任燕紅 翁少翔 何方田 李成 李則林 吳曉卯

急性心肌梗死心肌損傷標(biāo)志物檢測陰性原因淺析

任燕紅1翁少翔2何方田2李成2李則林1吳曉卯1

急性心肌梗死;心肌損傷標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶；肌鈣蛋白I

急性心肌梗死（AMI）早期診斷和早期干預(yù)是降低病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵，肌酸激酶同工酶（CKMB）及肌鈣蛋白I（cTnI）對AMI早期診斷及評估預(yù)后具有極高的價(jià)值。但部分患者因檢測窗口期、心肌對缺血的耐受性較強(qiáng)等因素影響，臨床上擬診AMI，尤其ST段抬高型心肌梗死（STEMI）時(shí)，部分患者急診心電圖可顯示AMI特征性改變，而生化標(biāo)志物檢查是陰性結(jié)果。現(xiàn)對3例AMI患者心肌損傷標(biāo)志物檢測陰性情況進(jìn)行分析，為臨床提供一定參考價(jià)值。

1 病例介紹

例1患者男性，61歲，既往體健，因“突發(fā)胸悶、胸痛6h余”來院。急診生化：肌酸激酶（CK）100 IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）15IU/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.06U/L。急診心電圖（圖1）顯示：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈馬鞍形抬高0.3～0.4mV，且STIII>STII> STaVF，T波高聳；I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10～0.2mV。心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）一度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）下壁ST段抬高伴T波高聳。提示超急性期心肌梗死所致，請結(jié)合臨床。超聲心電圖診斷：輕度三尖瓣反流。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，術(shù)中見右冠中段95%狹窄，遠(yuǎn)端TIMI血流Ⅱ級；與家屬溝通后，行右冠支架植入。

例2患者女性，72歲，高血壓病史10年，規(guī)則服藥，血壓控制良好，因“持續(xù)性胸骨后疼痛6h”來院。急診生化：肌酸激酶（CK）210IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）16IU/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.04U/L。急診心電圖（圖2）顯示：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QR型，ST段水平型抬高0.15～0.2mv；II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10～0.25mv；心電圖診斷：（1）竇性心動(dòng)過速；（2）下壁STT改變；（3）高側(cè)壁異常Q波伴ST段損傷型抬高符合急性心肌梗死圖形改變，請結(jié)合臨床。超聲心電圖診斷：（1）輕度二尖瓣反流；（2）左室舒張功能減退。急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，術(shù)中見左冠狀動(dòng)脈回旋支近、中段病變，最重處狹窄90%；與家屬溝通后，行支架植入。術(shù)程順利。術(shù)后患者無胸悶、胸痛。

例3患者男性，53歲，糖尿病病史6年，阿卡波糖控制血糖，控制欠佳。因“左前臂疼痛1天，胸悶2h”來院。急診生化：肌酸激酶（CK）為80IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）為10IU/L，肌鈣蛋白I（cTnI）為0.05U/L。急診心電圖（圖3）顯示：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型抬高0.30mV～0.50mV，T波高聳；心電圖診斷：（1）竇性心律；（2）前間壁ST段（抬高）改變、T波高聳，超急性期心肌梗死待排，請結(jié)合臨床。超聲心電圖診斷：（1）左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常；（2）輕度二尖瓣反流，EF=57%。急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)，術(shù)中見左冠狀動(dòng)脈前降支近、中段長病變，最重處狹窄85%；右冠狀動(dòng)脈彌漫性長病變，最重處狹窄60%；遂于前降支近、中段串聯(lián)植入支架各1枚。術(shù)程順利，術(shù)后患者無胸悶、胸痛。

圖1 突發(fā)胸悶、胸痛6h余急診心電圖

圖2 持續(xù)性胸骨后疼痛6h急診心電圖

圖3 左前臂疼痛1天，胸悶2h急診心電圖

2 討論

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的急性多發(fā)病，且具有較高的病死率，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類型[1]。臨床對急性心肌梗死的診斷一直沿用WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有缺血性胸痛癥狀；（2）有心電圖特征性ST-T動(dòng)態(tài)演變或伴異常Q波；（3）有血清心肌酶譜升高與回落。滿足其中兩條者，即可診斷。2000年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）重新修訂了急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即有典型心肌壞死生化標(biāo)記物（cTnI或CK-MB）的升高與回落，同時(shí)伴有下列1項(xiàng)者，即可診斷為急性心肌梗死：（1）有心肌缺血癥狀；（2）出現(xiàn)病理性Q波；（3）有ST段抬高或壓低；（4）冠狀動(dòng)脈介入治療（PTCA）術(shù)后。

研究人員先后發(fā)現(xiàn)了諸多心肌損傷標(biāo)志物，但每種標(biāo)志物因其生物學(xué)特性、分子結(jié)構(gòu)、組織分布不同，對AMI的診斷價(jià)值存在差異[3]。現(xiàn)階段臨床上實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)多以CKMB及cTnI為AMI早期診斷評估預(yù)后的優(yōu)勢指標(biāo)。CKMB是由分子量約為82kD的M亞基和B亞基組成的二聚體，主要存在于心肌細(xì)胞中。AMI時(shí)血清CKMB可顯著增高，而肝腎疾病、肺梗死或溶血等情況CKMB均不增高。一般AMI患者CKMB在心肌損傷3～4h后增高，10～24h達(dá)高峰，增高10～20倍，但在3天后基本恢復(fù)正常，故CKMB常作為AMI早期診斷檢測指標(biāo)之一，對判定梗死發(fā)生的時(shí)間、面積、部位、梗死的擴(kuò)展及有無心肌灌注均具有一定的價(jià)值，但對微小心肌損傷難以做出有效反應(yīng)，診斷時(shí)間窗口較短[4]。心肌肌鈣蛋白（cTn）是存在于心肌肌原纖維中細(xì)肌絲上的調(diào)節(jié)收縮蛋白，主要由cTnI、cTnC、cTnT三個(gè)亞單位組成，在血清中的濃度很低，當(dāng)心肌細(xì)胞受損后它能快速、持續(xù)地釋放入血中，在血清中的濃度可成百倍地增高。因此，cTn對心肌壞死具有高度的敏感性。其中，cTnI還具有高度的心肌特異性，因cTnI是心肌細(xì)胞所特有，復(fù)合體中的抑制單位抑制肌鈣蛋白連接，有防止肌肉收縮的作用。正常情況不能通過完整的細(xì)胞膜釋放入血，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時(shí)，首先是胞漿中游離的cTnI快速釋放入血循環(huán)，血清cTnI在2～4h增高，然后肌原纖維不斷崩解破壞，結(jié)合狀態(tài)的cTnI持續(xù)緩慢釋放，于10～24h達(dá)高峰，AMI后cTnI在血中出現(xiàn)后持續(xù)時(shí)間較長，5～10天后降至正常。cTnI在慢性腎病、骨骼肌疾病和創(chuàng)傷性疾病中很少升高，因此對于心肌損傷具有高度的特異性，其靈敏性和特異性均明顯高于CKMB。2000年ESC和ACC提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，cTnI成為心肌梗死診斷的重要的指標(biāo)之一[2]。

但由于部分患者的病史差異、不典型，有時(shí)候AMI時(shí)CKMB、cTnI均不能提供滿意的數(shù)據(jù)。本組3例發(fā)病均超過4h，有明顯的主訴且心電圖、部分超聲心電圖也有特征性改變，而生化標(biāo)志物檢查為陰性結(jié)果，分析原因有：（1）臨床發(fā)病與心肌損傷標(biāo)記物釋放進(jìn)入血液的時(shí)間不一致性，使窗口期“推遲”，因此第一次結(jié)果陰性不能除外心肌梗死的，應(yīng)在發(fā)病6h后復(fù)查[5]；（2）變異型心絞痛的發(fā)作，即冠狀動(dòng)脈痙攣引起心電圖異常改變而生化結(jié)果陰性；（3）部分患者可能先心絞痛發(fā)作而后再發(fā)生心肌梗死，如例2患者；（4）心肌長期慢性缺血，臨床上常見糖尿病患者。這類患者由于血糖控制不佳，使冠狀動(dòng)脈慢性病變，心肌長期處于慢性缺血缺氧狀態(tài)，建立了豐富的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，提高了其心肌因缺血缺氧而引起心肌損傷的代償能力，如例3，嚴(yán)格來說這類患者已發(fā)生冠脈事件。

急性冠脈綜合征的命名強(qiáng)調(diào)了12導(dǎo)聯(lián)ECG的重要地位和初始分類，它是一種簡單無創(chuàng)傷的檢查手段，發(fā)病后數(shù)分鐘到1小時(shí)內(nèi)即表現(xiàn)巨大高聳T波、數(shù)小時(shí)到十幾小時(shí)即表現(xiàn)ST段呈弓背向上型或呈單向曲線型抬高[6]，其ST-T動(dòng)態(tài)改變和病理性Q波均出現(xiàn)，即可明確診斷；單純性右心室心肌梗死罕見，往往是下壁或下后壁急性心肌梗死波及右心室心肌而出現(xiàn)右心室心肌梗死。下壁、下后壁約40%～50%合并右心室梗死，均由右冠狀動(dòng)脈近端或右心室緣支近端阻塞所致。因此，對前間壁、下壁及后壁急性心肌梗死患者，必須加做V3R、V4R、V5R、V6R及V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，即18導(dǎo)聯(lián)心電圖，以免漏診，如例1。心肌血清生化標(biāo)記物有助于肯定心肌梗死的診斷和評估梗死面積，而且還是有價(jià)值的預(yù)后信息，對于AMI的診斷可靠[7]。臨床醫(yī)生在作早期診斷時(shí)，即使心肌血清生化標(biāo)記物結(jié)果陰性時(shí)，也應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、心電圖作綜合分析，以免延誤心肌開始再灌注治療的黃金時(shí)間。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：284.

［2］劉幸福，蘇惠青.急性心肌梗死患者診斷中實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)的合理應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥與臨床，2014，14（11）：1597-1599.

［3］范維琥，趙碧蓮.心肌損傷標(biāo)志物在急性冠脈綜合癥的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（1）：16-18.

［4］劉洪，陳健健，龔梅金，等.cTnT動(dòng)態(tài)檢測在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的臨床應(yīng)用［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12（24）：31-33.

［5］吳東，李驥.北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：186.

［6］何方田.臨床心電圖詳解與診斷［M］.杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：53.

［7］顏紅兵，馬長生，霍勇.臨床冠心病診斷與治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：237.

（收稿：2016-12-23修回：2017-01-09）

1杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院特檢科（杭州310003）；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心臟中心（杭州310009）

任燕紅，E-mail：renren1226@163.com