李夢娜+++楊海瀾

[摘要]目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇及對妊娠結(jié)局的影響。方法 收集山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科2014年2月～2015年10月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩孕婦68例（A組），選擇同期非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩孕婦68例（B組）及剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦68例（C組）。比較分析各組孕婦的分娩結(jié)局、母嬰并發(fā)癥等情況。結(jié)果 A組與B組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)程、助產(chǎn)率、產(chǎn)后發(fā)熱率、新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組產(chǎn)婦胎盤娩出時(shí)間少于A組，產(chǎn)后出血量多于A組，住院時(shí)間長于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程且嚴(yán)格掌握陰道分娩指征的前提下，剖宮產(chǎn)后再次妊娠者選擇經(jīng)陰道分娩并不會增加母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；再次妊娠；經(jīng)陰道分娩；分娩方式

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0123-04

[Abstract]Objective To investigate the selection of delivery mode and its influence on the outcome of post-cesarean section re-pregnancy.Methods Puerperas who were hospitalized in the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University from February 2014 to October 2015 were selected：68 pregnant women of re-pregnancy vaginal delivery after cesarean section （group A），68 pregnant women of non-scar uterus vaginal delivery （group B），68 pregnant women of re-pregnancy elective cesarean section after cesarean section in the same period （group C）.The delivery outcomes，complications of maternal and children between each group was analyzed and compared.Results The hospitalization time，postpartum hemorrhage volume，total stage of labor，delivery rate，rate of postpartum fever，rate of neonatal asphyxia in the group A and group B had no statistically significant difference （P>0.05）；the time of placental expulsion in the group C was less than that of the group A，the postpartum hemorrhage volume of the group C was more than that of group A，the hospitalization time of group C was longer than that of the group A，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Under the premise of close monitoring of the labor stage and strict control of the indications of vaginal delivery，selection of the vaginal delivery for post-cesarean section re-pregnancy will not increase the incidence of adverse pregnancy outcomes.

[Key words]Cesarean section；Re-pregnancy；Vaginal delivery；Delivery mode

全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)提示，隨著全面二孩政策的實(shí)施，僅2016年上半年全國孕產(chǎn)婦死亡率比去年同期增長30.6%。二胎成為許多父母的奮斗目標(biāo)，但隨之而來的妊娠合并癥、并發(fā)癥亦呈顯著增高趨勢[1]，二胎剖宮產(chǎn)率居高不下。這些對產(chǎn)科醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)及現(xiàn)有有限的醫(yī)療資源都是一個(gè)重大考驗(yàn)。在如此嚴(yán)峻的形式下，面對即將到來的更多剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，如何全面準(zhǔn)確地進(jìn)行產(chǎn)前評估，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞剑M(jìn)而改善母嬰妊娠結(jié)局，使有限的醫(yī)療資源得到合理有效利用成為產(chǎn)科醫(yī)生面對的重要問題。本文選取近兩年于山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院分娩的部分產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行分析，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠不同分娩方式的妊娠結(jié)局作對比分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的安全、可行性，以期為提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)率，降低再次剖宮產(chǎn)率提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月～2015年10月在山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院足月分娩產(chǎn)婦分為3組：符合剖宮產(chǎn)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）試產(chǎn)指征，無其他與子宮相關(guān)的手術(shù)史，此次經(jīng)陰道分娩者68例為A組；同期非瘢痕子宮、無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥，此次經(jīng)陰道分娩者68例為B組；同期符合VBAC試產(chǎn)的客觀指征，既往無其他與子宮相關(guān)的手術(shù)史，拒絕陰道試產(chǎn)要求直接行剖宮產(chǎn)術(shù)者68例作為C組。各組孕婦均無嚴(yán)重并發(fā)癥，胎心監(jiān)護(hù)正常，胎兒無嚴(yán)重畸形。各組孕婦年齡、孕齡、體重指數(shù)、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

入院后詳細(xì)詢問剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦前次剖宮產(chǎn)的相關(guān)情況及術(shù)后切口愈合情況，完善相關(guān)化驗(yàn)、檢查，由高年資醫(yī)師給予綜合評估，有試產(chǎn)條件且有試產(chǎn)意愿者，詳盡告知試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書，做好隨時(shí)手術(shù)、輸血及搶救的準(zhǔn)備后行陰道試產(chǎn)。產(chǎn)程中專人嚴(yán)密監(jiān)測母胎狀況，警惕子宮破裂的發(fā)生。A、B組患者行常規(guī)陰道試產(chǎn)，第一產(chǎn)程中可行人工破膜促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，進(jìn)入第二產(chǎn)程后，可適當(dāng)放寬陰道助產(chǎn)與會陰側(cè)切指征以縮短第二產(chǎn)程，但不得加強(qiáng)腹壓，避免發(fā)生子宮破裂，試產(chǎn)過程中對產(chǎn)婦進(jìn)行胎心和心電監(jiān)護(hù)。C組患者擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行再次剖宮產(chǎn)術(shù)，因患者曾行剖宮產(chǎn)，盆腹腔粘連、子宮破裂、產(chǎn)后出血[2]等發(fā)生的可能性較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，向患者及家屬詳盡告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)同意書，手術(shù)時(shí)由高年資醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)施。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察各組孕婦胎盤娩出時(shí)間、新生兒Apgar評分、新生兒體重、住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后發(fā)熱等情況；比較A、B兩組孕婦產(chǎn)程進(jìn)展、宮頸Bishop評分、助產(chǎn)率、會陰側(cè)切率等情況；比較A、C兩組孕婦子宮下段瘢痕厚度；宮頸Bishop評分是對宮頸成熟度進(jìn)行評分，根據(jù)宮口開大、宮頸管消退情況、宮頸硬度、宮頸口位置及先露位置5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評定[3]，具體評價(jià)方法見表2。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 A組與B組產(chǎn)科情況及母兒結(jié)局的比較

A組與B組住院時(shí)間、新生兒體重、產(chǎn)后出血量、宮頸Bishop評分、總產(chǎn)程、助產(chǎn)率、產(chǎn)后發(fā)熱、新生兒窒息率及胎盤娩出時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組側(cè)切率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.2 A組與C組產(chǎn)科情況及母兒結(jié)局的比較

A組與C組產(chǎn)婦的新生兒體重、子宮下段瘢痕厚度及產(chǎn)后發(fā)熱、新生兒窒息率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；C組產(chǎn)婦胎盤娩出時(shí)間少于A組，產(chǎn)后出血量多于A組，住院時(shí)間長于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

3.1本次研究結(jié)果分析

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦與正產(chǎn)產(chǎn)婦一樣，具有經(jīng)陰道試產(chǎn)的機(jī)會，在嚴(yán)密監(jiān)測下經(jīng)陰道試產(chǎn)是安全有效的，并不會增加母兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。本次研究中，A組與B組助產(chǎn)率并無差別，而A組側(cè)切率明顯高于B組，考慮產(chǎn)程長可能導(dǎo)致瘢痕子宮的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，側(cè)切率的增加旨在縮短第二產(chǎn)程[4]，減少試產(chǎn)過程中子宮破裂的發(fā)生。C組產(chǎn)婦胎盤娩出時(shí)間短于A組，考慮與術(shù)中直接按摩子宮及有控牽拉臍帶加速胎盤娩出有關(guān)。對于經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，在斷臍后有控牽拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤同樣可加速胎盤的剝離，減少產(chǎn)后出血[5]。C組產(chǎn)后出血量較多，住院時(shí)間較長，分析其與再次剖宮產(chǎn)時(shí)易出現(xiàn)盆腔粘連、胎盤粘連、胎盤植入、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥密切相關(guān)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[6]，故再次剖宮產(chǎn)并非剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的最佳分娩方式，對產(chǎn)婦而言，增加了身體創(chuàng)傷，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對醫(yī)生而言，延長了病房的周轉(zhuǎn)時(shí)間，耗用了更多醫(yī)護(hù)資源，使本來有限的醫(yī)療資源變得更加緊張。

3.2 剖宮術(shù)再次妊娠分娩現(xiàn)狀

近年來已有多數(shù)研究指出剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩可行[7-10]，但不可否認(rèn)，瘢痕子宮試產(chǎn)時(shí)仍然存在很大的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)[11]，試產(chǎn)過程中需嚴(yán)密監(jiān)測胎心變異[12]（可提示高達(dá)70%的子宮破裂）、宮縮、子宮下段壓痛、尿色等變化，做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備。

目前有很多國家制定了有關(guān)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的臨床指南及意見[13-15]，我國借鑒國外指南，結(jié)合我國產(chǎn)婦身體特點(diǎn)及醫(yī)療環(huán)境的特殊性制定了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識[16]，指導(dǎo)、規(guī)范了臨床診療工作的進(jìn)行，降低了再次剖宮產(chǎn)率[17]，使有限的醫(yī)療資源提到了合理利用。

3.3剖宮術(shù)再次妊娠影響因素

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使VBAC風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，但受思想認(rèn)識的限制，再次剖宮產(chǎn)仍占主流。因此，加強(qiáng)孕期宣教，使產(chǎn)婦對自己有更加全面、客觀的認(rèn)識很重要[18]。與此同時(shí)，在分娩的技術(shù)上，近年來多地實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛減輕產(chǎn)婦的分娩痛苦，這種分娩鎮(zhèn)痛[19]同樣可以應(yīng)用于瘢痕子宮合并妊娠的產(chǎn)婦，不僅不會增加VBAC風(fēng)險(xiǎn)、掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，反而有利于手術(shù)的緊急施救。

目前尚無哪種輔助檢查可作為剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕厚度與子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)呈高度相關(guān)[20]，但受研究異質(zhì)性的制約，無法統(tǒng)一最佳截?cái)嘀?，而且?guī)讉€(gè)指南[13-15]也否定了子宮瘢痕厚度的預(yù)測價(jià)值。國外應(yīng)用一些風(fēng)險(xiǎn)篩查公式預(yù)測子宮破裂的發(fā)生[21]，國內(nèi)也有學(xué)者結(jié)合我國國情探討預(yù)測模型的臨床應(yīng)用[22-23]，但尚缺乏大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦，在嚴(yán)密監(jiān)測下是可經(jīng)陰道試產(chǎn)的。孕期宣教、分娩陣痛等均可提高VBAC的成功率。對于醫(yī)護(hù)人員，做好VBAC管理和規(guī)范，采取個(gè)體化全面評估，進(jìn)一步積累臨床經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要。

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（收稿日期：2016-11-02 本文編輯：任 念）