楊德富，常 誠

江蘇省中醫(yī)院腦病中心(南京 210029)

符為民教授運用腦絡通顆粒治療血管性認知障礙新思路*

楊德富，常 誠

江蘇省中醫(yī)院腦病中心(南京 210029)

符為民教授認為血管性認知障礙以腎精虧虛、髓海不足為病理基礎，痰瘀互結(jié)，阻于腦絡為發(fā)病關鍵，并創(chuàng)制腦絡通顆粒，通過逐瘀、化痰、補虛，取得較好療效。

血管性認知障礙(Vascular cognitive impairment，VCI)是由腦血管病危險因素(如高血壓、糖尿病和高血脂等)、腦血管病(如腦梗死和腦出血等)或不明顯的(如自質(zhì)疏松和慢性腦缺血)引起的從早期認識障礙到癡呆的一大類綜合征[1]。它包括無癡呆型血管性認識障礙、血管性癡呆和混合性癡呆，常見表現(xiàn)為注意力不集中、執(zhí)行功能障礙、記憶力減退、視空間功能障礙等，合并淡漠、抑郁及情緒不穩(wěn)等精神癥狀。其西醫(yī)針對認知功能癥狀治療尚無標準療法，主要應用一些改善腦細胞代謝的藥物，而中藥治療以開郁逐痰、活血通竅、平肝瀉火治其標，補虛扶正、充養(yǎng)腦髓治其本，標本兼治，虛實同顧。中醫(yī)藥治療血管性認知障礙副作用小，且在控制病程的進展、改善患者全身癥狀、控制血管危險因素等方面具有較明顯的優(yōu)勢。

本病在中醫(yī)學中歸屬于癡呆范疇，健忘、善忘、喜忘、多忘、好忘等疾病中亦有所描述。古籍中關于癡呆的專論較少，認為其主要病機為肝郁乘脾胃，痰生積于胸中，盤踞心竅，使神明不清而成，創(chuàng)立的方劑至今仍十分常用。符為民教授認為腎精虛虧虛是血管性認知障礙其病理基礎，痰瘀互結(jié)，阻于腦絡是其發(fā)病關鍵，而“瘀”和“痰”是主要病理因素，尤以瘀為主，最終導致痰瘀阻于腦絡，蒙蔽清竅[2]。因此，符老立法以“破瘀化痰”為主，佐以補腎益氣，特別強調(diào)破瘀活血的重要性，并創(chuàng)制腦絡通顆粒用于臨床?，F(xiàn)將符老主要臨床思路介紹于下，以供分享。

1 腎精虧虛、髓海不足是血管性認知障礙的發(fā)病之本 因血管性認知障礙常見于老年人，且多發(fā)于中風之后，人至老年，臟腑虛弱腎精虧虛；中風之病因，肝腎陰虛為其本，風陽、痰火、血瘀為其標。老年久病，正氣不足，一則臟氣虧虛，化源不足，腦失所養(yǎng)，髓海不足，二則久病入絡，腦脈痹阻，腦氣與臟氣不得相接，以致健忘，日久則癡呆、少語。故腎精虧虛，髓海不足，是血管性認知障礙的病理基礎。腎乃先天之本，主藏精，精生髓，腦為髓海。髓由精化而來，“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”，故腎精充盛則腦髓充盈，腦竅得養(yǎng)，神機正常。反之，腎中精氣不足，則髓海失養(yǎng)，而形成髓海不足的病理改變。腦主認知活動的正常與否與髓海的充盈程度密切相關，髓?？仗撌钦J知障礙的發(fā)病之本，而髓?？仗摰年P鍵在于腎精虧虛[3]。因此，腎虛精虧，髓海不足，腦失所養(yǎng)是血管性認知障礙的發(fā)病之本。

2 痰瘀互結(jié)，阻于腦絡為血管性認知障礙的發(fā)病關鍵 在血管性癡呆的發(fā)病機制中，符為民教授認為“瘀”和 “痰”是主要病理因素，尤以瘀為主。人至老年，臟氣虧虛，氣血運行遲緩，血脈瘀滯，腦絡受阻，腦失所養(yǎng)，則神不明。痰濁停留體內(nèi)，阻滯氣機，妨礙血行，瘀血停留，阻滯經(jīng)脈，氣血不能上榮頭目，神機失聰；瘀血充于腦，混沌不清，而見愚鈍。痰濁瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，進一步影響機體功能。故痰濁瘀血痹阻清竅是血管性認知障礙發(fā)生的重要因素。

3 破瘀通絡、化痰開竅為血管性認知障礙的治療原則 痰瘀阻竅是神明失常的主要原因，正所謂“痰不化則竅不開，瘀不除則神明不能自主”。痰瘀不化，補腎填精收效甚微，以絡脈不通，精微難以通達故也。故住痰瘀阻竅是其主要矛盾，祛瘀化痰不僅可以使竅開神明，氣血得以濡養(yǎng)，還可使血利脈暢，防再次中風，以免病情進一步加重。

4 深入研究絡病理論，指導臨床治療 經(jīng)絡專行氣血，以通為用，對人體的生命活動至關重要?！秲?nèi)經(jīng)》謂其“可決生死，處百病，調(diào)虛實，不可不通”。經(jīng)絡分為經(jīng)脈和絡脈，經(jīng)脈為主干，絡脈為其分支，錯綜聯(lián)絡，遍布全身。簡而言之，經(jīng)脈較粗大，絡脈較細小。絡病是邪入別絡、孫絡、浮絡等發(fā)生的病變。絡脈是營衛(wèi)氣血津液輸布的樞紐，且細小廣泛，邪客絡脈則易使氣血津液輸布失常，出現(xiàn)絡脈瘀阻、絡脈不榮等病理變化。絡病導致的疾病在臨床中非常常見的，但在中醫(yī)學的發(fā)展過程中，絡病卻并未受到歷代醫(yī)家的特殊重視。及至現(xiàn)代才提出“絡病理論”這一概念，并對其病機做了進一步闡述，指導相關疾病的臨床研究與治療，絡病理論才得到進一步發(fā)展。符教授指出血管性認知障礙常見于小血管缺血性病變，其病理改變和中醫(yī)中絡脈瘀阻和絡脈不榮有相通之處。以絡病指導其治療是有理論根據(jù)的，其臨床效果也較顯著，加之現(xiàn)代實驗研究的證實，絡病理論可廣泛運用現(xiàn)代心腦血管病的發(fā)病機制及治療領域[4-5]。

5 妙用蟲藥，效專力宏 絡脈細小，錯綜復雜，且久病入絡，絡中瘀血部位較深，一般藥物難以到達。蟲藥功專深入隧絡，入絡搜風，止瘀化痰，攻剔痼結(jié)之痰瘀，通絡止痛，是絡病治療的一個顯著特色。頑疾日久，痰瘀膠著，頑痰敗血膠著絡中，蟲藥攻沖獨善良能，非草木藥所能代替。常用藥如全蝎、水蛭、地龍、僵蠶等。蟲類藥味辛性透散，可使藥力上行到達腦府， 促使腦中絡脈瘀血痰濁消散、化解[6]，瘀血去，新血生，絡脈通暢，腦部得以濡養(yǎng)，則神機恢復?，F(xiàn)代藥理研究亦證實，蟲類藥物中水蛭、全蝎、地龍可改善微循環(huán)、提高腦血流量，并具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜、催眠等作用，為蟲類藥物在血管性認知障礙的治療中提供了客觀依據(jù)。符教授臨床推崇水蛭之用，取其主逐惡血瘀血、破血瘕積聚之功，非其他蟲類藥可比。

6 運用腦絡通，辨病與辨證相結(jié)合 治療上，痰濁阻竅者，符老用菖蒲郁金湯加減；瘀血阻絡者，用通竅活血湯加減；脾虛者，用補中益氣湯，還少丹加減；腎虛者，用右歸丸、左歸丸加減。在臨床實踐的基礎上，符為民教授不斷總結(jié)經(jīng)驗，創(chuàng)制出“腦絡通”顆粒治療血管性認知障礙。方中水蛭、大黃共為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“水蛭味咸平。主逐惡血瘀血、破血瘕積聚”、“大黃味苦寒，主下瘀血，破癥瘕積聚，推陳致新”，二者皆為去瘀血要藥，共奏逐瘀通絡之效。川芎辛散溫通，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主中風入腦頭痛”，《本草匯言》微其“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，味辛性陽，氣善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風，調(diào)一切氣”；廣郁金，氣辛味苦寒，《本草備要》謂其“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁”，二者共用，活血通絡，行氣解郁，并助藥力上達巔頂，共為臣藥。黃芪性甘溫，《本草匯言》謂其“補肺健脾，實衛(wèi)斂汗”，《醫(yī)學衷中參西錄》謂其“能補氣，兼能升氣”，補氣升發(fā)，鼓舞氣血運行；菖蒲味辛性微溫，《本草備要》謂其“補肝益心，開心孔利九竅，明耳目，發(fā)音聲。去濕逐風，除痰消積，開胃寬中”，《藥性解》謂其“益心智，除健忘”，豁痰開竅、理氣活血，又兼有化濕和胃，以治標；枸杞子，味甘性溫，《本草綱目》謂其“甘平而潤，性滋而補，能補腎、潤肺，生精、益氣”，補益腎精，填精充腦髓，以治本；諸藥相伍，標本兼治，既是辨證治療，也是對因辨病治療。[4]

7 病案分析 患者馮某，女，70 歲，2011年6月10日診。始而頭暈頭痛，腦電圖示輕度彌漫性異常，顱腦 CT 示: 兩側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死，腦萎縮，未正規(guī)治療，近半年患者逐漸出現(xiàn)健忘，反應遲鈍，詞不達意等表現(xiàn)，近日患者病情加重，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，神志呆滯，或語無倫次，晝夜不分，無法正確計數(shù)，或緘默不語，不進飲食，舌紫暗，苔白膩，脈弦滑。證屬: 肝腎虧虛、痰瘀阻絡，神明失養(yǎng)。使用腦絡通基本方加減，具體處方: 制大黃、川芎各 6 g，水蛭3 g，石菖蒲12 g，丹參20 g，郁金、枸杞子、生黃芪、熟地黃、山萸肉、當歸各10 g。服藥15 d，神志漸清，偶有頭暈，入睡困難，上方加鉤藤20 g，夜交藤30 g。連續(xù)治療2月，患者精神可，言語流利，記憶力明顯改善，其他癥狀均減，生活基本自理。患者繼服腦絡通顆粒 (制大黃、川芎各 6 g，水蛭3 g，石菖蒲12 g，丹參20 g，郁金、枸杞子、熟地、生黃芪各10g以上均由江蘇鎮(zhèn)江天江制藥廠提供顆粒制劑復方)3個月，隨訪 1 年，病情基本穩(wěn)定，未再惡化。

按語: 符老認為血管性認知障礙大多為瘀血、痰濁滯著腦脈所致，治療時可選擇蟲類祛瘀、滌痰之品，痰瘀得散，新血得生，脈道通利，腦髓得以濡養(yǎng)，以達到改善腦供血、恢復和提高腦功能之目的，有推陳致新之妙用。佐以補腎填精，益氣健脾之品，脾胃功能健旺，化源得滋，可充養(yǎng)腦髓，同時臟腑之氣旺盛，氣血運行暢通，則痰瘀無以生成。如此，標本兼治，病無不除也。

[1] 羅家祺,胡慧菁,夏 明,等. 血管性認知障礙的各中醫(yī)證型間血管內(nèi)皮功能的比較研究[J]. 陜西中醫(yī),2015,36(6):699-701.

[2] 張樂樂，陳炯華，符為民． 絡病理論與頭痛病源流探討[J]． 遼寧中醫(yī)藥大學學報，2001，13(4):77-79.

[3] 韋 云,周文泉,賈廣波. 從絡病理論切入探討血管性癡呆病因病機及辨治淺析[J]. 陜西中醫(yī),2010,31(11):1565-1566.

[4] 常 誠，方小敏．符為民教授治療血管性認知障礙經(jīng)驗[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11(1): 82-83.

[5] 梁君昭.藏象學說結(jié)合絡病理論診治心血管疾病的探析[J].陜西中醫(yī),2011，32(2): 184-185.

[6] 梁富英. 何世英教授應用蟲類藥治療腦病的經(jīng)驗[J]. 陜西中醫(yī),2010, 31(9):1196-1197.

(收稿：2016-11-22)

*江蘇省六大高峰人才資助項目(2013WS-034)

血管性認知障礙 中醫(yī)師 @符為民 @腦絡通顆粒

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10.3969/j.issn.1000-7369.2017.04.049