凌 斌

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科(江蘇 南京 211100)

靜脈泵注右美托嘧定對(duì)圍術(shù)期老年胃癌根治術(shù)患者呼吸功能的影響

凌 斌

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科(江蘇 南京 211100)

目的 探討靜脈泵注右美托咪定對(duì)圍術(shù)期老年胃癌根治術(shù)患者呼吸功能的影響。方法 擇期行全麻下胃癌根治術(shù)患者70例隨機(jī)分為右美托咪定組和對(duì)照組，每組各35例，均行靜脈全麻和機(jī)械通氣下行胃癌根治術(shù)，右美托咪定組誘導(dǎo)前靜脈泵入右美托咪定，對(duì)照組靜脈泵入相同體積的生理鹽水，比較兩組患者麻醉前(T0)、手術(shù)開始后(T1)、手術(shù)結(jié)束前(T2)、術(shù)后24h(T3)時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 右美托咪定組PaO2/FiO2T1時(shí)點(diǎn)與T0比較明顯升高(P<0.05)，對(duì)照組PaO2/FiO2T2時(shí)點(diǎn)與T0比較明顯降低(P<0.05)，組間比較，T2、T3時(shí)點(diǎn)右美托咪定組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。T2時(shí)點(diǎn)右美托咪定組RI和PA-aO2明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；T2時(shí)點(diǎn)右美托咪定組MAP明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組譫妄發(fā)生率2.86%和25.71%，兩組比較差異明顯(χ2=13.67，P=0.001)。結(jié)論 在老年胃癌根治術(shù)患者手術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪定，可有效改善患者在麻醉蘇醒期的肺氧合作用,減輕肺呼吸功能指標(biāo)在術(shù)后的劇烈波動(dòng)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

靜脈泵注;右美托嘧定;胃癌根治術(shù); 肺部并發(fā)癥

近年來隨著人均壽命的逐年提高，老年患者手術(shù)越來越常見，老年患者受年齡增長(zhǎng)和機(jī)體免疫功能下降的影響，在全麻期間由于機(jī)械通氣、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)抑制機(jī)體免疫功能，可能導(dǎo)致吸收性肺不張甚至急性肺損傷[1]。目前有效防治圍術(shù)期肺部并發(fā)癥成為臨床麻醉研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2-3]，近期研究表明[4]，老年患者圍術(shù)期出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的幾率是非老年患者的2倍，因此，積極有效預(yù)防老年患者圍術(shù)期發(fā)生肺部并發(fā)癥對(duì)患者術(shù)后康復(fù)、減少住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用均有幫助。右美托咪定為全身麻醉輔助用藥，主要具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制應(yīng)激反應(yīng)和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等臨床作用，而對(duì)全麻期間肺功能的保護(hù)作用研究臨床較少涉及。本研究以全麻下行老年胃癌根治術(shù)患者為研究對(duì)象，觀察右美托咪定對(duì)圍術(shù)期老年患者肺功能的變化以及可能的作用機(jī)制，旨在為臨床探尋老年患者保護(hù)肺功能用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院消化外科2014年1月-2016年6月收治的擇期行全麻下胃癌根治術(shù)患者70例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中男性45例，女性25例，年齡65～81歲，平均年齡75.4±5.9歲，所有患者均簽署知情同意書，入院時(shí)意識(shí)清楚，心、腦、肝、腎等重要臟器功能無明顯異常，排除術(shù)前合并有COPD、肺氣腫、肺大泡等肺功能障礙患者，排除體型過度肥胖或消廋、對(duì)麻醉藥物過敏者以及其他惡性腫瘤患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法按隨機(jī)、對(duì)照和雙盲原則將70例患者分為右美托咪定組和對(duì)照組，每組各35例，兩組患者在性別、年齡、平均體質(zhì)量、麻醉分級(jí)、麻醉藥物用量、麻醉和手術(shù)醫(yī)師的選擇等一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后建立靜脈通道，常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，全麻前30 min靜脈注射硫酸阿托品(批號(hào)：1411072，0.5 mg/支，遂成藥業(yè)股份有限公司)0.3～0.5 mg，麻醉誘導(dǎo)一次靜脈注射咪達(dá)唑侖(批號(hào)：20140501， 10 mg/支，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司) 0.05～0.1 mg/kg,苯磺順阿曲庫銨(批號(hào)：14110821，10 mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 0.15 mg/kg,舒芬太尼 (批號(hào)：6141014，1 mg/支，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.3～0.4 μg/kg,依托咪酯0.1～0.2 mg/kg，肌松滿意后經(jīng)口明視插入氣管導(dǎo)管，聯(lián)接WATOEX-55型麻醉機(jī)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)行機(jī)械通氣，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：新鮮氧氣流量2 L/min,吸入氧濃度(Fi O2)100%，潮氣量8～10 mL/kg,通氣頻率12次/min，吸呼比為1∶2，維持PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間。麻醉維持用藥：持續(xù)吸入1.5%～3.0%七氟烷(調(diào)整氣體揮發(fā)吸入濃度，保持七氟烷吸入濃度大于0.6MAC 值)，瑞芬太尼6～12 μg/(kg·h)靜脈泵注，維持BIS值在40～60之間，術(shù)畢停藥；苯磺順阿曲庫銨(批號(hào)：14110821，10 mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1～0.2 mg/(kg·h)維持肌松，術(shù)畢前30 min 停止泵注。右美托咪定組誘導(dǎo)前靜脈泵入(TCI-Ⅳ型注射泵廣西威利方舟科技有限公司)右美托咪定 (批號(hào)：14110832，200 μg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.2 μg/kg作為負(fù)荷量，輸注時(shí)間設(shè)定為15 min，氣管內(nèi)插管后以0.4 μg/(kg·h) 的速率持續(xù)泵注，術(shù)畢前 30 min 停藥；對(duì)照組靜脈泵入相同體積的生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉前(T0)、手術(shù)開始后(T1)、手術(shù)結(jié)束前(T2)、術(shù)后24h(T3)抽取橈動(dòng)脈血1 mL，肝素抗凝并密封后送檢，5700型GEM premier 3000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(美國Instrumentation Laboratory公司)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，測(cè)定PaO2和PaCO2，并記錄各時(shí)間點(diǎn)的FiO2，計(jì)算PA-aO2=(760-47)×FiO2- PaCO2/0.8-PaO2。760為標(biāo)準(zhǔn)大氣壓常數(shù)，47為室溫下水的飽和蒸氣壓，0.8為呼吸商。呼吸指數(shù)(RI)= PA-aO2/ PaO2。分別在上述時(shí)點(diǎn)記錄心電監(jiān)護(hù)儀上的血壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。

2 結(jié)果

2.1 呼吸功能指標(biāo)比較 T0時(shí)點(diǎn)兩組PaO2/FiO2、RI和PA-aO2比較均無明顯差異(P>0.05)，右美托咪定組PaO2/FiO2T1時(shí)點(diǎn)與T0比較明顯升高(P<0.05)，對(duì)照組PaO2/FiO2T2時(shí)點(diǎn)與T0比較明顯降低(P<0.05)，組間比較，T2、T3時(shí)點(diǎn)右美托咪定組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。與T0時(shí)點(diǎn)比較，T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)兩組RI和PA-aO2均明顯升高(P<0.05)，組間比較，T2時(shí)點(diǎn)右美托咪定組RI和PA-aO2明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期呼吸功能指標(biāo)比較±s，n=35)

注：與T0比較#：P<0.05；與對(duì)照組比較※：P<0.05

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)點(diǎn)兩組MAP、HR比較均無明顯差異(P>0.05)。與T時(shí)點(diǎn)比較，T2時(shí)點(diǎn)兩組MAP均明顯升高(P<0.05)，T1時(shí)點(diǎn)兩組HR均明顯降低。組間比較，T2時(shí)點(diǎn)右美托咪定組MAP明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，各時(shí)點(diǎn)HR比較組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較±s，n=35)

注：與T0比較#：P<0.05；與對(duì)照組比較※：P<0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后右美托咪定組發(fā)生譫妄1例(1/35)，對(duì)照組出現(xiàn)譫妄9例(9/35)，兩組譫妄發(fā)生率2.86%和25.71%，兩組比較差異明顯(χ2=13.67，P=0.001).

3 討論

上腹部手術(shù)患者術(shù)后常出現(xiàn)肺通氣功能障礙，主要可能原因包括手術(shù)部位、應(yīng)激反應(yīng)、腸道細(xì)菌及毒素移位、機(jī)械通氣、患者年齡、患者術(shù)前臨床狀態(tài)等[5-6]，均可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肺功能障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。老年患者由于肺儲(chǔ)備功能降低、調(diào)控能力下降，在圍麻醉期均會(huì)出現(xiàn)不同程度的肺氧合能力下降，導(dǎo)致氣體交換功能異常。朱蔚琳等[7]研究結(jié)果顯示全身麻醉可使老年腹部手術(shù)患者循環(huán)血和肺組織內(nèi) IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子釋放與聚集增加，引發(fā)或加重圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至發(fā)展成為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。目前多數(shù)研究主要從肺呼吸力學(xué)改變包括潮氣量、殘氣量和閉合容量、肺順應(yīng)性等，以及肺內(nèi)生物活性物質(zhì)分子的變化如促炎介質(zhì)、炎癥因子等兩個(gè)方面展開。

PaO2/FiO2是圍術(shù)期肺通氣、換氣及肺泡氣體彌散效能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)時(shí)反映圍術(shù)期肺呼吸功能的變化，是診斷肺損傷重要而敏感的指標(biāo)之一[8]。本組結(jié)果顯示，右美托咪定組PaO2/FiO2T1時(shí)點(diǎn)與T0比較明顯升高(P<0.05)，表明手術(shù)開始時(shí)兩組患者PaO2/FiO2均維持較好，手術(shù)結(jié)束前的對(duì)照組PaO2/FiO2較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，而右美托咪定組PaO2/FiO2能維持在較高水平，而在術(shù)后24 h(T3時(shí)點(diǎn))由于術(shù)后患者自主呼吸功能逐步恢復(fù)，PaO2/FiO2恢復(fù)至術(shù)前水平。在手術(shù)結(jié)束前右美托咪定組PaO2/FiO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，其主要機(jī)制可能為右美托咪定不僅對(duì)呼吸中樞無抑制，還可特異性松弛氣道平滑肌，降低氣道平滑肌張力[9]，改善肺通氣阻力，增加肺順應(yīng)性，其次右美托咪定能增強(qiáng)頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器對(duì)低氧刺激的反應(yīng)，能有效減少內(nèi)環(huán)境變化的刺激，從而對(duì)呼吸調(diào)節(jié)起到保護(hù)作用；再次右美托咪定可減輕致炎因子和氧化應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上控制肺泡炎性水腫，并促進(jìn)膈肌收縮功能的恢復(fù)[10]。

PA-aO2指肺泡氣中的氧分壓與流經(jīng)肺泡且經(jīng)過氧合的動(dòng)脈血氧分壓之間的差值，反映的是呼吸膜對(duì)氧氣的彌散能力及肺泡通氣與血灌注之間是否平衡[11]。本組結(jié)果中由于手術(shù)開始后在呼吸機(jī)的控制下吸入純氧，故兩組患者手術(shù)開始后各時(shí)點(diǎn)PA-aO2均明顯升高。本組研究結(jié)果還顯示，右美托咪定組在手術(shù)結(jié)束前的T2時(shí)點(diǎn)PA-aO2明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明右美托咪定組術(shù)后氣體交換功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，氣體交換效率明顯提高。

RI為判斷呼吸衰竭程度的常用指標(biāo)，本組結(jié)果顯示，右美托咪定組在手術(shù)結(jié)束前的T2時(shí)點(diǎn)RI明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP T2時(shí)點(diǎn)RI明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，表明經(jīng)歷麻醉和手術(shù)應(yīng)激的刺激，右美托咪定組呼吸功能狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性均明顯優(yōu)于對(duì)照組，因此右美托咪定可減輕蘇醒期患者對(duì)不良刺激的反應(yīng)，表現(xiàn)為安靜、耐管。

綜上所述，在老年胃癌根治術(shù)患者手術(shù)中持續(xù)靜脈泵注右美托咪定，可有效改善患者在麻醉蘇醒期的肺氧合作用,減輕肺呼吸功能指標(biāo)在術(shù)后的劇烈波動(dòng)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

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責(zé)任編輯：牟冬生

Effect of Intravenous Infusion of Dexmedetomidine on Respiratory Function in Perioperative Elderly Patients with Radical Gastrectomy

Ling Bin

(TheAffiliatedJiangningHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing211100,China)

Objective to study the effect of intravenous infusion of dexmedetomidine on respiratory function in perioperative elderly patients with radical gastrectomy. Methods 70 patients with radical gastrectomy under general anesthesia were randomly divided into dexmedetomidine group and control group, 35 cases in each group. The two groups

intravenous anesthesia and radical gastrectomy with mechanical ventilation. The dexmedetomidine group was given intravenous dexmedetomidine before induction, while the control group received the same volume of saline. The incidence of postoperative complications, arterial blood gas analysis and hemodynamic parameters before anesthesia (T0), after the start of surgery (T1), before the end of surgery (T2) and 24h after surgery (T3) were compared in the two groups. Results Compared with T0, the PaO2/FiO2in the dexmedetomidine group at T1 increased significantly (P<0.05), but the PaO2/FiO2in the control group at T2 decrease significantly (P<0.05). The PaO2/FiO2in the dexmedetomidine group at T2 and T3 were significantly higher than that in the control group(P<0.05). The RI and PA-aO2in the dexmedetomidine group at T2 were significantly lower than those in the control group(P<0.05). The MAP in the dexmedetomidine group at T2 was significantly lower than that in the control group(P<0.05). The incidence rates of delirium in the two groups were 2.86% and 25.71%, with significant differences(χ2=13.67，P=0.001). Conclusion The continuous intravenous infusion of dexmedetomidine for elderly patients undergoing radical gastrectomy can effectively improve pulmonary oxygenation effects in anesthesia recovery period, reduce the volatility of the respiratory function index after operation and the incidence of postoperative complications and promote the recovery of pulmonary function after operation.

intravenous infusion;dexmedetomidine;radical gastrectomy;pulmonary complications

凌斌，男，本科，主治醫(yī)師，主要研究方向：臨床麻醉。

R614.4

A

1008-8164(2017)02-0004-04

2017-03-27