林德榮, 李 健, 王宏艷, 鄭傳彬, 梁藝鐘, 郭紹舉

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院, 廣東 深圳, 518000; 2. 深圳市中醫(yī)院 脾胃科, 廣東 深圳, 518000)

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炎癥性腸病與精神心理因素的關(guān)系

林德榮1, 李 健2, 王宏艷2, 鄭傳彬2, 梁藝鐘1, 郭紹舉2

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院, 廣東 深圳, 518000; 2. 深圳市中醫(yī)院 脾胃科, 廣東 深圳, 518000)

炎癥性腸病; 精神心理因素; 相關(guān)性

炎癥性腸病是已知的一類病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，二者都是慢性、破壞性的炎癥性腸病，都會引起消化系統(tǒng)損害、功能喪失的[1-3]。病因可能與環(huán)境、感染、免疫、遺傳和精神因素等有關(guān)。目前的標(biāo)準(zhǔn)治療方法可穩(wěn)定病情，但并不是所有患者都能耐受，也不能100%的有效預(yù)防復(fù)發(fā)，即使是那些符合適應(yīng)證的人[4-5]。多項研究認(rèn)為炎癥性腸病的發(fā)生發(fā)展與心理因素密切相關(guān)。雖然沒有確鑿的證據(jù)表明焦慮、抑郁癥和心理精神應(yīng)激會增加IBD的發(fā)病風(fēng)險，但已發(fā)現(xiàn)其會影響IBD患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。胡振宏、王靜等[6]研究亦證實，炎癥性腸病患者的心理狀況與健康人群相比明顯較差，而隨著炎癥性腸炎程度的加重而越來越差。本研究對精神心理因素與炎癥性腸炎的關(guān)系綜述如下。

1 IBD與精神心理因素關(guān)系的相關(guān)研究

通常IBD患者的精神心理因素主要有焦慮、抑郁。焦慮的患者表現(xiàn)為十分在意自己的癥狀，而且十分渴望了解疾病的發(fā)生發(fā)展，對一個問題總是反復(fù)詢問醫(yī)生，常常有恐懼感。抑郁的患者則相反，表現(xiàn)為跟醫(yī)生很少交流，但在治療過程中思想負(fù)擔(dān)重，對疾病不多加了解，依從性低，沒有信心。最近的一項前瞻性隊列研究[7](n=2007), 使用的數(shù)據(jù)包括從2006—2015的瑞士IBD患者，證明了隨著時間的推移，抑郁癥與IBD復(fù)發(fā)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。研究[8]發(fā)現(xiàn)，同其他疾病相比，一般的慢性疾病與隨之長期的醫(yī)療時間與費用會使大部分患者產(chǎn)生心理精神疾病，如抑郁、焦慮。Mawdsley 等[9]認(rèn)為精神心理因素對IBD的影響是通過影響下丘腦-垂體-腎上腺軸、增加黏膜肥大細(xì)胞的活性、細(xì)菌和黏膜的作用、以及多種激素的產(chǎn)生或釋放增加和植物神經(jīng)系統(tǒng)的興奮等途徑影響炎癥性腸炎的發(fā)生或復(fù)發(fā)。精神心理應(yīng)激首先興奮大腦皮質(zhì)，再通過邊緣系統(tǒng)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)興奮下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF), CRF 的釋放引起一系列反應(yīng)促進(jìn)IBD 的發(fā)生、發(fā)展。這包括以下幾個方面: ① 中樞性CRF 與不同的CRF 受體相互作用導(dǎo)致與應(yīng)激相關(guān)的胃腸運動的改變, CRF 使腎上腺皮質(zhì)釋放糖皮質(zhì)激素，從而抑制免疫功能，損傷機體免疫力和腸道黏膜屏障功能[10]。② CRF導(dǎo) 致交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，兒茶酚胺和腎上腺髓質(zhì)釋放增加，使結(jié)腸運動次數(shù)和幅度增強，進(jìn)而增強腸道內(nèi)大腸埃希菌對腸黏膜黏附以致腸道里的菌群失調(diào)或移位[11], 大腸埃希菌菌蛋白作為抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。多巴胺的生成增多增強結(jié)腸能動性和敏感性，產(chǎn)生腸易激綜合征類似的結(jié)腸運動形式。③ CRF 釋放導(dǎo)致肥大細(xì)胞活性增強與數(shù)量上增多，通過使結(jié)腸黏膜通透性增加，削弱腸道黏膜屏障作用，血管內(nèi)皮生長因子等釋放加重腸道炎癥[12]。④ CRF 降低食欲，減少攝食使腸道營養(yǎng)不足，增加腸黏膜上皮損傷的概率[10]。

Chrousos等[13]認(rèn)為，為了維持體內(nèi)平衡，一個活的有機體必須不斷地適應(yīng)分子，細(xì)胞，生理和行為層面上的環(huán)境改變。精神生理變化可以被定義為威脅內(nèi)平衡的一個因素。機體面對這種變化會進(jìn)行相關(guān)的自我調(diào)節(jié)以適應(yīng)變化，這可能涉及生理和行為的適應(yīng)。胃腸道作為機體內(nèi)平衡的重要部分能正常進(jìn)行對內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)性活動，正是通過這種精細(xì)的調(diào)控使以完成其生理功能，只要任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)反常，就會引起胃腸功能或結(jié)構(gòu)的損害而產(chǎn)生疾病。最近一個大型機構(gòu)組對IBD患者進(jìn)行隊列研究[14], 發(fā)現(xiàn)有抑郁癥或焦慮癥的IBD患者比沒有抑郁癥或焦慮癥的患者的手術(shù)風(fēng)險增加。

2 IBD的治療

潰瘍性結(jié)腸炎作為一種病程復(fù)雜而又無特異治療的疾病。在發(fā)作期間，主要采取對癥治療、糾正營養(yǎng)缺乏、恢復(fù)血容量、糾正貧血、控制合并癥等處理。緩解期治療則力爭保持緩解狀態(tài)，減少發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度和縮短發(fā)作期限。

2.1 常規(guī)治療的局限

對于IBD，其主要的治療目標(biāo)是患者保持良好的生活質(zhì)量。為了使這個目標(biāo)最優(yōu)化，可以通過防止疾病復(fù)發(fā)以及使炎癥維持活動期狀態(tài)。使用常規(guī)療法，只能使40%～50%的患者有效的預(yù)防或防止炎癥發(fā)作，并且常規(guī)治療有顯著的副作用。事實上，藥物的副作用會導(dǎo)致治療無效，相反會增加再發(fā)作的風(fēng)險[15]。事實上，藥物的副作用會導(dǎo)致治療無效，相反會增加再發(fā)作的風(fēng)險。

2.2 IBD的心理治療

炎癥性腸炎是一種心身相結(jié)合的疾病，心理因素在IBD的發(fā)生發(fā)展中起到了重要的作用，在UC 的臨床認(rèn)識和治療過程中，不能忽略心理因素對患者病情的影響。在處理腸道癥狀的同時應(yīng)加強心理因素的調(diào)節(jié)，才能獲得更好的療效。研究[16]表明，如能及時發(fā)現(xiàn)UC患者的消極心理，并采取有效的心理治療方案，可以明顯提高患者的生活質(zhì)量，縮短療程，因此對其采用藥物治療的同時進(jìn)行必要心理干預(yù)具有十分重要的意義。有效的心理干預(yù)往往能減輕患者的痛苦和減少醫(yī)療費用[17-18]。

2.3 IBD心理藥物治療

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如西酞普蘭、氟西汀、舍曲林與5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑如文拉法辛，都是安全的、有效的焦慮和抑郁障礙的治療，對IBD患者焦慮、抑郁情緒具有顯著的效果[19-21]。除了控制焦慮和抑郁的癥狀，5-羥色胺再攝取抑制劑和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑有報道可以降低疼痛、腸易激和排便緊迫感[22-23]。

2.4 IBD非藥物心理療法

認(rèn)知行為療法已被發(fā)現(xiàn)是治療IBD患者焦慮和抑郁 的有效方法，既可以使患者免除藥物副作用的影響，也可以為患者減少大量的經(jīng)濟費用。這兩方面的作用反過來又有利于改善患者的焦慮與抑郁癥狀。認(rèn)知行為療法是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[24], 使患者學(xué)會正確面對生活中發(fā)生的挫折、不幸，以及學(xué)會自我減輕恐懼、緊張、悲傷、憤怒等不良情緒的影響。最近的研究[25-26]通過使用更多恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)以及分析不同類型的治療方法，證明了認(rèn)知行為療法，可以改善IBD患者心理困擾。

3 中醫(yī)治療

根據(jù)IBD患者的臨床表現(xiàn)特點，可歸屬為中醫(yī)“休息痢”、“久痢”和“腸澼”等病范疇。中醫(yī)認(rèn)為炎癥性腸炎主要由內(nèi)傷七情、飲食所傷、外邪內(nèi)侵、脾胃虛弱所致。其中七情所傷與IBD患者抑郁、焦慮等心理精神相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)傷七情導(dǎo)致的IBD大部分為肝郁脾虛型。呂永慧等[27]通過對臨床病例癥候資料進(jìn)行聚類分析，發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛出現(xiàn)的主要癥候有腹瀉、先硬后溏、情志誘發(fā)、噯氣、矢氣頻作、脅脹、善太息、煩躁易怒、舌淡紅、苔白、脈弦、脈細(xì)等。對于肝郁脾虛患者，大多數(shù)醫(yī)家[28]在臨床治療中多采用痛瀉要方、小柴胡湯、四君子湯、逍遙散等以達(dá)調(diào)和肝脾之目的。中醫(yī)認(rèn)為中藥治療是一個從量變到質(zhì)變過程，只有堅持一段較長時間，才能使療效得到鞏固，所以治療療程要長，一般不少于3個月，還要不斷隨訪，最好6～12個月[29], 才能判斷其治療效果。治療療程要長，方法宜規(guī)范，應(yīng)定期隨訪，病情緩解后應(yīng)按需維持治療，維持治療時間尚無定論，可能是3～5年甚至終身服用，以防復(fù)發(fā)[30]。

炎癥性腸病作為一種慢性、耗損性疾病，其消極影響不僅僅局限在腸。炎癥性腸炎通常不會導(dǎo)致死亡，患者卻要花費很多年來應(yīng)對他們的病情及其相關(guān)的合并癥。盡早的篩查IBD患者抑郁或焦慮癥狀并進(jìn)行心理藥物治療可以適當(dāng)?shù)馗纳苹颊叩墓δ芗皩BD產(chǎn)生積極影響[31]。雖然研究[32-33]已經(jīng)證明精神疾病與炎癥性腸炎的復(fù)發(fā)有關(guān)系，但目前并無確鑿的證據(jù)表明焦慮、抑郁癥或心理壓力在IBD的發(fā)病中起致病作用?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，社會和人際關(guān)系日趨復(fù)雜，生活、工作壓力日益增大，隨之產(chǎn)生的精神心理問題也大大增加，因此臨床醫(yī)師在UC診治中應(yīng)注意患者的心理應(yīng)激問題。

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2016-12-20

郭紹舉

R 574

A

1672-2353(2017)11-232-03

10.7619/jcmp.201711085