王志方

(鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450053)

·臨床研究·

益氣活血化瘀法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療腦梗死49例

王志方

(鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450053)

目的：觀察益氣活血化瘀法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療腦梗死的臨床療效。方法：將98例腦梗死患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組49例給予西醫(yī)常規(guī)治療；治療組49例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益氣活血化瘀法，給予自擬中藥方加減(黃芪、紅花、當(dāng)歸、桃仁、赤芍、生地黃、枳殼、川芎、地龍、桔梗、水蛭、牛膝、甘草)水煎服。兩組均治療1個(gè)月后判定療效。結(jié)果：在中醫(yī)證候療效方面，治療組痊愈15例，顯效26例，有效6例，無(wú)效2例，有效率為95.92%；對(duì)照組痊愈6例，顯效23例，有效11例，無(wú)效9例，有效率為81.63%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在臨床療效方面，治療組痊愈12例，顯效25例，有效9例，無(wú)效3例，有效率為93.88%；對(duì)照組痊愈8例，顯效18例，有效11例，無(wú)效12例，有效率為75.51%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：益氣活血化瘀法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療腦梗死有較好療效，不僅可以改善患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分，而且能夠降低纖維蛋白原、超敏C反應(yīng)蛋白水平。

腦梗死/中西醫(yī)結(jié)合療法；氣虛血瘀；益氣活血化瘀法；炎癥因子；臨床觀察

腦梗死是中老年人常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病后致殘、致死率較高，常遺留肢體、語(yǔ)言障礙等嚴(yán)重后遺癥而影響患者的生活能力。因此，早期診斷、早治療對(duì)于改善患者預(yù)后非常重要。大量研究結(jié)果顯示：炎癥因子在動(dòng)脈硬化及腦梗死的發(fā)病中起著重要的作用，有效減輕炎癥狀態(tài)對(duì)于改善患者預(yù)后具有積極意義。2013年3月—2015年2月，筆者采用益氣活血化瘀法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療腦梗死49例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇本科收治的腦梗死患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組49例，其中男27例，女22例；年齡45～78歲，平均(65.27±7.01)歲；基底節(jié)區(qū)梗死23例，腦葉梗死11例，腦干梗死10例，小腦梗死5例；伴高血壓43例，糖尿病17例，冠心病14例，高血脂33例。對(duì)照組49例，其中男29例，女20例；年齡46～76歲，平均(64.36±6.53)歲；基底節(jié)區(qū)梗死21例，腦葉梗死13例，腦干梗死9例，小腦梗死6例；伴高血壓42例，糖尿病14例，冠心病12例，高血脂35例。所有病例均為首次發(fā)病，經(jīng)頭顱MRI和(或)CT確診為腦梗死；治療前沒(méi)有使用過(guò)溶栓、抗凝及降纖藥物治療。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[1]標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

氣虛血瘀型：半身不遂，肢體不用，偏身麻木，口角流涎，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀不利，氣短乏力，面色白，自汗，心悸，便溏，或伴有神識(shí)昏蒙、頭暈、頭痛、遺尿不禁，舌質(zhì)淡暗或紫暗、有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。

3 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)者；②腦出血、腦外傷及其他疾病所致的偏癱及精神神志癥狀者；③伴有精神性疾病者；④有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病和功能不全者。

4 治療方法

對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)抗腦梗死治療，包括臥床休息，吸氧，抗血小板聚集，調(diào)脂和穩(wěn)定斑塊，抗凝，改善循環(huán)，糾正水、電解質(zhì)平衡等。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益氣活血化瘀法，給予自擬中藥方加減，藥物組成：黃芪30 g，紅花12 g，當(dāng)歸20 g，桃仁15 g，赤芍15 g，生地黃15 g，枳殼15 g，川芎 12 g，地龍10 g，桔梗15 g，水蛭3 g，牛膝12 g，甘草9 g。每日1劑，水煎，分早、晚溫服。兩組均治療1個(gè)月后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

5.1 中醫(yī)證候積分

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定中醫(yī)證候積分，根據(jù)患者半身不遂、肢體不用、偏身麻木、口角流涎、口舌歪斜、言語(yǔ)蹇澀不利、氣短乏力、面色白等癥狀的輕重程度進(jìn)行評(píng)分，無(wú)計(jì)0分，輕度計(jì)2分，中度計(jì)4分，重度計(jì)6分，各項(xiàng)得分相加為中醫(yī)證候總積分。

5.2 肢體肌力

按照參考文獻(xiàn)[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肢體肌力進(jìn)行分級(jí)。0級(jí)：肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力。Ⅰ級(jí)：肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。Ⅱ級(jí)：可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力。Ⅲ級(jí)：能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力，肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。Ⅳ級(jí)：能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱。Ⅴ級(jí)：正常肌力。

5.3 病殘度

按照牛津殘障方法[4]評(píng)定患者病殘度。0級(jí)：完全無(wú)癥狀。1級(jí)：有癥狀，無(wú)明顯功能障礙，可完成所有日常活動(dòng)。2級(jí)：輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng);但無(wú)需幫助，可照顧自己的日常事務(wù)。3級(jí)：中度殘疾，要求一些幫助，但行走無(wú)需幫助。4級(jí)：重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無(wú)他人幫助則不能滿足自身需要。5級(jí)：重度殘疾，臥床，要求持續(xù)護(hù)理。

5.4 神經(jīng)功能缺損評(píng)分

按照中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表[5]評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，內(nèi)容包括意識(shí)水平、凝視、面肌、語(yǔ)言、上肢運(yùn)動(dòng)、手肌力、下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及步行能力等項(xiàng)目，無(wú)計(jì)0分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分。

5.5 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

纖維蛋白原(FIB)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

6.1 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：中醫(yī)證候積分較治療前減少>90%，癥狀和體征均基本消失。顯效：中醫(yī)證候積分較治療前減少>70%～90%，癥狀和體征均顯著好轉(zhuǎn)。有效：中醫(yī)證候積分較治療前減少>30%～70%，癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)。無(wú)效：中醫(yī)癥候積分減少≤30%，癥狀和體征均無(wú)改善。

6.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：患者肢體肌力達(dá)到5級(jí)，日常生活能夠自理，病殘度0級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少91%～100%。顯效：患者肢體肌力達(dá)到2級(jí)以上，但未達(dá)到5級(jí)，日常生活基本能夠自理，病殘度1～2級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少50%～90%。有效：患者肢體肌力提高≥1級(jí)，病殘度2～3級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少18%～49%。無(wú)效：患者肌力無(wú)改善或繼續(xù)減退，神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前減少18%以下或有增加。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組中醫(yī)證候療效對(duì)比

見(jiàn)表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.10，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組中醫(yī)證候療效對(duì)比

8.2 兩組臨床療效對(duì)比

見(jiàn)表2。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.37，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組臨床療效對(duì)比

8.3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分對(duì)比 分，±s

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

8.4 兩組治療前后FIB、hs-CRP水平對(duì)比

見(jiàn)表4。

組 別例數(shù)時(shí)間FIB/(g·L-1)hs-CRP/(mg·L-1)治療組49治療前4.72±0.9717.00±4.51治療后3.57±0.63**##7.33±2.18**##對(duì)照組49治療前4.75±0.9216.69±5.03治療后4.09±0.78**10.15±3.27**

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01。

9 討 論

腦梗死的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、血液高凝狀態(tài)有密切關(guān)系。動(dòng)脈斑塊逐步增大可導(dǎo)致腦動(dòng)脈血管狹窄；斑塊不穩(wěn)定或破裂脫落可形成栓子，栓子隨血液流動(dòng)可堵塞腦血管，梗死后腦組織出現(xiàn)缺血、缺氧，腦灌注嚴(yán)重不足[7]，梗死部位腦組織出現(xiàn)不可逆的損傷，表現(xiàn)為一系列的神經(jīng)功能障礙。臨床研究顯示：腦梗死后出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)可以產(chǎn)生神經(jīng)毒素作用，促進(jìn)腦細(xì)胞進(jìn)一步受損。hs-CRP是機(jī)體急性時(shí)相產(chǎn)生的反應(yīng)蛋白之一，能夠反映機(jī)體的急性炎癥，在動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性遭到破壞時(shí)，還會(huì)產(chǎn)生大量的炎癥因子。hs-CRP貫穿于動(dòng)脈硬化病變的始終，是反映腦梗死的嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8-9]。FIB也是急性期炎癥反應(yīng)蛋白之一，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥、損傷時(shí)，其水平可升高；同時(shí)，F(xiàn)IB還是凝血因子，當(dāng)機(jī)體存在高凝狀態(tài)時(shí)，可促進(jìn)血小板聚集和血栓形成，促進(jìn)血管動(dòng)脈硬化。FIB也是動(dòng)脈硬化高危因子之一[10]。筆者認(rèn)為：腦梗死除了傳統(tǒng)的抗凝、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)及腦代謝等治療外，降低炎癥因子水平也是治療和評(píng)判腦梗死療效及預(yù)后的重要指標(biāo)。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇。“中風(fēng)”之名首見(jiàn)于《金匱要略》，原文曰：“是以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)口角歪斜……”因其與風(fēng)之善行數(shù)變的特點(diǎn)相似，故類比而稱為“中風(fēng)”“卒中”[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“年過(guò)四旬，陰氣自半?！被颊吣昀象w衰，陰陽(yáng)、氣血均不足，氣血虧虛導(dǎo)致脈道不利是發(fā)生中風(fēng)的內(nèi)在因素。《丹溪心法》曰：“半身不遂……在左屬死血。”《名醫(yī)雜著》曰：“中風(fēng)偏枯，麻木諸癥，以氣虛死血為言，是論其致病之根源?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！睔馓搫t推動(dòng)血運(yùn)無(wú)力，血流不暢，腦脈瘀阻不通，腦髓失養(yǎng)，發(fā)為中風(fēng)。由此可見(jiàn)：氣虛血瘀是發(fā)生中風(fēng)的一個(gè)重要病理基礎(chǔ)[12]。筆者認(rèn)為該病治宜益氣活血化瘀，給予自擬中藥方口服。方中黃芪補(bǔ)氣，為君藥，氣足則能推動(dòng)血液運(yùn)行，血性通暢則不留瘀。川芎、紅花、桃仁活血祛瘀；赤藥、當(dāng)歸活血養(yǎng)血[13]；地龍、水蛭活血通絡(luò)。以上藥物共為臣藥。牛膝祛瘀血，通脈；枳殼、桔梗行氣，氣行則血行；生地黃涼血養(yǎng)陰，清熱，使瘀去而不傷陰。此 4味共為佐藥。甘草為使藥，調(diào)和褚藥。諸藥合用，共奏益氣血行、化瘀血暢之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示：黃芪具有抗炎、抗凝、抗氧化和增強(qiáng)集體免疫功能的作用[14]；川芎、桃仁、紅花能夠抗炎，抗氧化，抗血小板聚集，穩(wěn)定斑塊，恢復(fù)血管內(nèi)皮功能，改善腦循環(huán)，減輕腦細(xì)胞損傷[15]；地龍含有的蚓激酶有類似纖維蛋白溶酶激活物的成分，有明顯的抗纖溶、抗凝和改善血流動(dòng)力學(xué)的作用[16]；水蛭中的水蛭素可有效抑制凝血酶和血小板相結(jié)合，起到抗血小板聚集的作用，還可減輕腦組織病理變化，促進(jìn)神經(jīng)功能缺損康復(fù)[17]。

本研究表明：益氣活血化瘀法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療腦梗死有較好療效，不僅可以改善患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分，還能夠降低FIB、hs-CRP水平，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥的整體調(diào)理優(yōu)勢(shì)[18]。

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)04-0028-03

R255.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.12

2016-11-30；

2017-03-29