朱滿意+韋正祥

摘要：目的 觀察血液凈化在治療急性腦出血合并SIRS患者中的作用及預(yù)后影響。方法 將我院綜合ICU收治的急性腦出血合并SIRS患者70例作為研究對(duì)象，按照是否進(jìn)行血液凈化治療分為兩組，比較常規(guī)治療組（A組35例）與血液凈化組（B組35例）患者3、7、14 d的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）情況，并比較兩組多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率及死亡率。結(jié)果 ①B組T、RR、HR、WBC改善情況顯著優(yōu)于A組（P<0.05或P<0.01）；②B組MODS發(fā)生率及死亡率均比A組顯著降低（P<0.05）。結(jié)論 血液凈化治療能明顯改善急性腦出血患者的SIRS癥狀，并能明顯降低MODS的發(fā)生率和死亡率，在其治療中發(fā)揮重要作用。

關(guān)鍵詞：急性腦出血；SIRS；血液凈化

急性腦出血（ICH）是中老年人群的常見病，其主要病理生理過程中炎癥反應(yīng)作用十分明顯，從多個(gè)方面對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響[1]。多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是急性腦血管病主要致死原因之一[2]，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）在危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)是MODS的發(fā)病基礎(chǔ)[3]。連續(xù)性血液凈化治療（CBP）可通過吸附、對(duì)流、彌散等方式非選擇性地清除促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)，通過“削峰調(diào)谷機(jī)制”修復(fù)受損的免疫功能，改善血流動(dòng)力學(xué)，從而減輕SIRS，改善MODS的預(yù)后。本研究應(yīng)用血液凈化治療急性腦出血合并SIRS患者，觀察其對(duì)患者SIRS情況的改善作用，同時(shí)統(tǒng)計(jì)MODS的發(fā)生率及死亡率，為血液凈化在該疾病中的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月～2016年5月于我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的腦出血患者70例作為研究對(duì)象。入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（GCS）在5～12分，住院期間發(fā)生 SIRS。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)》[4]：①體溫>38 ℃或<36℃；②心率>90 次/min；③呼吸>20 次/min，PaCO2<32mmHg；④WBC>12×109/L或<4×109/L，幼稚細(xì)胞>10%；具備上述兩項(xiàng)或2項(xiàng)以上者。MODS依據(jù)美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。對(duì)比兩組患者的年齡、性別、入院GCS評(píng)分等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 所有患者入院后均監(jiān)測生命體征，并予以脫水降顱壓，清除自由基，防治感染，營養(yǎng)支持，保護(hù)胃黏膜，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療，同時(shí)積極控制基礎(chǔ)疾病。根據(jù)患者是否進(jìn)行血液凈化治療分為兩組：常規(guī)治療組（A組）和血液凈化組（B組，在A組治療基礎(chǔ)上加用血液凈化治療）。兩組各35例，A組男19例，女16例，年齡47～75歲，13例為基底節(jié)區(qū)出血，10例為丘腦出血，3例為腦干出血，9例為腦室出血；B組男21例，女14例，年齡 45～74歲，11例為基底節(jié)區(qū)出血，9例為丘腦出血，4例為腦干出血，11例為腦室出血。所有B組患者均經(jīng)右側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，建立體外循環(huán)，采用靜脈血液濾過方式（Continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）治療。治療前肝素鹽水0.2 g/L將管路與血濾器充分浸泡，持續(xù)30 min后將其排掉，并以生理鹽水500 ml沖洗。治療過程不用抗凝劑，每30 min阻斷血流并用置換液100 ml沖洗濾器1次。置換液采用Port配方，采用前稀釋方式輸入，保持血流量在180～200 ml/min以上，每天超濾量視病情而定，治療時(shí)間具體根據(jù)患者病情決定，一般為7～20 d，12～22 h/d。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者每天SIRS情況，觀察終點(diǎn)為患者轉(zhuǎn)出ICU病區(qū)或患者不幸死亡。記錄患者的體溫（temperature，T）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cells，WBC）、MODS發(fā)生率及死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料以構(gòu)成比、率表示，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。定量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；并驗(yàn)證其正態(tài)性。定性資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間段SIRS指標(biāo)的比較 血液凈化組治療3 d后患者T、RR、WBC均較治療前改善（P<0.05），治療7 d后改善更明顯（P<0.05或P<0.01），常規(guī)治療組7 d后上述指標(biāo)才有所下降（P<0.05），血液凈化組T、HR、RR、WBC下降比常規(guī)治療組明顯加快，兩組間比較有差異（P<0.05或P<0.01），見表1。

2.2兩組MODS發(fā)生率及病死率比較 血液凈化組MODS發(fā)生率及死亡率明顯低于常規(guī)治療組（P<0.05），見表2。

3 討論

重癥腦出血患者多合并MODS，病死率極高，且預(yù)后不良[5]，因此選擇有效的防治手段具有重要的意義。對(duì)于腦出血繼發(fā)MODS的確切發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，在危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)公認(rèn)失控的SIRS在繼發(fā)性MODS發(fā)生中起主要作用。腦出血后不僅腦組織局部出現(xiàn)明顯的炎性細(xì)胞浸潤和炎癥介質(zhì)過度表達(dá)[6]，而且白細(xì)胞介素、TNF-α等細(xì)胞因子的失控性釋放也會(huì)造成炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，誘發(fā)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致SIRS，為避免該傷害，機(jī)體在SIRS啟動(dòng)時(shí)也會(huì)啟動(dòng)代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）[7]，二者相互平衡與制約，若平衡被打破會(huì)誘發(fā) MODS。因此治療MODS的關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)二者的失衡，調(diào)整機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制激活的炎癥細(xì)胞，阻斷SIRS誘發(fā)MODS病理生理過程，進(jìn)而改善預(yù)后，降低病死率。

CBP是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。早期的CBP在臨床上主要用于重癥腎衰患者的治療，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，又?jǐn)U展到對(duì)多臟器衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等非腎性危重病的救治，成為ICU內(nèi)有力治療手段[8-9]， 因具有強(qiáng)大的對(duì)流、吸附作用，可非選擇性地清除促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)降低其峰值濃度，減輕SIRS，改善MODS的預(yù)后。

本研究通過對(duì)兩組腦出血合并SIRS的患者進(jìn)行有差異的治療，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血液凈化治療，患者的SIRS情況的改善更為顯著，MODS發(fā)生率及病死率均有顯著下降。其機(jī)制為血液凈化降低患者血漿中相關(guān)炎癥介質(zhì)水平，阻斷及延緩SIRS向MODS進(jìn)展，從而改善患者的臨床癥狀及預(yù)后。綜上，血液凈化能夠協(xié)助常規(guī)治療顯著提高療效，減少SIRS 對(duì)ICH患者的損害，降低患者死亡率，對(duì)治療ICH的意義重大。

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編輯/安樺