鐘作云

摘 要；目的 采用Meta分析的方法對循證護理在消化性潰瘍患者中的護理應(yīng)用效果進行定量評價，為臨床護理及開展相關(guān)研究提供參考和幫助。方法 利用計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（ CBM ）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（ VIP ）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（ CNKI ）等主要醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，按一定標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻并利用Jadad評分量表對篩選出來的文獻進行質(zhì)量評價，采用Cochrand協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.0軟件從遵醫(yī)行為、潰瘍復(fù)發(fā)率、護理滿意度等3個方面進行Meta分析。結(jié)果 共9篇文獻1246例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中，遵醫(yī)行為（χ2 =2.65，P >0.05）、潰瘍復(fù)發(fā)率（χ2 =3.20，P >0.05）及護理滿意度（χ2 =3.75，P >0.05）三項指標(biāo)均不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析，說明循證護理組的遵醫(yī)行為優(yōu)良率、護理滿意率明顯高于傳統(tǒng)護理組，而潰瘍復(fù)發(fā)率則明顯降低，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論 循證護理方法提高了消化性潰瘍患者的護理質(zhì)量，但更加系統(tǒng)性的高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）結(jié)果的支持是必需的。

關(guān)鍵詞：循證護理、消化性潰瘍、Meta分析

R473.5；R-03

前 言

消化性潰瘍（Peptic ulcer，DU）主要指發(fā)生于胃和十二指腸與胃酸、胃蛋白酶直接相關(guān)的慢性潰瘍，是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，發(fā)病率為5～10%，死亡率為0.5% ～1.0%[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣的改變，消化性潰瘍患者的發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量[2]。循證護理（Evidence-based nursing，EBN）是指護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，從而獲取證據(jù)作為臨床護理決策依據(jù)的過程。其思想核心是指導(dǎo)護理人員應(yīng)用現(xiàn)有最好的科學(xué)證據(jù)，解決臨床護理實踐中出現(xiàn)的疑難和棘手問題，為患者實施整體護理、循證護理可最大程度滿足患者家屬需求，同時將有限資源發(fā)揮最大價值[3]。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證護理已廣泛應(yīng)用于臨床，且取得了較為滿意的效果[4]。

一、資料與方法

1.文獻檢索

電子檢索 中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）（2003-01～2013-01），維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）（2003-01～2013-01），中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）（2003-01～2013-01）。手工檢索 檢索2003年1月至2013年1月間的學(xué)術(shù)會議論文匯編和學(xué)位論文等，盡可能全面地收集有關(guān)循證護理在消化性潰瘍患者中應(yīng)用的資料。檢索策略 [循證護理[篇名]]和[消化性潰瘍[篇名]]；通過閱讀標(biāo)題和摘要對文獻進行初篩，保留有“循證護理”的文獻供進一步鑒定，對符合要求的文獻查找、下載全文。本研究不包括尚未公開發(fā)表的文獻和國外文獻。

2.文獻選擇標(biāo)準(zhǔn)

研究類型 國內(nèi)公開發(fā)表的內(nèi)容為“循證護理在消化性潰瘍患者護理中的應(yīng)用及效果評價”的隨機對照試驗研究（RCT）。研究對象 消化性潰瘍患者，性別、年齡、職業(yè)不受限制。干預(yù)措施 試驗組采用循證護理方法，對照組采用傳統(tǒng)護理方法。護理效果觀察指標(biāo) 遵醫(yī)行為、潰瘍復(fù)發(fā)率、護理滿意度。納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴2003年1月—2013年1月國內(nèi)公開發(fā)表的涉及“循證護理在消化性潰瘍患者護理中的應(yīng)用及效果評價”的隨機對照試驗研究（RCT）；⑵原始文獻類型為設(shè)計良好的隨機對照試驗研究（RCT）；⑶平行對照組僅接受傳統(tǒng)護理，試驗組接受傳統(tǒng)護理或在傳統(tǒng)護理基礎(chǔ)上實施的循證護理；⑷提供或有足夠數(shù)據(jù)信息可以進行Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者；⑵通過各種途徑未能獲得全文，僅有摘要者；⑶原始文獻試驗設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)、報道信息太少等無法利用的文獻；⑷研究中的統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，本研究無法轉(zhuǎn)化和利用者；⑸重要資料如樣本資料交代不清或報道信息不全面；⑹重復(fù)發(fā)表的文獻。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計學(xué)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.0軟件包進行統(tǒng)計分析。對各試驗結(jié)果間進行異質(zhì)性檢驗（一致性檢驗、齊性檢驗），P >0.05為不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性不顯著，P <0.05為存在異質(zhì)性或異質(zhì)性顯著。根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果，當(dāng)結(jié)果存在異質(zhì)性時，則使用隨機效應(yīng)模型；當(dāng)結(jié)果不存在異質(zhì)性時，則使用固定效應(yīng)模型。對計數(shù)資料， 軟件推薦使用Peto OR；對計量資料，則使用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）表示，兩者均用95%可信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示綜合效應(yīng)的大小。以P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用漏斗圖檢驗分析原始文獻是否存在發(fā)表偏倚，若倒漏斗圖顯示不對稱則提示存在發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚的最主要原因是陰性結(jié)果的文章發(fā)表困難。

二、循證護理促進護理模式的轉(zhuǎn)變

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，循證護理已廣泛應(yīng)用于臨床，且取得了較為滿意的效果。它能夠指導(dǎo)護理人員應(yīng)用現(xiàn)有最好的科學(xué)證據(jù)，解決臨床護理實踐中出現(xiàn)的各種疑難、棘手問題。為患者實施循證護理可以最大程度滿足患者家屬需求，同時將有限資源發(fā)揮最大價值[3]。發(fā)展循證護理，對于促進護理模式的轉(zhuǎn)變，提供方便、及時、有效和連續(xù)性的護理服務(wù)， 具有十分重要的意義。本研究匯總分析了多項與消化性潰瘍患者護理效果相關(guān)的護理干預(yù)研究項目，目的是對循證護理在消化性潰瘍患者中的護理應(yīng)用效果進行定量評價，為臨床護理及開展相關(guān)研究提供參考和幫助。

三、Meta分析具有其自身的文獻研究特點

Meta分析作為一種文獻研究分析方法， 是對具有相同研究目的的多個研究結(jié)果的定量綜合，從而可提高統(tǒng)計推斷的功效，解決單項研究結(jié)果間的不一致性， 并改進對研究效應(yīng)的估計， 得出更全面和可靠的結(jié)論[13]。相對于傳統(tǒng)的文獻綜述，Meta分析能擴大樣本例數(shù)，提高統(tǒng)計學(xué)檢驗效能、改善對效應(yīng)量的估計， 因而具有全面、系統(tǒng)、客觀、定量的特點[14]。通過對上述9篇RCT進行綜合分析，可以初步得出結(jié)論：（1）傳統(tǒng)護理方法對消化性潰瘍患者的護理效果不及循證護理方法；（2）循證護理方法能夠明顯提高消化性潰瘍患者的遵醫(yī)行為優(yōu)良率、護理滿意率；（3）循證護理方法能夠明顯降低消化性潰瘍患者的潰瘍復(fù)發(fā)率。

四、本研究存在Meta分析本身必然存在的局限性

Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究而非試驗性研究，在各步驟的分析中，均有產(chǎn)生偏倚的可能，其結(jié)果必然存在局限性[15]。本研究納入的隨機對照試驗（RCT）均存在如隨機化程度不高、忽略盲法的使用、沒有說明試驗對象的失訪或退出等不足，因此可能存在選擇偏倚和測量偏倚。這直接導(dǎo)致了本研究納入文獻的整體質(zhì)量不高， 導(dǎo)致結(jié)果的論證強度有限。提示尚需更大樣本的系統(tǒng)的多學(xué)科參與的高質(zhì)量研究來進一步證明循證護理在消化性潰瘍患者中的護理優(yōu)勢。因此，本研究結(jié)果僅可作為參考。為了給廣大消化內(nèi)科護理工作者提供更有效的循證護理方法，迫切需要更多的高質(zhì)量的多學(xué)科參與的隨機對照試驗（RCT），以及借鑒國外的先進經(jīng)驗，從而促進循證護理的發(fā)展，促進護理科研質(zhì)量的提高和科研水平的提升。

五、建議

隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，循證護理在日常護理工作中的影響將越來越值得我們關(guān)注和研究。護理事業(yè)的不斷向前需要更加系統(tǒng)的多學(xué)科參與的高質(zhì)量的護理科研加以推動。因此，循證護理的科學(xué)研究需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼炘O(shè)計，包括如何產(chǎn)生隨機序列、如何進行隨機化隱藏、具體采用何種盲法、實驗對象退出和失訪的人數(shù)及原因等。只有更加系統(tǒng)的多學(xué)科參與的高質(zhì)量的隨機對照試驗（RCT）才能提高Meta分析結(jié)果的論證強度，從而更好地為臨床護理及開展相關(guān)研究提供規(guī)范的參考和有力的幫助。

結(jié) 論

循證護理方法提高了消化性潰瘍患者的護理質(zhì)量，但需要更大樣本的系統(tǒng)的多學(xué)科參與的高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）研究結(jié)果加以支持。本研究納入的隨機對照試驗（RCT）均存在如隨機化程度不高、忽略盲法的使用、沒有說明試驗對象的失訪或退出等不足，因此可能存在選擇偏倚和測量偏倚。這直接導(dǎo)致了本研究納入文獻的整體質(zhì)量不高， 導(dǎo)致結(jié)果的論證強度有限。提示尚需更大樣本的系統(tǒng)的多學(xué)科參與的高質(zhì)量研究來進一步證明循證護理在消化性潰瘍患者中的護理優(yōu)勢。因此，本研究結(jié)果僅可作為參考。

參考文獻

[1]調(diào)查協(xié)作組.中國消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報告[J].中華消化雜志，2007， 27（2）：114-117.

[2]陳帆，辜瑩.循證護理在消化性潰瘍老年患者中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2011，8（13）：28-30.

[3]蔡麗濤.循證護理應(yīng)用于消化性潰瘍患者的效果評價[J].大眾健康，2012，（9）：273-274.