徐春 單煒麗

經(jīng)會陰三維超聲評價(jià)經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)后女性盆膈裂孔變化的臨床研究

徐春 單煒麗

目的的通過經(jīng)會陰三維超聲觀察經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)后女性的膈裂孔的變化情況，探討生產(chǎn)方式對女性盆底形態(tài)的影響。方法選取我院產(chǎn)科分娩后的產(chǎn)婦320例，根據(jù)不同分娩方式分為經(jīng)陰道分娩組（120例）與剖宮產(chǎn)組（200例），另選同期60例我院婦科門診以陰道炎就診的未育且無分娩史婦女作為對照組。入選產(chǎn)婦于產(chǎn)后7d及產(chǎn)后2個月分別行經(jīng)會陰三維超聲檢查，對照組于門診入組時(shí)接受經(jīng)會陰三維超聲檢查。比較各組盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)。結(jié)果經(jīng)陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后7 d在靜息狀態(tài)和Valsalva動作下，盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），其中經(jīng)陰道分娩組盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均大于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。經(jīng)陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后2個月在靜息狀態(tài)和Valsalva動作下，盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。經(jīng)陰道分娩組靜息狀態(tài)和張力狀態(tài)下，產(chǎn)后2個月與產(chǎn)后7 d盆膈裂孔面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），其余各項(xiàng)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)組靜息狀態(tài)和Valsalva動作下，產(chǎn)后2個月與產(chǎn)后7 d盆膈裂各項(xiàng)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后女性盆底形態(tài)均有影響，其中經(jīng)陰道分娩產(chǎn)后7 d影響大于剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后2個月，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦盆底修復(fù)能力優(yōu)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。經(jīng)會陰盆底三維超聲成像層次全面、清晰度高，能夠準(zhǔn)確提示不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆膈裂孔、陰道形態(tài)及盆底形態(tài)的變化情況，為產(chǎn)后盆底疾病的預(yù)測和治療提供參考。

超聲檢查，經(jīng)會陰；陰道分娩；剖宮產(chǎn)；盆底功能

妊娠、經(jīng)陰道分娩等可造成女性盆底損傷性改變，包括神經(jīng)、肌肉及結(jié)締組織損傷等，影響盆底張力和收縮力的平衡，導(dǎo)致盆膈裂孔增大引起盆底功能障礙性疾病（PFD），如壓力性尿失禁、盆底器官脫垂等。流行病學(xué)調(diào)查顯示，已婚女性中PFD發(fā)病率高達(dá)20%～40%［1］。研究［2］發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩可導(dǎo)致盆膈裂孔形態(tài)增大，可能引發(fā)PFD。而剖宮產(chǎn)對盆底是否具有保護(hù)作用仍存在爭議。不同分娩方式對盆底形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的影響仍不明確。經(jīng)會陰三維超聲檢查能夠清晰、直觀地顯示盆底結(jié)構(gòu)及其相對空間位置，為預(yù)測產(chǎn)后盆底疾病的發(fā)生提供參考。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲觀察經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)后女性盆膈裂孔變化情況，探討三維超聲技術(shù)預(yù)測不同分娩方式對女性盆底功能的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年2月至2016年2月在我院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦320例，按照分娩方式分為經(jīng)陰道分娩組120例和剖宮產(chǎn)組200例，其中，經(jīng)陰道分娩組年齡22～32歲，平均（27.64±4.57）歲；剖宮產(chǎn)組年齡22~33歲，平均（28.20±4.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠的初產(chǎn)婦；頭位分娩；分娩孕周和宮高等均正常；愿意完成本項(xiàng)研究者，于產(chǎn)后7 d及產(chǎn)后2個月后隨訪接受經(jīng)會陰三維超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并癥和嚴(yán)重內(nèi)外科疾??；妊娠前盆腔器官脫垂史、盆腔手術(shù)史、盆底損傷史、盆腔包塊及泌尿生殖道急性炎癥等。另選同期我院婦科門診以陰道炎就診的未育且無分娩史婦女60例作為對照組，年齡22～33歲，平均（27.93± 4.45）歲，于門診入組時(shí)接受經(jīng)會陰三維超聲檢查。所有受檢查均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，頻率為3．5 MHz。排空膀胱直腸10～20 min后，取截石位，儀器設(shè)置置于三維模式。探頭輕置于陰唇部，取正中矢狀切面獲得滿意的三維圖像。分別采集所有受檢查者靜息狀態(tài)和Valsalva動作下盆膈裂孔容積數(shù)據(jù)，在最小盆膈裂孔平面（即恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣及肛直角水平）進(jìn)行超聲形態(tài)學(xué)觀察及參數(shù)測量，包括盆膈裂孔前后徑（HAP）、左右徑（HLR）及面積（HA）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、各組一般資料比較

經(jīng)陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組與對照組年齡、身高及體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組分娩的新生兒體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各組一般資料比較（±s）

表1 各組一般資料比較（±s）

組別年齡（歲）身高（cm）體質(zhì)量（kg）新生兒體質(zhì)量（kg）經(jīng)陰道分娩組（120）29.6±3.4161.3±4.255.3±6.83.2±0.3剖宮產(chǎn)組（200）27.7±2.3159.1±3.458.3±4.63.5±0.1對照組（60）28.4±3.2160.1±2.850.5±5.7-

二、各組靜息狀態(tài)和Valsalva動作下盆膈裂孔參數(shù)比較

經(jīng)陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后7 d在靜息狀態(tài)和Valsalva動作下，盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），其中經(jīng)陰道分娩組盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均大于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。經(jīng)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后2個月在靜息狀態(tài)和Valsalva動作下，盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），其中經(jīng)陰道分娩組盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)與剖宮產(chǎn)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)陰道分娩組靜息狀態(tài)和Valsalva動作下，產(chǎn)后2個月與產(chǎn)后7 d HA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），其余各項(xiàng)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)組靜息狀態(tài)和Valsalva動作下，產(chǎn)后2個月與產(chǎn)后7 d盆膈裂各項(xiàng)參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2和圖1～5。

表2 各組靜息狀態(tài)和Valsalva動作下盆膈裂孔參數(shù)比較（±s）

表2 各組靜息狀態(tài)和Valsalva動作下盆膈裂孔參數(shù)比較（±s）

與對照組比較，*P＜0．05；與剖宮產(chǎn)組比較，△P＜0．05；與產(chǎn)后7 d比較，＃P＜005。HAP：盆膈裂孔前后徑；HLR：盆膈裂孔左右徑；HA：盆膈裂孔面積。

分組靜息狀態(tài)Valsalva動作下HAP（cm）HLR（cm）HA（cm2）HAP（cm）HLR（cm）HA（cm2）經(jīng)陰道分娩組（120）產(chǎn)后7 d5.50±0.44*△3.90±0.61*△15.20±4.32*△5.70±0.54*△4.10±0.56*△17.10±2.22*△產(chǎn)后2個月5.30±0.283.70±0.4514.60±3.82#5.40±0.343.90±0.4215.20±2.21#剖宮產(chǎn)組（200）產(chǎn)后7 d4.90±0.38*3.60±0.53*13.70±3.77*5.00±0.19*3.70±0.4315.30±2.97*產(chǎn)后2個月4.60±0.183.60±0.2513.50±2.894.90±0.233.80±0.2114.70±2.85對照組（60）4.10±0.27△3.00±0.21△10.50±2.68△4.30±0.18△3.20±0.11△12.80±2.44△

圖1 經(jīng)陰道分娩組產(chǎn)后7 d不同狀態(tài)下經(jīng)會陰聲像圖

圖2 經(jīng)陰道分娩組產(chǎn)后2個月不同狀態(tài)下經(jīng)會陰聲像圖

圖3 剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后7 d不同狀態(tài)下經(jīng)會陰聲像圖

圖4 剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后2個月不同狀態(tài)下經(jīng)會陰聲像圖

圖5 對照組不同狀態(tài)下經(jīng)會陰聲像圖

討論

女性盆底組織結(jié)構(gòu)由恥骨直腸肌和恥骨支組成，中間有尿道、陰道及直腸通過，是盆底的薄弱環(huán)節(jié)。導(dǎo)致女性盆底功能障礙的病因多樣，其中以妊娠及分娩關(guān)系較大。妊娠導(dǎo)致腹壓增大，壓力向下直接作用于盆底結(jié)構(gòu)，分娩可能造成盆底結(jié)構(gòu)的損傷，引起盆底結(jié)構(gòu)和功能變化。研究［3－4］發(fā)現(xiàn)，生育后女性盆底結(jié)構(gòu)受到不同程度的破壞，HLR、HA及HAP均較對照組測量數(shù)據(jù)大。由于盆膈裂孔的平面與人體縱軸垂直，盆底橫斷面是觀察盆底組織結(jié)構(gòu)理想切面。當(dāng)盆底肌肉和結(jié)締組織張力不足以承受腹內(nèi)壓對盆底壓力的增加時(shí)，盆底器官就會向下移位，圍成盆底裂孔的肌肉向外膨出，表現(xiàn)為盆膈裂孔增大，從而導(dǎo)致PFD的發(fā)生。經(jīng)會陰三維超聲可清楚地顯示盆膈裂孔組織結(jié)構(gòu)并準(zhǔn)確采集多切面數(shù)據(jù)，對臨床研究女性盆底結(jié)構(gòu)及其臨床意義提供很好的幫助。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰超聲檢查在靜息狀態(tài)和Valsalva動作下分別收集產(chǎn)后7 d和產(chǎn)后2個月盆裂孔各項(xiàng)參數(shù)來評價(jià)盆底結(jié)構(gòu)情況，為監(jiān)測女性盆底功能具有較大應(yīng)用價(jià)值。

不同分娩方式對女性盆底結(jié)構(gòu)影響存在差異，經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)對前盆腔結(jié)構(gòu)功能的影響存在爭議。Dietz等［5］研究顯示，經(jīng)陰道分娩可使盆底組織過度伸展，導(dǎo)致肛提肌的撕裂，會陰神經(jīng)的損傷，胎頭長時(shí)間組織壓迫可造成組織缺血缺氧，引起盆底組織的變性壞死；而剖宮產(chǎn)產(chǎn)后早期盆腔臟器脫垂的發(fā)生率較經(jīng)陰道分娩組低，并可減少發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)［6］。但也有研究［7］認(rèn)為，尚無明確的證據(jù)證實(shí)，剖宮產(chǎn)可避免產(chǎn)后發(fā)生壓力性尿失禁。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后7 d時(shí)靜息狀態(tài)和Valsalva動作下盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），經(jīng)陰道分娩組盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)也均大于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），提示產(chǎn)后初期，無論何種分娩方式對于盆底功能均有一定損傷，其中經(jīng)陰道分娩對于盆底結(jié)構(gòu)的損傷作用大于剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)可能減輕對盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷。因此，可以認(rèn)為，妊娠或分娩均會對盆底組織結(jié)構(gòu)及功能造成損傷，且經(jīng)陰道分娩較剖宮產(chǎn)手術(shù)對盆底造成的近期損傷更大［8］，因此無論是經(jīng)陰道分娩或是選擇剖宮產(chǎn)的女性，產(chǎn)后均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行盆底肌的康復(fù)訓(xùn)練或生物治療，增強(qiáng)盆底肌張力，預(yù)防盆底功能障礙。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后2個月左右部分產(chǎn)婦盆底組織結(jié)構(gòu)可進(jìn)行重塑和修復(fù)，如果產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)未及時(shí)修復(fù)，將存在發(fā)生PFD的風(fēng)險(xiǎn)。為探討產(chǎn)后2個月盆底形態(tài)恢復(fù)情況，本研究于產(chǎn)后2個月進(jìn)行三維超聲隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)和Valsalva動作下，經(jīng)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)均有所下降，其中經(jīng)陰道分娩組產(chǎn)后2個月HA較產(chǎn)后7 d顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但仍大于對照組（P＜0．05）；而剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后2個月與7 d盆膈裂孔各項(xiàng)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，至產(chǎn)后2個月，經(jīng)陰道分娩組產(chǎn)后盆底形態(tài)修復(fù)優(yōu)于剖宮產(chǎn)組。研究［9］認(rèn)為，胎兒經(jīng)陰道娩出后會有負(fù)反饋信號發(fā)送至大腦皮層形成新的神經(jīng)沖動支配陰道神經(jīng)和肌肉，而剖宮產(chǎn)者大腦并未收到負(fù)反饋調(diào)節(jié)信號，因此陰道一直處于一個相對疲勞的狀態(tài)而不能放松，因而不能及時(shí)修復(fù)。由此可見，剖宮產(chǎn)對盆底功能的保護(hù)作用有限。

綜上所述，經(jīng)會陰盆底三維超聲成像層次全面，清晰度高，能夠準(zhǔn)確提示不同分娩方式產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆膈裂孔形態(tài)變化情況，在產(chǎn)后盆底疾病的預(yù)測、診斷及治療中具有重要影像學(xué)參考價(jià)值。

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Changes of pelvic diaphragm and pelvic floor dysfunction in women with vaginal delivery and cesarean section by transvaginal three-dimensional ultrasound

XU Chun，SHAN Weili
Department of Ultrasound，Panjin Central Hospital，Liaoning 124000，China

ObjectiveTo observe the changes of pelvic diaphragm and pelvic floor function injury in women with vaginal delivery and cesarean section by transvaginal three－dimensional ultrasound，and to investigate the effect of delivery mode on pelvic floor function and morphology．MethodsThree hundred and twenty women were divided into vaginal delivery group（120 cases）and caesarean birth group（200 cases）according to the different modes of delivery，60 cases of vaginitis in the gynecological out－patient department with no birth and labor history were served as the control group．7 d and 2 months after delivery，the women underwent transvaginal three－dimensional ultrasound examination，and the control group received transvaginal three－dimensional ultrasound examination in the out－patient department．And the measurement results were statistically analyzed．ResultsAt 7 d postpartum，the pelvic diaphragm crack hole parameters in vaginal delivery and cesarean section production group werehigherthanthoseincontrolgrouponrestingstateandValsalvastate，thedifferencewasstatisticallysignificant（allP＜0．05），and the pelvic diaphragm crack hole parameters in vaginal delivery group was also significantly higher than those in the cesarean section group，the difference had statistical significance（all P＜0．05）．At 2 months postpartum，the parameters of the diaphragm were greater in vaginal delivery group and cesarean section group than those in the control group on resting state and Valsalva state，the difference was statistically significant（all P＜0．05）．In vaginal delivery group，the pelvic diaphragm area was significant difference7 d postpartum compared with 2 months postpartum on resting state and tension state（all P＜0．05），and the other parameters were not statistically significant．There was no significant difference in the parameters of the 7 d postpartum and 2 months after delivery in the cesarean section group on resting state and Valsalva state．ConclusionVaginal delivery and cesarean section have effect on the pelvic floor function，which is more obvious in vaginal delivery group than in cesarean section group 7 d postpartum，the pelvic floor function repair ability in vaginal delivery group is higher than the cesarean section group 2 months postpartum．

Ultrasonography，transvaginal；Vaginal delivery；Cesarean section；Pelvic floor function

R714.14；R445.1

A

2016－05－10）

124000 遼寧省盤錦市中心醫(yī)院超聲科