損傷1例是由于患兒麻醉過淺，肢體活動時(shí)誤傷血管，解剖定位組血管損傷4例，其中3例因阻滯不全改全麻，麻醉成功率超聲定位組高于神經(jīng)刺激器組。解剖定位組術(shù)后煩躁5例，是由于神經(jīng)阻滯效果不佳，術(shù)中輔助七氟醚用量較大，患兒蘇醒后手術(shù)傷口疼痛所引起。超聲定位組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于解剖定位組，這與以往研究[10-11]結(jié)果相一致。

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2017-01-27

夏中元

R 614

A

1672-2353(2017)11-210-02

10.7619/jcmp.201711076