黃安華, 謝華輝, 周明雄, 李 龍

(1. 湖北省公安縣人民醫(yī)院 肝膽外科, 湖北 荊州, 434300;2. 洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院 普外科, 湖北 宜昌, 420500)

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腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎患者的臨床效果及對免疫功能的影響

黃安華1, 謝華輝2, 周明雄1, 李 龍1

(1. 湖北省公安縣人民醫(yī)院 肝膽外科, 湖北 荊州, 434300;2. 洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院 普外科, 湖北 宜昌, 420500)

腹腔鏡膽囊切除術(shù); 開腹膽囊切除術(shù); 臨床療效; 免疫功能

老年急性膽囊炎是急癥腹部外科疾病中的常見病之一。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，該疾病的發(fā)病率極高，僅次于急性闌尾炎，其發(fā)病多與飲食過度和過油、身體和精神疲倦等因素相關(guān)[1-3]。急性膽囊炎的患者常突然發(fā)病，并伴有嘔吐、惡心、忽冷忽熱等癥狀，部分患者還會出現(xiàn)雙眼鞏膜黃染。當(dāng)癥狀波及膽囊附近處，患者的病情會隨之加劇，導(dǎo)致右上腹部不能觸碰，疼痛難忍[4-5]。以往針對急性膽囊炎的救治多采用開腹膽囊切除術(shù)，但因該手術(shù)具有一定的局限性，尤其在治療老年急性膽囊炎患者[6]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，老年急性膽囊患者的治愈效果已經(jīng)得到了明顯提升[7]。本研究將腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用于老年急性膽囊患者治療中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月—2016年1月收治的急性膽囊炎老年患者88例。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]: 所有患者均經(jīng)相關(guān)檢查確診為膽囊炎; 所有患者均為初次發(fā)病，且對本次研究的調(diào)查知情認(rèn)可。同時(shí)排除膽總管結(jié)石和膽道系統(tǒng)腫瘤。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為觀察組(n=44)和對照組(n=44)。其中觀察組男30例，女14例，年齡68～89歲，平均(68.99±5.10)歲，合并糖尿病患者20例，合并原發(fā)性高血壓患者24例，平均發(fā)病時(shí)間(4.24±1.02)d。對照組男27例，女17例，年齡70～86歲，平均年齡(74.29±4.55)歲，合并糖尿病患者24例，合并原發(fā)性高血壓患者20例，平均發(fā)病時(shí)間(4.45±1.33)d。經(jīng)比較, 2組患者性別、年齡、合并癥和術(shù)前發(fā)病時(shí)間等均無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者實(shí)施開展傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，觀察組患者實(shí)施開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，方法如下?；颊呷⊙雠P位，予以氣管插管全麻，建立氣腹，保持壓力位10 mmHg左右，再通過四孔法講腹腔鏡器械置入患者的腹腔，進(jìn)一步分離膽囊周圍的黏連組織，同時(shí)嚴(yán)格觀察患者的膽囊、膽囊三角區(qū)和膽道擴(kuò)張情況，待明確采取方向的正確性，如順行、逆行、順逆行結(jié)合，再用肽夾將膽囊管和膽囊動(dòng)脈夾閉，并將之切斷。同時(shí)，將病變的膽囊從膽囊組織劍突下孔取出，再用電凝進(jìn)行止血。

1.3 檢測方法

分別在術(shù)前1 d和術(shù)后1、8 d對患者進(jìn)行空腹抽血，對患者的全血T細(xì)胞亞群和血清免疫球蛋白進(jìn)行測定。T細(xì)胞亞群檢測采用間接免疫熒光法(IFA), 血清免疫球蛋白的檢測則采用速疫率散射比濁法。

1.4 觀察指標(biāo)

分別對2組患者的臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行比較，對患者的細(xì)胞免疫功能和免疫球蛋白進(jìn)行客觀測定和對比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16軟件對本研究的數(shù)據(jù)分析，對臨床收集的數(shù)據(jù)通過秩和檢驗(yàn)、卡方及t檢驗(yàn)等方法,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組顯效24例，有效17例，無效3例，總有效率93.19%; 對照組分別為16例、19例、9例，總有效率79.54%。觀察組患者的臨床療效顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組出血2例，傷口感染1例，肺部感染2例。對照組分別為6例、4例、4例。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.35%, 顯著低于對照組的31.82%(P<0.05)。手術(shù)前后，觀察組患者的免疫功能和免疫球蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對照組患者的免疫功能和免疫球蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的細(xì)胞免疫功能、免疫球蛋白比較

與本組術(shù)前比較, *P<0.05。

3 討 論

急性膽囊炎的病理表現(xiàn)為膽囊局部炎癥、水腫以及結(jié)構(gòu)不清晰等，因而，臨床中多認(rèn)為此類疾病為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[9-10]。但近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷完善，其已經(jīng)對急性膽囊炎患者放寬了手術(shù)適應(yīng)證，但針對其的臨床療效和安全性仍然具有較大的爭議[11]。

隨著年齡的提升，老年人的多項(xiàng)器官會發(fā)生一定的退化，其會多伴有多系統(tǒng)疾病，造成膽囊炎發(fā)生后，很容易引起膽囊化膿和穿孔等并發(fā)癥，采用一般的保守治療的效果不顯著，而一旦處理不佳，極有可能再引起其他嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]。加之，老年人機(jī)體的耐受力，其對疼痛和體溫調(diào)節(jié)的反差大，且發(fā)病的臨床表現(xiàn)不明顯和典型，等到發(fā)現(xiàn)時(shí)，實(shí)際病情均為比較嚴(yán)重的狀態(tài)。所以，根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，老年患者在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，不乏缺少因?yàn)椴∏閺?fù)雜和術(shù)野不清而中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的情況[13-14], 這提示，選擇腹腔鏡手術(shù)時(shí)需謹(jǐn)慎。但同時(shí)，因老年人本身對手術(shù)的耐受性差，而腹腔鏡手術(shù)具備開腹手術(shù)不具備的創(chuàng)傷小、疼痛輕和術(shù)后影響小等優(yōu)勢，因而如能順利開展腹腔鏡手術(shù)，即可以替代開腹手術(shù)，提高臨床療效，促進(jìn)患者的康復(fù)。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床療效明顯更優(yōu)于對照組，與張立光等[15]研究結(jié)果相一致，這說明了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的有效性，其在確保患者符合相應(yīng)的手術(shù)指征時(shí)可以促使患者獲得良好的治療效果。且觀察組的并發(fā)癥情況少于對照組，其中對于腹腔鏡手術(shù)組尤其是肺部感染的術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)受到重視。而在行腹腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期間，除了正確實(shí)施手術(shù)外，還應(yīng)該對患者進(jìn)行有效抗炎、糾正水電解質(zhì)紊亂，以及控制患者的并發(fā)癥，待一切準(zhǔn)備完善后方才進(jìn)行手術(shù)，提高手術(shù)治療的安全性。

正常情況下，機(jī)體的免疫球蛋白在血清中的濃度會相對恒定，而手術(shù)會過度消耗和合成抑制免疫球蛋白，其的降低程度與手術(shù)引起的傷害的程度呈相關(guān)，其造成患者機(jī)體的免疫功能紊亂，出現(xiàn)免疫抑制。其中CD3+, CD4+。CD4+/CD8+可以反映機(jī)體的免疫狀態(tài), CD3+代表外周的淋巴細(xì)胞，其可以協(xié)助淋巴細(xì)胞抗原受體識別抗原提呈細(xì)胞上的相容符合物。相關(guān)文獻(xiàn)表明, CD4+則具有輔助功能，其活化后可釋放大量細(xì)胞因子，增強(qiáng)抗腫瘤的作用, CD8+具有病毒清除和黏附功能, CD4+/CD8+的比值表示患者機(jī)體免疫功能低下。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)前后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均無顯著變化，而對照組患者手術(shù)后的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于手術(shù)前，這表明腹腔鏡手術(shù)對細(xì)胞明顯功能的抑制程度更有效。同時(shí), IgA、IgG和IgM分別可以起到激活補(bǔ)體、調(diào)理吞噬功能以及防護(hù)機(jī)體黏膜受到損傷的效果，在本研究的結(jié)果中亦顯示，腹腔鏡手術(shù)患者的IgA、IgG和IgM水平下降程度低于對照組，這說明了腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小，對機(jī)體體液免疫的抑制作用小，且可以更好的保護(hù)患者的機(jī)體免疫功能，防止術(shù)后發(fā)生感染。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者的機(jī)體免疫功能影響小，且在完善手術(shù)準(zhǔn)備工作的基礎(chǔ)上，可以提高治療的效果和安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2016-12-26

謝華輝

R 575.6

A

1672-2353(2017)11-202-03

10.7619/jcmp.201711073