曹蘭秀，嚴(yán)亞鋒

1. 中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站(北京100700)，2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712046)

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

張學(xué)文教授采用活血化瘀法治療心絞痛經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

曹蘭秀1，2，嚴(yán)亞鋒2

1. 中國中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動站(北京100700)，2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽 712046)

國醫(yī)大師張學(xué)文教授認(rèn)為心絞痛發(fā)病原因與瘀血密不可分。瘀血既是致病因素，又是病理產(chǎn)物。老師對血瘀證的表現(xiàn)，形成血瘀證的病因病機(jī)，血瘀證的診斷治療，深有體會。治療瘀血分八種證型論治，臨床療效顯著?？偨Y(jié)張老治療瘀血的經(jīng)驗(yàn)，以期能夠傳承國醫(yī)大師的臨床精華。

心絞痛是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠脈供血不足,心肌暫時性的急劇缺血缺氧，引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。其發(fā)病原因與瘀血密不可分[1]。瘀血既是致病因素，又是病理產(chǎn)物[2]。中醫(yī)大家施今墨論之“有心虛邪干而痛,有陽氣郁伏而痛,有血瘀在絡(luò)不行而痛,有血虛不榮而痛,痰濕阻抑而痛。最后皆導(dǎo)致血行不暢,不通則痛”[3]。國醫(yī)大師陳可冀教授也強(qiáng)調(diào)，治療心絞痛的通則就是活血化瘀，必須貫穿治療的全過程[4]。張學(xué)文教授為國醫(yī)大師，中國中醫(yī)科學(xué)院著名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承博士后合作導(dǎo)師，全國第四批老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，他博古研今，結(jié)合多年臨床實(shí)踐，對血瘀證多有闡發(fā)?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

張老師認(rèn)為，心絞痛既然是冠狀動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠脈供血不足,心肌暫時急劇的缺血缺氧引起的綜合征，一定要注意狹窄二字，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是冠狀動脈硬化斑塊，中醫(yī)學(xué)有形之邪多責(zé)之于瘀血[5]。老師對血瘀證的表現(xiàn)，形成血瘀證的病因病機(jī)，血瘀證的診斷治療，深有體會。

1 總結(jié)瘀血證的臨床特點(diǎn)，早期診斷瘀血證 瘀血證診斷張老師望聞問切，四診合參。望診①望神:精神癥狀如煩躁，健忘、癲狂、昏迷等，此多由瘀血阻絡(luò)。②望色:倆目黯黑，面色黧黑無光，或面頰部有毛細(xì)血管擴(kuò)張如蟹爪；③望鼻及口唇:酒糟鼻或鼻尖毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝硬化病人尤其明顯;口唇紫紺或嘴唇有黑斑，或唇色青紫；④望舌:舌質(zhì)黯紅、紫暗，舌邊尖有瘀點(diǎn)瘀斑，或全舌紫黯，舌底絡(luò)脈粗大、迂曲、擴(kuò)張、側(cè)支增多，舌下有粟粒狀大小的紫暗斑點(diǎn)；牙齦黯紅或紫暗；⑤望目:球結(jié)膜有青紫瘀點(diǎn)；⑥望皮膚:肌膚甲錯或皮膚角質(zhì)化，厚如牛皮，或皮下紫癜，或血管怒張或見到蜘蛛痣。⑦望指甲:甲色暗紅，按壓甲床顏色恢復(fù)慢。⑧望毛發(fā):毛發(fā)干枯脫落。

聞診①聽聲音:聲音嘎啞,咽喉長期不適,說話吃力，不能長時間講話或長期咽喉異物感,講話時頻頻清嗓,聲音容易嘶??；②聽力下降，耳鳴耳聾，耳中悶塞, 按摩耳門后舒服。

問診①問寒熱:瘀血證的寒熱癥狀以“熱”為主，一般是低熱，既可出現(xiàn)發(fā)熱體征也可出現(xiàn)患者自覺發(fā)熱，如夜間入暮發(fā)熱，午后熱，至晚尤甚等；②問疼痛：瘀血引起的疼痛痛如針刺，固定不移、疼痛拒按，而且疼痛程度日輕夜重；③問出血：瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)，而見出血，出血既是病理產(chǎn)物，亦是致病因素；④問腫塊：瘀血內(nèi)阻，漸久成痞塊癥瘕，如癰腫瘡瘍，腫瘤、結(jié)核。腫塊的部位，胸部、脅肋、大腹等；腫塊的軟硬程度；腫塊的形狀質(zhì)地，是否可移動等方面內(nèi)容；⑤問經(jīng)帶胎產(chǎn)：女子痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色紫暗有塊。血性不暢，少腹絞痛或刺痛，塊下痛減；⑥問二便：柏油便或血尿。

切診：澀脈、短脈、牢脈、結(jié)脈、代脈都可作為血瘀證的脈象。

張老還注重通過辨證，邏輯推理瘀血證。比如有手術(shù)、外傷、中風(fēng)后遺癥，急性熱病，情志異常等病史者，需要考慮瘀血證的存在；久病多瘀，患病日久，服他藥無效，可能存在著瘀證，此時加服活血化瘀藥，往往有事半功倍之效。張老還提醒我們，中醫(yī)必須要借鑒西醫(yī)的檢查手段，把臨床體征同血液流變學(xué)，微循環(huán)指標(biāo)測定結(jié)合起來，有時臨床宏觀癥狀上雖然看不到瘀血表現(xiàn)，但在微觀層次卻可能有瘀血的存在，對瘀血證的早期診斷就更有意義。

2 治瘀八法 瘀血的形成，與寒熱有關(guān)，也與氣血的虧虛有關(guān)，瘀證治療上，毫無疑問，活血化瘀法是治療該證的必用方法，但同時應(yīng)該注意分辨瘀血之寒熱、氣虛與氣滯，陰虧與血少等，而后辨證立法組方。

益氣活血法:氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則行血無力，瘀血凝澀，血脈不通，瘀血又加重氣虛,要活血必要補(bǔ)氣，氣旺則血行，活血藥配伍補(bǔ)氣藥，益氣活血，而且化瘀之藥又多耗氣，加入補(bǔ)氣藥不僅能提高療效,還可以減少不良反應(yīng)。張老師臨證用補(bǔ)陽還五湯加黨參、桃仁、紅花、三七粉，丹參、三棱、莪術(shù)等。

補(bǔ)腎活血法:腎為一身之本。腎氣不足，無力推動血行；腎陽不足,陽虛生寒，不能溫通血脈；腎精不足，熱自內(nèi)生，火灼津血，煎熬津血，血稠滯行，均可導(dǎo)致瘀血。臨證中活血藥配伍補(bǔ)腎藥，補(bǔ)腎活血，溫腎常選肉桂、制附子，補(bǔ)腎多用桑寄生、焦杜仲、懷牛膝，活血以桃紅四物湯加丹參，山楂為主。

化瘀清熱法：熱毒熾盛，傷津耗血，血液粘稠，遠(yuǎn)行不利，停聚為瘀，故化瘀藥應(yīng)常與清熱解毒藥配伍。如果熱入營血，迫血妄行，血液溢出脈外引起的瘀血，張老師常用清營湯或犀角地黃湯加丹參、連翹；對于瘀血化熱，證見入暮潮熱，內(nèi)熱低熱或自覺發(fā)熱證以及干血癆，常以青蒿鱉甲湯加大黃蟲丸，或丹梔逍遙散加桃紅四物湯。

養(yǎng)陰活血法：陰津不足，熱自內(nèi)生，煎熬津血，成瘀阻脈。故臨證宜養(yǎng)陰活血，活血與滋陰增液同用。藥用生地黃、麥冬、玄參、熟地黃、花粉、龜甲、鱉甲等養(yǎng)陰之藥,并伍以丹參、赤芍、丹皮、三七、水蛭等，用方天王補(bǔ)心丹與桃紅四物湯相合。

逐瘀滌痰法：血不利則為水，水不利則為血，津血同病，因痰致瘀，因瘀致痰，痰瘀膠結(jié)，活血配伍祛痰藥，臨床丹參飲合瓜蔞薤白桂枝湯加減，血府逐瘀湯與溫膽湯相合治療。

活血行氣法：氣為血之帥，血為氣之母，氣滯則血瘀，活血化瘀藥與理氣藥配伍，活血行氣，張老喜用血中之氣藥，如川芎、乳香、沒藥、檀香、降香、郁金。并且熟諳藥性，根據(jù)瘀血所在臟腑病位不同，選用相應(yīng)臟腑用藥。如用柴胡、香附、郁金、枳殼行肝膽之氣；選臺烏、川楝子行中焦之氣，木香行三焦之氣;薤白、郁金行心氣。

活血利水法：血不利則為水，水不利則為血，瘀血可以聚瘀成水,水濕可以停濕成瘀,瘀血往往引起水腫，水腫又會引起水濕，活血化瘀藥配伍利水滲濕藥，以桃紅四物湯合防己黃芪湯加山楂，丹參、益母草，澤蘭，重用澤蘭、益母草，二藥既是活血藥，大量使用又有利水消腫之功，活血利水。

散寒活血法：津血者得寒則凝，得溫則行，寒邪與血搏結(jié)，以致氣血凝結(jié)不行，而見瘀血停聚，治療需散寒活血，溫陽散寒與活血化瘀藥物同用，五臟皆有寒證，胸陽不振，用桂枝、黑附子、薤白；肺中虛寒，喜用細(xì)辛；中焦虛寒，溫脾陽則用干姜、吳茱萸、生姜；肝陽不足，喜用吳茱萸；腎陽虛則選制附子、肉桂，胞宮虛寒則用吳茱萸、炮姜、艾葉、小茴香。活血化瘀以以桃紅四物湯加山楂、丹參、益母草為基本方。

定位給藥法：老師按照瘀血所在部位選擇性用藥。病在頭面部，如耳聾、三叉神經(jīng)痛、脫發(fā)、頭痛昏暈，面色青紫、酒糟鼻或白癜風(fēng)還有療腦部占位性疾患、常以通竅活血法定方選藥，用通竅活血湯類方化裁;病在胸中，冠心病、心絞痛、肺心病、肋軟骨炎、胸部挫傷用活血行氣法，以血府逐瘀湯合瓜蔞薤白白酒湯化裁;對于脅肋疾患，如膈下瘀血(肝脾腫大)，或肚腹疼痛，痛處不移等肝胃病癥，常用膈下逐瘀湯化裁加減。

3 典型病例 王某某，男，67歲，農(nóng)民。初診：2013年1月5日。主訴：胸痛胸悶數(shù)年，加重1周。病史：心痛胸悶、心慌已有5年多，近1年來胸悶加重，每晚心絞痛發(fā)作可達(dá)5次之多，含服速效救心丸十粒后緩解，遍用藥物，療效不顯，癥情不穩(wěn)。診查：疲乏無力，氣短懶言，時時自汗，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細(xì)。在本地醫(yī)院診斷為“冠心病心絞痛”。證屬氣虛血瘀，心脈痹阻型。治當(dāng)大補(bǔ)元?dú)?，活血通脈。方藥: 生黃芪 40 g，桃仁、紅花、當(dāng)歸、桂枝、川芎、地龍、瓜蔞各10 g，丹參 30 g，薤白、五味子各12 g，每天1劑，水煎服，連服30劑。復(fù)診: 藥后痛勢減輕，發(fā)作次數(shù)減少，1周有4～5次，疲乏好轉(zhuǎn)，但仍感胸前區(qū)堵塞感，脈沉細(xì)，舌紫。病勢日趨坦途，繼用上方，另每日吞三七粉、人參粉各3 g。每天1劑連服30劑。2月后三診，諸癥大減，病情穩(wěn)定。

按語：本案辨證屬氣虛血瘀，心脈痹阻型。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則行血無力，血行不利，瘀血凝澀，血脈不通，心脈攣急閉阻,心痛頻作。治當(dāng)大補(bǔ)元?dú)?，活血通脈。用補(bǔ)陽還五湯為主辨證加減。方中大量生黃芪大補(bǔ)元?dú)?，氣旺則血行，一味丹參，功同四物，祛瘀生新，丹參、桃仁、紅花、川芎活血祛瘀；地龍通絡(luò)，諸藥同用，氣行則血行，瘀血之閉得通，心脈之痹得除，心血得養(yǎng)，痛去病愈。

[1] 張宏偉，劉東霞．張學(xué)文中醫(yī)世家經(jīng)驗(yàn)輯要[M].西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2004:159.

[2] 張學(xué)文．疑難病癥治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:32．

[3] 張仕玉. 施今墨治療心臟病醫(yī)案探析[ J ].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，6 (1): 12-13.

[4] 馬曉昌.陳可冀教授治療冠心病臨床經(jīng)驗(yàn)介紹—祛濁利濕與活血化瘀并重[J] .中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005,3(5):441-442.

[5] 王景洪，李 軍，張宏偉．張學(xué)文醫(yī)學(xué)索集[M].西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1996:585.

(收稿：2016-09-23)

*陜西省中醫(yī)藥管理局科研課題(15-LC15)

心絞痛 中醫(yī)師 @張學(xué)文

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.04.048