張 巖，宋桂華，史 紀(jì)，于素平，呂偉剛，管志偉，郭彥榮，陳小松，姚紅陽

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000； 2.首都醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)博士研究生，北京100069)

·臨床研究·

小青龍湯治療GINA方案中部分控制哮喘兒童82例*

張 巖1，宋桂華1，史 紀(jì)1，于素平1，呂偉剛1，管志偉1，郭彥榮1，陳小松1，姚紅陽2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000； 2.首都醫(yī)科大學(xué)2016級(jí)博士研究生，北京100069)

目的：觀察小青龍湯治療GINA方案中部分控制哮喘兒童的臨床療效。方法：將164例病情屬輕-中度、中醫(yī)辨證為寒性的部分控制哮喘兒童采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組82例在原有哮喘治療基礎(chǔ)上加用小青龍湯(麻黃、細(xì)辛、干姜、五味子、姜半夏、桂枝、生芍藥、甘草)顆粒劑，每日1劑，分2次開水沖服；對(duì)照組82例按照GINA方案中≥6歲兒童的哮喘分級(jí)治療方法，給予布地奈德霧化液(輕度持續(xù)哮喘使用量為500 μg/d，中度持續(xù)哮喘使用量為1 000 μg/d)加入生理鹽水2 mL中，壓縮霧化吸入治療，每日1次。兩組均以7 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。結(jié)果：治療組脫落4例，對(duì)照組脫落5例。治療組完全控制61例，部分控制8例，未控制9例，完全控制率為78.21%；對(duì)照組完全控制55例，部分控制8例，未控制14例，完全控制率為71.43%。兩組對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組在激素不加量使用的基礎(chǔ)上能有效改善患兒咳嗽、咳痰、喘憋、鼻煽等臨床表現(xiàn)(P<0.01)，且改善咳嗽、咳痰方面要優(yōu)于GINA方案升級(jí)治療對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論：小青龍湯可以改善部分控制哮喘患兒咳嗽、喘息、咳痰等臨床癥狀，可以替代GINA方案的升級(jí)治療，減少激素的使用劑量。

部分控制哮喘兒童/中西醫(yī)結(jié)合療法；小青龍湯/治療應(yīng)用；臨床觀察

2002年我國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示：2 a內(nèi)哮喘患病率為0.5%～3.3%，較10 a前上升 64.8%，全國哮喘患者估計(jì)有2 000萬之多[1]，成為影響兒童生活質(zhì)量的主要疾病，嚴(yán)重危害兒童的健康。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病主要遵循國際GINA方案進(jìn)行分級(jí)治療[2]，糖皮質(zhì)激素為主要治療藥物。若在治療過程中出現(xiàn)部分控制及未控制，則需升級(jí)治療，不僅延長了激素使用時(shí)間，而且增加了藥物對(duì)人體的副作用。近幾年，研究[3-5]表明：中醫(yī)藥治療哮喘有良好療效，能縮短治療時(shí)間，減少激素的副作用；其中小青龍湯作為治療寒性哮喘的代表方藥，已成為研究的熱點(diǎn)。2013年6月—2016年6月，筆者采用小青龍湯治療GINA方案中部分控制哮喘兒童82例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇本院兒科門診就診的部分控制哮喘兒童164例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組82例，其中男45例，女37例；年齡6～12歲，平均(8.55±2.27)歲；病程30～45 d，平均(32.4±8.23) d。對(duì)照組82例，其中男43例，女39例；年齡6～12歲，平均(8.90±2.35)歲；病程29～50 d，平均(33.6±9.23) d。所有病例均屬輕-中度，中醫(yī)辨證屬寒性哮喘。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016版)》[6]中兒童支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及≥6歲兒童的哮喘癥狀控制水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《小兒哮喘中醫(yī)診療指南》[7]中小兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

寒性哮喘：咳嗽喘息，喉間哮鳴，痰多白沫，惡寒無汗，形寒肢冷，面色淡白，鼻流清涕，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弱無力[7]。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)部分控制兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②西醫(yī)嚴(yán)重度分級(jí)屬輕-中度；③中醫(yī)辨證為寒性哮喘；④病程≥4周；⑤年齡>5～<12歲。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≤5歲或>12歲者；③病程<4周者；④發(fā)作期嚴(yán)重度分級(jí)屬重度及以上者；⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及心力衰竭、呼吸衰竭等危急重癥者；⑥因長期靜脈使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物及接受放射治療等導(dǎo)致醫(yī)源性免疫功能減退者；⑦長期使用抗生素者；⑧有先天性疾病或免疫功能不全者；⑨對(duì)研究藥物過敏者。

3.3 脫落病例標(biāo)準(zhǔn)

①自行退出或無法完成研究者；②治療過程中病情轉(zhuǎn)為重型及以上者；③研究過程中對(duì)藥物過敏者。

4 治療方法

治療組在原有哮喘治療基礎(chǔ)上加用小青龍湯，藥物組成：麻黃6 g，細(xì)辛3 g，干姜6 g，五味子6 g，姜半夏6 g，桂枝6 g，生白芍6 g，甘草6 g。加減：伴發(fā)熱，加生石膏30 g；伴痰多難咳，加葶藶子10 g；伴便秘，加枳殼6 g；伴鼻流清涕較多，加辛夷6 g；伴嘔吐，加佩蘭10 g。以上藥物均采用江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的顆粒劑，每日1劑，分2次開水沖服。

對(duì)照組按照GINA方案中≥6歲兒童的哮喘分級(jí)治療方法[6]，給予布地奈德霧化液(由澳大利亞阿斯利康公司生產(chǎn)，批號(hào)2016-09 320479)，輕度持續(xù)哮喘使用量為500 μg/d，中度持續(xù)哮喘使用量為1 000 μg/d，加入到生理鹽水(由天津天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H32024047)2 mL中，進(jìn)行壓縮霧化吸入，每日1次。

兩組均以7 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

觀測(cè)兩組治療前、后的中醫(yī)證候積分，包括咳嗽、咳痰、喘憋、大小便、鼻翼煽動(dòng)、胸悶等項(xiàng)目。①咳嗽：無，計(jì)1分；偶有，計(jì)2分；單聲咳，計(jì)3分；咳嗽劇烈，計(jì)4分。②咳痰：少或無，計(jì)0分；稀薄，量少，計(jì)1分；黃稠，量中等，計(jì)2分；濃痰，量多，計(jì)3分；腥臭膿痰，計(jì)4分。③喘憋：無，計(jì)0分；偶有，計(jì)1分；常有，計(jì)2分；可平臥，計(jì)3分；不能平臥，計(jì)4分。④大小便：正常，計(jì)0分；大便略干，小便略黃，計(jì)1分；大便干，小便黃，計(jì)2分；大便干，小便赤，計(jì)3分。⑤鼻翼煽動(dòng)：無，計(jì)0分；有，計(jì)1分。⑥胸悶：無，計(jì)0分；偶有，計(jì)1分；常有，計(jì)2分；常有，伴胸痛，計(jì)3分；動(dòng)輒痛甚，計(jì)4分。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016版)》[6]中≥6歲兒童的哮喘癥狀控制水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估項(xiàng)目包括：①日間癥狀>2次/周；②夜間因哮喘憋醒；③應(yīng)急緩解藥物使用>2次/周；④因哮喘而出現(xiàn)的活動(dòng)受限。完全控制：無以上各條。部分控制：存在1～2項(xiàng)。未控制：存在3～4項(xiàng)。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

治療組脫落4例，對(duì)照組脫落5例。

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=1.05，P>0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

8.2 兩組治療前、后各中醫(yī)證候積分對(duì)比

見表2。

表2 兩組治療前、后各中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，±s

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.3 兩組治療前、后中醫(yī)證候總積分對(duì)比

見表3。

表3 兩組治療前、后中醫(yī)證候總積分對(duì)比 分，±s

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比， ##P<0.01。

9 討 論

支氣管哮喘在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的地位逐年升高。第三次全國兒科哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[1]顯示：我國兒童哮喘患病率在上升，城市0～14歲兒童哮喘2 a現(xiàn)患率為0.42%～5.73%，累計(jì)患病率為0.48%～7.57%。目前治療兒童哮喘的首選方案為按照GINA方案吸入治療。吸入性糖皮質(zhì)激素和受體激動(dòng)劑是目前控制哮喘的第一線藥物，但吸入性糖皮質(zhì)皮素并不能逆轉(zhuǎn)氣道重塑，且有部分患者對(duì)激素不敏感[2]。

小青龍湯是張仲景所著《傷寒雜病論》中治療寒性哮喘的經(jīng)典方劑，由麻黃、桂枝、白芍、細(xì)辛、干姜、炙甘草、五味子、半夏8味藥組成，配伍主以辛溫發(fā)散，兼化寒飲，佐制酸收，有溫肺化飲、止咳平喘之效。方中麻黃、桂枝相須為君，發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水以利里飲之化。干姜、細(xì)辛為臣藥，溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪。然素有痰飲，脾肺本虛，若純用辛溫發(fā)散恐耗傷肺氣，故佐五味子斂肺止咳；白芍和養(yǎng)營血；半夏燥濕化痰，和胃降逆；炙甘草兼為佐使，既可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。溫檸如等[3]研究發(fā)現(xiàn)：小青龍湯加減方對(duì)支氣管哮喘發(fā)作期寒哮證有良好療效。陳堯華等[8]研究發(fā)現(xiàn)：加味小青龍湯聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療兒童哮喘能明顯縮短哮喘主要臨床癥狀喘息、咳嗽的持續(xù)時(shí)間及肺部陽性體征哮鳴音消失的時(shí)間，對(duì)兒童哮喘具有較好的治療作用。然而，既往這些研究均是在聯(lián)合GINA方案治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，不能證明小青龍湯是否能替代GINA方案的升級(jí)治療。本研究結(jié)果顯示：小青龍湯治療GINA方案中部分控制哮喘兒童與GINA方案升級(jí)治療療效相當(dāng)(P>0.05),在改善哮喘患兒中醫(yī)證候總積分方面優(yōu)于GINA方案升級(jí)治療(P<0.01)；在激素不加量使用的基礎(chǔ)上亦能有效改善患兒咳嗽、咳痰、喘憋、大小便、鼻翼煽動(dòng)、胸悶等臨床表現(xiàn)(P<0.01)，且在改善咳嗽、咳痰方面要優(yōu)于GINA方案升級(jí)治療對(duì)照組(P<0.01)。此表明：小青龍湯除了有解痙平喘的作用外，尚有溫肺化飲、化痰止咳之功效。既往研究[9]發(fā)現(xiàn)中藥速效平喘合劑顆粒配合半劑量吸入性糖皮質(zhì)激素與全劑量吸入性糖皮質(zhì)激素治療輕度持續(xù)哮喘在控制哮喘、改善癥狀和抗氣道炎癥方面療效相當(dāng)，并提出中藥治療哮喘有可替代部分糖皮質(zhì)激素的作用。本研究發(fā)現(xiàn)：小青龍湯能夠有效控制兒童哮喘的發(fā)作，與GINA方案升級(jí)治療作用相當(dāng)。此結(jié)果表明：小青龍湯能夠替代GINA方案的升級(jí)治療，可以改善部分控制哮喘患兒咳嗽、咳痰等臨床癥狀，減少激素的使用劑量，值得臨床推廣使用。

10 參考文獻(xiàn)

[1]全國兒科哮喘協(xié)作小組，中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所.第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查[J].中華兒科雜志，2013,51(10)：729-735.

[2]BRIGHTLING C,BERRY M,AMRANI Y.Targeting TNF-alpha:a novel therapeutic approach for asthma[J].J Allergy Clin Immunol,2008,121(1):5-10.

[3]溫檸如,黃赫,范英蘭,等.小青龍湯加減治療支氣管哮喘寒哮型療效觀察[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2015,33(12):2912-2915.

[4]李敏軒,韓文寶.小青龍湯加減治療支氣管哮喘外寒內(nèi)飲證療效分析[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2016, 28(6):832-834.

[5]寧紅梅,謝雄,呂國雄.小青龍湯聯(lián)合穴位敷貼治療寒飲型哮喘的50例臨床療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2016,16(9):11-13.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016版)[J].中華兒科雜志，2016,54(3)：167-181.

[7]趙霞,汪受傳,韓新民,等.小兒哮喘中醫(yī)診療指南[J].中醫(yī)兒科雜志,2008,4(3):4-6.

[8]陳堯華,王曉華,胡靜,等.加味小青龍湯聯(lián)合霧化吸入劑治療兒童哮喘118例臨床觀察[J].四川中醫(yī),2015, 33(3):112-114.

[9]趙坤,李靜,王書玲.中藥配合半劑量與全劑量激素吸入控制兒童哮喘的臨床對(duì)照研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(8):881-883.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)04-0012-04

R256.11

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.06

宋桂華，主任醫(yī)師，songgh123@126.com

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目〔國中醫(yī)藥人教發(fā)2014〕；2013年度河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題(2013ZY04006)

2017-02-16；

2017-04-10