朱世華　熊俊

【摘 要】 目的：分析體位管理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后防假體脫位的護(hù)理效果。方法：前瞻性研究，篩選2014年6月～2016年6月，醫(yī)院收治的髖關(guān)節(jié)置換患者346例，隨機(jī)對(duì)照分組，采用2：1隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分組，抽到1則分入對(duì)照組（n=115），抽到2、3的患者入選觀察組（n=231），對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，觀察組強(qiáng)化體位管理。結(jié)果：隨訪3個(gè)月～24個(gè)月，平均（14.4±5.2）個(gè)月；對(duì)照組住院期間有髖部外旋等不當(dāng)行為率、假體脫位率分別為29.57%（34/115）、9.57%（11/115），觀察組則為4.76%（11/231）、0.87%（2/231），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：嚴(yán)格的體位管理可有效的降低脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)置換 假體脫位 體位管理

髖關(guān)節(jié)置換是治療髖部骨折、股骨頭壞死等病的重要方法，大量循證研究證實(shí)其可有效改善髖部功能，相較于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可縮短住院時(shí)間、幫助及早下床，從而降低病死率，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，在國(guó)外應(yīng)用率較高[1]。假體脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。假體松動(dòng)是關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)失敗、翻修首位原因，國(guó)外有報(bào)道顯示松動(dòng)占失效的50%～60%，其中脫位是是第2位病因，多見(jiàn)于術(shù)后早期。為預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位，醫(yī)院嘗試加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的體位管理，取得一定的成效。

1 資料及方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，篩選2014年6月～2016年6月，醫(yī)院收治的髖關(guān)節(jié)置換患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重的先天性髖臼發(fā)育不良、股骨頭缺血壞死等骨性疾?。虎诠琴|(zhì)疏松癥；③初次手術(shù)。入選對(duì)象346例，其中男201例、女145例，年齡56～94歲、平均（73.8±10.6）歲。原發(fā)?。汗晒穷i骨折103例、轉(zhuǎn)子間骨折98例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折84例、其他61例。陳舊性骨折11例。手術(shù)部位：左側(cè)170例、右側(cè)163例、雙側(cè)13例。ASA風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：Ⅰ級(jí)103例、Ⅱ級(jí)162例、Ⅲ-Ⅳ級(jí)81例。合并糖尿病63例。飲酒43例。手術(shù)骨水泥固定84例。隨機(jī)對(duì)照分組，采用2：1隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分組，抽到1則分入對(duì)照組（n=115），抽到2、3的患者入選觀察組（n=231），兩組對(duì)象年齡、性別、病種、麻醉分險(xiǎn)、骨水泥固定情況、合并癥等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

常規(guī)護(hù)理管理，早期康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后兩腿間夾枕，嚴(yán)格避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，如盤(pán)腿、蹺二郎腿等，術(shù)后2-3日開(kāi)始直腿抬高患肢，術(shù)后2-3周拄拐負(fù)重形成。

1.2.2 觀察組

強(qiáng)化體位管理，主要內(nèi)容。（1）健康教育；①進(jìn)行認(rèn)知-行為健康教育，強(qiáng)調(diào)體位管理對(duì)于預(yù)防關(guān)節(jié)脫位的重要性，采用充分的證據(jù)，深入淺出的進(jìn)行宣教，闡述體位管理、脫位之間的力學(xué)關(guān)系，使患者重視體位管理；②開(kāi)展有效的體位訓(xùn)練，如夾持枕，床上大小便訓(xùn)練，盡可能的避免有髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，術(shù)后如何正確的進(jìn)行直腿抬高、翻身動(dòng)作，讓患者隨時(shí)維持在屈髖<90°的狀態(tài)，減輕不適性，提高患者的依從性；③進(jìn)行護(hù)具使用訓(xùn)練，教會(huì)患者采用輔助工具夾持物體、使用工具穿鞋襪，以幫助患者適應(yīng)術(shù)后不屈髖狀態(tài)下的自理生活；④要求家屬做好監(jiān)督管理。（2）行為管理：①特別注意在出院后日常行動(dòng)中量力而行，避免髖關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度過(guò)大、用力收發(fā)活動(dòng)、驟然停頓加速等；②避免過(guò)早的進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練；③對(duì)于出現(xiàn)認(rèn)知、精神障礙的患者，采取恰當(dāng)?shù)耐夤潭ǎ苊饣颊卟灰庾R(shí)的體位改變。（3）合理的訓(xùn)練：注意髖關(guān)節(jié)周?chē)∪獾挠?xùn)練，必要時(shí)進(jìn)行肌電刺激訓(xùn)練，以增強(qiáng)外旋肌、外展肌等髖關(guān)節(jié)周?chē)∪獾募×?，從而避免髖關(guān)節(jié)失穩(wěn)。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)管理：①專(zhuān)人管理，醫(yī)師托住患肢以及髖部，維持患肢外展中立位，2名護(hù)士分站兩側(cè)，托住頸背、腰髖部，平穩(wěn)轉(zhuǎn)移，避免牽拉，將關(guān)節(jié)與患肢整個(gè)抬起轉(zhuǎn)移。（5）體位管理：長(zhǎng)枕抬高患肢約為20cm，使用U型防垂足墊，利于足部蹬實(shí)，維持踝關(guān)節(jié)功能位置，采用彈性約束帶約束固定踝、小腿、大腿，維持患肢外展中立位，加強(qiáng)夜間巡視，及時(shí)糾正體位不當(dāng)，鼓勵(lì)抬臀，采用器械輔助抬臀，日常臥位以平臥位、健側(cè)臥位為主，仰臥位患側(cè)髖關(guān)節(jié)輕度外展10～30°，采用量角器輔助；在進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)，也應(yīng)堅(jiān)持適度原則，早期避免進(jìn)行高強(qiáng)度的訓(xùn)練，注意獲得患者主訴，開(kāi)展行走訓(xùn)練時(shí)，做好扶持工作，避免因起床不穩(wěn)導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)過(guò)度外旋，第一次行走不宜過(guò)長(zhǎng)，必要時(shí)采用約束帶保護(hù)。（6）體位安全管理：家屬需使患者在視線之內(nèi)，積極預(yù)防跌倒，在進(jìn)行下床、如廁等活動(dòng)時(shí)，做好扶持，避免跌倒。（6）出院前以及出院后督導(dǎo)：出院后3個(gè)月內(nèi)，每周1次電話隨訪，進(jìn)行督導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

住院期間有髖部外旋等不良事件發(fā)生率，住院以及術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)假體脫位率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

多組間比較單因素方差分析（ANONA），采用n或%反映計(jì)數(shù)資料，兩組間比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪3個(gè)月～24個(gè)月，平均（14.4±5.2）個(gè)月。對(duì)照組住院期間有髖部外旋等不當(dāng)行為率，住院以及術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)假體脫位率分別為29.57%（34/115）、9.57%（11/115），觀察組則為4.76%（11/231）、0.87%（2/231），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

脫位是在力學(xué)作用等多種因素作用下的結(jié)果，與假體的材料、假體磨損、手術(shù)植入、患者行為、外力等原因有關(guān)[2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生機(jī)制基本清除，在相同的手術(shù)條件下，術(shù)后護(hù)理管理是影響脫位的關(guān)鍵因素。體位管理的意義在于：①避免過(guò)早的使用髖關(guān)節(jié)，減輕假體負(fù)荷，利于融合；②增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周?chē)×?，利于髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；③預(yù)防突發(fā)外力作用，減輕應(yīng)力導(dǎo)致的脫位；④養(yǎng)成正確的髖關(guān)節(jié)使用習(xí)慣，減輕磨損[3]。結(jié)果顯示，在強(qiáng)化體位管理后，觀察組住院期間有髖部外旋等不當(dāng)行為率、假體脫位率分別為4.76%（11/231）、0.87%（2/231）低于29.57%（34/115）、9.57%（11/115），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），體位管理確實(shí)可避免用髖不當(dāng)，從而預(yù)防假體脫位。

參考文獻(xiàn)

[1]胡文潔.老年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)名，2014，12（10）：1688-1689.

[2]周 海，王燎，王金武，等.人工髖關(guān)節(jié)脫位失效的生物力學(xué)分析與推理[J].醫(yī)用生物力學(xué)，2012，27（1）：13-20.

[3]蘇冰梅，蘇冰蓮 ， 譚富海.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn)因分析及護(hù)理對(duì)策 [J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2012， 28（21）： 39-40

作者簡(jiǎn)介：朱世華，1989年9月，女，湖南邵陽(yáng)人，本科，護(hù)師，骨科病人術(shù)后護(hù)理