劉 敏, 曾德玲, 楊 婧

(四川省成都市新都區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 四川 成都, 610500)

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剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠對(duì)孕婦產(chǎn)后出血及新生兒的影響

劉 敏, 曾德玲, 楊 婧

(四川省成都市新都區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科, 四川 成都, 610500)

剖宮產(chǎn); 瘢痕子宮; 再次妊娠; 分娩方式

剖宮產(chǎn)術(shù)是目前產(chǎn)科的主要手術(shù)方式之一，被較為廣泛的應(yīng)用于陰道分娩困難的孕婦[1], 且隨著醫(yī)療器械、麻醉技術(shù)以及手術(shù)方式等不斷改善，剖宮產(chǎn)術(shù)在解決部分產(chǎn)科合并癥和難產(chǎn)方面具有較好的效果，已成為改善孕婦和圍產(chǎn)兒結(jié)局的重要手段[2-3]。近年來(lái)，中國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)[4-5]統(tǒng)計(jì)，中國(guó)平均剖宮產(chǎn)率約為46%, 位居世界之首，且在不斷上升。高剖宮產(chǎn)率也隨之提高了瘢痕子宮的發(fā)病率，而瘢痕子宮再次妊娠會(huì)出現(xiàn)子宮破裂、胎盤(pán)前置、產(chǎn)后出血等一些列并發(fā)癥[6]。因此，選擇正確的分娩方式對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的孕婦具有重要意義。為了探討不同分娩應(yīng)用于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦對(duì)其產(chǎn)后出血及新生兒的影響，本研究分別選取了采用陰道分娩和剖宮產(chǎn)的患者各45例進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月—2016年6月在本院90例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦作為本次研究對(duì)象，根據(jù)孕婦的分娩方式將其分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，每組45例。陰道分娩組年齡23～29歲，平均年齡(25.37±2.67)歲; 孕周36～42周，平均孕周(38.12±2.09)周; 體質(zhì)量46～67 kg, 平均體質(zhì)量為(57.23±3.82) kg。剖宮產(chǎn)組年齡22～28歲，平均年齡為(26.01±2.79)歲; 孕周36～41周，平均孕周為(37.58±2.15)周; 體質(zhì)量為45～66 kg, 平均體質(zhì)量為(56.34±3.57) kg。2組患者在年齡結(jié)構(gòu)、孕周、體質(zhì)量方面無(wú)顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]: ① 所有孕婦均為經(jīng)孕婦，且因剖宮產(chǎn)術(shù)而形成瘢痕子宮; ② 所有孕婦經(jīng)B超檢測(cè)確定為單胎; ③ 此次妊娠據(jù)上次剖宮產(chǎn)時(shí)間在2年以上; ④ 前次剖宮產(chǎn)為子宮下段剖宮產(chǎn)，未發(fā)生感染、出血、發(fā)熱、切口愈合不良等并發(fā)癥; ⑤ 所有孕婦沒(méi)有發(fā)生過(guò)其他下腹部受傷及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]: ① 排除合并有其他妊娠疾病的孕婦; ②排除患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的孕婦; ③ 排除患有循環(huán)系統(tǒng)疾病的孕婦。本研究經(jīng)已得到醫(yī)院院倫理委員和患者的同意。

1.2 方法

2組孕婦入院后均進(jìn)行尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血系列、電解質(zhì)等檢查，詳細(xì)了解孕婦的健康狀況，前次妊娠情況，同時(shí)采用B超對(duì)胎兒的胎盤(pán)位置、羊水量進(jìn)行檢查，查看是否出現(xiàn)胎盤(pán)植入的情況，檢查孕婦子宮瘢痕下段的厚度，結(jié)合各項(xiàng)檢查資料，制定合理的分娩方案。

陰道分娩組: 符合剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩各項(xiàng)指征的孕婦選擇陰道分娩。在分娩前做好各項(xiàng)手術(shù)、搶救、輸血等準(zhǔn)備工作，在孕婦分娩期間由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)和鼓勵(lì)，并注意觀察產(chǎn)婦及胎兒的各項(xiàng)生命體征變化，密切注意產(chǎn)婦子宮形狀變化、陰道出血量、子宮下段疼痛情況，根據(jù)孕婦的具體情況酌情給予縮宮素、鎮(zhèn)痛藥，避免濫用。同時(shí)為避免孕婦在分娩期間發(fā)生子宮破裂，應(yīng)注意縮減產(chǎn)婦第二產(chǎn)程，嚴(yán)禁對(duì)其進(jìn)行腹部按壓，如有必要，可選擇使用助產(chǎn)鉗。

剖宮產(chǎn)組: 不符合瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩各項(xiàng)指征選擇再次剖宮產(chǎn)手術(shù)?？稍谛g(shù)前給予孕婦心理干預(yù)，提高孕婦的信心，做好術(shù)前備血、留置導(dǎo)尿、青霉素試敏等準(zhǔn)備工作，采用硬腰聯(lián)合麻醉后，進(jìn)行手術(shù)，嬰兒出生后，剝離胎盤(pán)，清點(diǎn)醫(yī)療器械，最后關(guān)閉腹腔，縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組孕婦產(chǎn)后24 h出血量、發(fā)熱和產(chǎn)褥感染情況以及羊水污染情況、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，并觀察2組新生兒Apgar評(píng)分[10]及并發(fā)癥情況。羊水污染情況: 新生兒臍帶受到壓迫或者出現(xiàn)慢性缺氧，但對(duì)各項(xiàng)代謝機(jī)制產(chǎn)生影響，則為羊水污染Ⅰ級(jí); 新生兒發(fā)生急性缺氧，代謝機(jī)制雖未受影響，但無(wú)法自行清理糞便等代謝物，則為羊水污染Ⅱ級(jí); 新生兒發(fā)生嚴(yán)重缺氧，喪失各項(xiàng)代謝機(jī)制，則為羊水污染Ⅲ級(jí)[9]。

2 結(jié) 果

2.1 2組孕婦產(chǎn)后24 h出血情況比較

陰道分娩組產(chǎn)后24 h出血<300 mL的比例顯著高于剖宮產(chǎn)組(P<0.05); 陰道分娩組產(chǎn)后24 h出血300～500 mL、>500 mL的比例顯著低于剖宮產(chǎn)組(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 2組孕婦產(chǎn)后發(fā)熱和產(chǎn)褥感染情況比較

陰道分娩組產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)熱、產(chǎn)褥感染并發(fā)癥的比例顯著低于剖宮產(chǎn)組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表1 2組孕婦產(chǎn)后24 h出血情況比較

與剖宮產(chǎn)組比較, *P<0.05。

表2 2組孕婦產(chǎn)后發(fā)熱和產(chǎn)褥感染情況比較[n(%)]

與剖宮產(chǎn)組比較, *P<0.05。

2.3 2組孕婦產(chǎn)后羊水污染情況比較

陰道分娩組產(chǎn)后出現(xiàn)羊水污染的比例高于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組孕婦產(chǎn)后羊水污染情況比較[n(%)]

與剖宮產(chǎn)組比較, *P<0.05。

2.4 2組孕婦住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

陰道分娩組產(chǎn)后住院時(shí)間、費(fèi)用分別為(6.16±1.38) d、(1 445.95±158.42)元; 剖宮產(chǎn)組為(10.24±2.37) d、(3 358.37±362.73)元。陰道分娩組住院時(shí)間、費(fèi)用少于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 2組新生兒Apgar評(píng)分和并發(fā)癥情況比較

陰道分娩組新生兒Apgar評(píng)分和窒息、顱內(nèi)出血、肺炎并發(fā)癥率與剖宮產(chǎn)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組新生兒Apgar評(píng)分和并發(fā)癥情況比較

3 討 論

據(jù)相關(guān)研究[11-13]表明，目前中國(guó)剖宮產(chǎn)率位列世界第一，部分地區(qū)高達(dá)70%～80%, 且仍處于上升趨勢(shì)。剖宮產(chǎn)人群基數(shù)的上升，也帶來(lái)了瘢痕子宮再次妊娠孕婦的增加。首次剖宮產(chǎn)后，部分產(chǎn)婦會(huì)形成瘢痕子宮，瘢痕子宮再次妊娠后，若瘢痕強(qiáng)度不夠，則可能在進(jìn)行自然分娩時(shí)出現(xiàn)子宮破裂的情況，危及母嬰生命安全[14-15]。因此，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦選擇選擇合理的分娩方式十分重要。

有學(xué)者認(rèn)為，由于無(wú)法精準(zhǔn)的測(cè)定瘢痕子宮再次妊娠孕婦瘢痕的厚度，且分娩時(shí)子宮內(nèi)壓也存在不確定性，因此瘢痕子宮再次妊娠孕婦不宜選用自然陰道分娩，而應(yīng)進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)術(shù)。反之，也有學(xué)者[16]認(rèn)為瘢痕子宮再次妊娠孕婦應(yīng)首選自然分娩，原因在于瘢痕子宮再次妊娠孕婦再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)可能會(huì)由于前次剖宮產(chǎn)瘢痕的遺留而出現(xiàn)腹腔粘連的情況，從而導(dǎo)致手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)以及并發(fā)癥明顯增加。長(zhǎng)期以來(lái)，選擇何種分娩方式一直視產(chǎn)科醫(yī)師爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。本次研究對(duì)采用陰道分娩和剖宮產(chǎn)的90例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果表明，陰道分娩患者產(chǎn)后出血量明顯少于剖宮產(chǎn)患者陰道分娩患者; 產(chǎn)后發(fā)生發(fā)熱、產(chǎn)褥感染以及羊水污染的比例顯著低于剖宮產(chǎn)患者; 陰道分娩患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用均少于剖宮產(chǎn)患者，與相關(guān)研究一致。由此可見(jiàn)，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦選用陰道分娩方式具有產(chǎn)后出血量和并發(fā)癥少，恢復(fù)快，費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)。

隨著近年醫(yī)療技術(shù)、B超以及胎心監(jiān)護(hù)儀器等醫(yī)療器械的進(jìn)步，有效的規(guī)避了陰道試產(chǎn)的高危因素，提高了陰道試產(chǎn)的安全性和可能性[17]。但是如果陰道試產(chǎn)不成功，產(chǎn)時(shí)出血量會(huì)大幅增加，術(shù)后感染率會(huì)升高，母體和胎兒均會(huì)遭受更大傷害，甚至危及生命[18]。再加上產(chǎn)科本身的高風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)于剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦應(yīng)嚴(yán)格掌握和把控陰道試產(chǎn)適應(yīng)證。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩的適應(yīng)證包括[19-20]: 前次剖宮產(chǎn)的切口在子宮下段，且術(shù)后無(wú)感染、出息等癥狀，恢復(fù)良好; 此次妊娠去前次破宮產(chǎn)時(shí)間在2年以以上; B超檢測(cè)孕婦子宮瘢痕部位的厚度在0.2～0.4 cm之間，沒(méi)有薄弱區(qū); 前次剖宮產(chǎn)指征已消失，且無(wú)新的破宮產(chǎn)指征; 檢測(cè)孕婦宮頸的成熟度佳、胎頭入盆情況好; 產(chǎn)婦自愿選擇陰道試產(chǎn)，了解陰道分娩利弊和風(fēng)險(xiǎn); 醫(yī)院具備輸血、搶救條件。對(duì)于不存有陰道試產(chǎn)禁忌證，符合剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)分娩的適應(yīng)證，母體和圍生期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估適當(dāng)?shù)鸟：圩訉m再次妊娠孕婦，可鼓勵(lì)其選擇陰道分娩。

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2016-12-09

R 714.22

A

1672-2353(2017)11-215-03

10.7619/jcmp.201711079