張永前，芮錦偉，賈寶崗，郭 川

(慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000)

·臨床研究·

苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合西藥治療原發(fā)性高血壓左室肥厚31例*

張永前，芮錦偉，賈寶崗，郭 川

(慶陽(yáng)市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽(yáng) 745000)

目的：觀察苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合西藥治療原發(fā)性高血壓左室肥厚的臨床療效。方法：選擇原發(fā)性高血壓左室肥厚患者61例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組給予馬來酸依那普利10 mg(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066383)，1 d 2次，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予苓桂術(shù)甘湯(茯苓、桂枝、炒白術(shù)、薤白、瓜蔞皮、炙甘草)1 d 1劑，煎取400 mL，分2次溫服；或制成水丸，每次服8 g，1 d 3次，口服。兩組均治療24周后判定療效。結(jié)果：治療后治療組在血壓、EF值、LVM、LVMI方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論：桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合西藥治療原發(fā)性高血壓左室肥厚療效確切。

原發(fā)性高血壓左室肥厚/中西醫(yī)結(jié)合療法；加味苓桂術(shù)甘湯/治療應(yīng)用；溫陽(yáng)化痰；臨床觀察

2005年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)(the american society of hypertension,ASH)提出：高血壓是一個(gè)由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)占90%左右。持續(xù)升高的血壓，使左心室后負(fù)荷增加，久而久之導(dǎo)致心臟、血管功能與結(jié)構(gòu)的改變，最終出現(xiàn)左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)、心室擴(kuò)大、心衰等。研究[1]發(fā)現(xiàn)：LVH是無心血管疾病高血壓患者心血管病發(fā)病率和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。因此，對(duì)于EH-LVH的干預(yù)對(duì)預(yù)防心血管事件具有非常重要的意義。2013年12月—2016年3月，筆者采用苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合西藥治療原發(fā)性高血壓左室肥厚31例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取慶陽(yáng)市人民醫(yī)院門診及住院部收治的高血壓2級(jí)(即收縮壓(SBP)160～179 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 舒張壓(DBP)100～109 mmHg)患者61例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組31例，男17例，女14例；年齡平均(56.47±6.28)歲；病程平均(8.92±4.71) a。對(duì)照組30例，男16例，女14例；年齡平均(55.83±4.29)歲；病程平均(8.14±3.68) a。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[2]的標(biāo)準(zhǔn)。左室肥厚診斷參照“全國(guó)高血壓左心室肥厚臨床及基礎(chǔ)研究研討會(huì)紀(jì)要”擬定。LVMI≥125 g/m2(男)，LVMI≥110 g/m2(女)。排除繼發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、心肌病、瓣膜病、腦卒中，6個(gè)月內(nèi)肝、腎功能異常的患者。

3 治療方法

對(duì)照組給予馬來酸依那普利10 mg(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066383)，1 d 2次，口服。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服加味苓桂術(shù)甘湯，藥物組成：茯苓20 g，桂枝15 g，炒白術(shù)15 g，薤白10 g，瓜蔞皮10 g，炙甘草6 g。加減：兼瘀血者，加地龍、丹參、紅花；兼陰虛者，加熟地黃、生地黃、枸杞子；兼水飲者，加葶藶子、桑白皮、豬苓、澤瀉；兼氣虛者，加炙黃芪、黨參。1 d 1劑，諸藥冷水浸泡 1 h，煎取400 mL，分2次溫服?；蛑瞥伤瑁看? g，1 d 3次，口服。兩組均治療24周后判定療效。治療期間不使用其他治療高血壓藥物。

4 觀察指標(biāo)及方法

兩組病例治療前后均觀察和記錄生命體征、身高、體質(zhì)量、臨床癥狀、體征，行血常規(guī)、血脂、血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、肝功能、腎功能及心臟超聲檢查。

4.1 血 壓

受試者取靜息坐位，用臺(tái)式血壓計(jì)準(zhǔn)確測(cè)量右上肢收縮壓(SPB)及舒張壓(DPB)各3次，取平均值。

4.2 超聲心動(dòng)檢查

用PHILIPS-iE33彩色超聲S5-1探頭，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期的左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、舒張期左室壁厚度(PWT)、室間隔厚度(IVST)、EF值，取平均值。根據(jù)Devereux公式計(jì)算左心室質(zhì)量(LVM)和左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。LVM(g)=0.8×1.04[(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3]+0.6；LVMI(g/m2)=LVM/BSA；BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體質(zhì)量(kg)-0.152 9。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

6 結(jié) 果

6.1 兩組治療前后血壓對(duì)比

見表1。

組 別例數(shù)時(shí)間收縮壓舒張壓治療組31治療前166.07±6.8497.18±7.43治療后129.45±8.56**75.36±5.52**#對(duì)照組30治療前168.24±8.1698.42±6.65治療后131.61±7.79**78.74±4.30**

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05。

6.2 兩組治療前后EF值、LVM和LVMI對(duì)比

見表2。

組 別例數(shù)時(shí)間EF值/%LVM/gLVMI/(g·m-2)治療組31治療前52.08±5.44249.84±27.13141.80±15.79治療后68.49±4.26**##173.88±23.46**##92.53±14.18**##對(duì)照組30治療前49.27±4.83253.27±26.48139.62±17.83治療后58.34±3.52**203.64±22.38**109.78±15.46**

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

7 討 論

原發(fā)性高血壓以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)，其發(fā)病與遺傳、環(huán)境、神經(jīng)內(nèi)分泌、血流動(dòng)力學(xué)等因素有關(guān)。LVH是心臟對(duì)壓力負(fù)荷過重產(chǎn)生的一種長(zhǎng)期適應(yīng)性肥厚，25%～30%EH合并LVH。有研究表明：基線檢查時(shí)伴L(zhǎng)VH 患者的生存率顯著低于不伴 LVH 患者[3]，LVH是增加心力衰竭、心肌梗死、心律失常及猝死等心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。臨床治療高血壓，不僅要控制血壓水平，更重要的是預(yù)防和逆轉(zhuǎn)LVH[5]。中醫(yī)學(xué)無高血壓左室肥厚相對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，有學(xué)者將EH-LVH命名為“風(fēng)眩并心脹”[6]。中醫(yī)學(xué)關(guān)于EH-LVH的病因、病機(jī)有許多不同的認(rèn)識(shí)。董氏等[7]認(rèn)為：肝腎陰虛是LVH發(fā)病的基礎(chǔ)，陰陽(yáng)失調(diào)是主要病機(jī)，其繼發(fā)表現(xiàn)為風(fēng)、火、痰、瘀及氣血升降失調(diào)。劉氏等[8]認(rèn)為：EH-LVH是一個(gè)全身性疾病局部表現(xiàn)，以肝木失調(diào)為其中心環(huán)節(jié)，腎虛為根本，而心君失寧、心包相火失藏為其核心機(jī)制，痰濁、瘀血、水飲為貫穿其中的病理產(chǎn)物。周氏等[9]研究發(fā)現(xiàn)：肝火亢盛是EH-LVH早期的主要證候特征，而陰陽(yáng)兩虛和痰濕壅盛則為較后期的主要證候特征。

EH-LVH是長(zhǎng)期高血壓的并發(fā)癥，而血壓控制不理想者左室肥厚更明顯，臨床可表現(xiàn)出心功能不全的癥狀，如胸悶、心悸、氣短、勞力性呼吸困難等。隨著病情的逐漸發(fā)展，左室可產(chǎn)生離心性肥厚，左室的收縮、舒張功能明顯受損，出現(xiàn)左心衰竭，甚至全心衰竭。筆者臨床研究認(rèn)為：EH-LVH病位在心，與肺脾肝腎相關(guān)，以陽(yáng)虛為本，以痰飲為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，以痰濁痹阻心陽(yáng)為主要病機(jī)，可兼氣虛、陰虛、瘀血、水飲等?！靶摹蔽逍袑倩穑瑸殛?yáng)中之陽(yáng)，主血脈，藏神志，為五臟六腑之大主，生命之主宰，與四時(shí)之夏相應(yīng)，為陽(yáng)臟而主陽(yáng)氣?！瓣?yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，心病日久則耗傷心陽(yáng)，陽(yáng)不化氣，推動(dòng)乏力，水液不化，血行遲緩，聚而為痰，痹阻血脈，發(fā)為本病?！瓣?yáng)化氣、陰成形”，有形之痰必須靠無形之陽(yáng)氣來化解，故本病的治療要以恢復(fù)心臟的“陽(yáng)氣”為根本。循“甘溫助陽(yáng)”及“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的理論，確定溫陽(yáng)化痰的治療方法，以《傷寒論》“苓桂術(shù)甘湯”為基礎(chǔ)，加味治療EH-LVH。本方由茯苓、桂枝、炒白術(shù)、薤白、瓜蔞、炙甘草組成，以茯苓、桂枝為君，桂枝溫陽(yáng)通脈，振奮心陽(yáng)；茯苓健脾化痰，以絕生痰之源，兩藥合用有溫陽(yáng)化飲之效。炒白術(shù)、薤白為臣，白術(shù)益氣燥濕健脾，助茯苓健脾化痰；薤白通陽(yáng)散結(jié)，助桂枝以溫心陽(yáng)散痰結(jié)。瓜蔞皮甘寒，清化熱痰，利氣寬胸，為佐藥，協(xié)助茯苓、白術(shù)以化熱痰，合桂枝、薤白以舒心陽(yáng)，且其寒涼之性可防桂枝之辛熱。炙甘草合桂枝以辛甘化陽(yáng)，合白術(shù)益氣健脾，崇土制水，調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。此外需要注意，對(duì)EH-LVH患者，溫陽(yáng)不宜用附子，因其辛熱有大毒，助陽(yáng)補(bǔ)火、回陽(yáng)救逆，其性走而不守，用于心陽(yáng)虛脫，若非危急重證不宜使用。本研究發(fā)現(xiàn)：苓桂術(shù)甘湯加味聯(lián)合西藥可以顯著改善EH-LVH患者的EF值、LVM和LVMI，具有改善患者心功能、抑制EH-LVH左室重構(gòu)的作用，且不會(huì)對(duì)血壓產(chǎn)生不良影響。以溫陽(yáng)化痰為治法的苓桂術(shù)甘湯加味，為中西結(jié)合治療EH-LVH提供了新思路，對(duì)抑制EH-LVH及預(yù)防原發(fā)性高血壓患者心血管事件具有積極作用。

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(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)04-0020-03

R544.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.09

甘肅省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目(GZK-2014-60)

2016-11-25；

2017-03-29