胡 沛，馬 莉，韓松輝，宋曉征，王 帥，王璘琳，吳振清

(河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

·臨床研究·

中醫(yī)辨證治療顳下頜關(guān)節(jié)病120例*

胡 沛，馬 莉，韓松輝，宋曉征，王 帥，王璘琳，吳振清

(河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

目的：觀察中醫(yī)辨證治療顳下頜關(guān)節(jié)病的臨床療效。方法：將150例顳下頜關(guān)節(jié)病患者采用隨機(jī)對(duì)照法隨機(jī)分為兩組。治療組120例辨證分為風(fēng)寒濕痹型、肝腎虧虛型、氣滯血瘀型和肝郁脾虛型4型，分別給予中藥口服，其中風(fēng)寒濕痹型給予獨(dú)活寄生湯(獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、當(dāng)歸、白芍、干地黃、甘草)，肝腎虧虛型給予桂附地黃湯加減(熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、澤瀉、茯苓、制附子、肉桂)，氣滯血瘀型給予七厘散加減(血竭、麝香、冰片、乳香、沒藥、紅花、兒茶)，肝郁脾虛型給予逍遙散加減(柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、生姜、薄荷)；同時(shí)聯(lián)合紅花酒(紅花、當(dāng)歸、赤芍、紫草)溻漬和開口功能鍛煉。對(duì)照組30例給予尼美舒利分散片,每次0.1 g,每日2次，飯后口服；玻璃酸鈉注射液2 mL，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次。兩組均以2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。結(jié)果：治療組氣滯血瘀型痊愈21例，顯效5例，有效3例，無效1例，有效率為96.67%；肝郁脾虛型痊愈20例，顯效5例，有效5例，無效0例，有效率為100.00%；肝腎虧虛型痊愈20例，顯效7例，有效2例，無效1例，有效率為96.67%；風(fēng)寒濕痹型痊愈19例，顯效6例，有效4例，無效1例，有效率為96.67%。對(duì)照組痊愈15例，顯效7例，有效1例，無效7例，有效率為76.67%。兩組對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：中醫(yī)辨證治療顳下頜關(guān)節(jié)病治愈率高，復(fù)發(fā)率低。

顳下頜關(guān)節(jié)病/中醫(yī)藥療法；獨(dú)活寄生湯/治療應(yīng)用；桂附地黃湯/治療應(yīng)用；七厘散/治療應(yīng)用；逍遙散/治療應(yīng)用；溻漬；臨床觀察

顳下頜關(guān)節(jié)病中醫(yī)學(xué)名稱為“頜痹”，是臨床常見疾病，發(fā)病率60%以上，主要癥狀為咀嚼食物或張大口時(shí)疼痛，張口活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)彈響、交鎖等[1]。2014年1月—2015年12月，筆者采用中醫(yī)辨證治療顳下頜關(guān)節(jié)病120例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院門診就診的顳下頜關(guān)節(jié)病患者150例，采用隨機(jī)對(duì)照法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組根據(jù)患者病情辨證分為風(fēng)寒濕痹型、肝腎虧虛型、氣滯血瘀型和肝郁脾虛型4型。治療組120例，男45例，女75例；年齡18～65歲，平均(37.56±1.27)歲；病程13 d～41個(gè)月，平均(15.76±1.08)月。風(fēng)寒濕痹型30例，肝腎虧虛型30例，氣滯血瘀型30例，肝郁脾虛型30例。對(duì)照組30例，男11例，女19例；年齡21～47歲，平均(32.58±0.49)歲；病程22 d～45個(gè)月，平均(16.43±0.92)月。兩組一般資料對(duì)比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中顳下頜關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①急性起病，發(fā)病年齡多在16歲以上；②顳頜關(guān)節(jié)區(qū)困痛、彈響，張口活動(dòng)受限；③咀嚼無力，張口時(shí)下頜體異?；顒?dòng)，患側(cè)活動(dòng)不利。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

①風(fēng)寒濕痹型：患側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛，開合不利，咀嚼障礙，關(guān)節(jié)彈響，遇寒加重，得熱痛減，舌淡，苔薄白，脈弦緊。

②肝腎虧虛型：身倦乏力，面色萎黃，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。

③氣滯血瘀型：有明確損傷病史，如咬硬物損傷關(guān)節(jié)及暴力損傷病史，關(guān)節(jié)疼痛，顳頜關(guān)節(jié)部位或患側(cè)臉頰部或有腫脹，張口受限，舌質(zhì)暗紅或有紫色瘀點(diǎn),脈弦澀。

④肝郁脾虛型：咬肌痙攣，牙關(guān)緊閉，張口困難，情志抑郁，易怒，胸悶，女性可見胸脅或乳房、少腹脹痛及月經(jīng)不調(diào)，納差，腸鳴腹瀉，苔薄白，脈弦。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合顳下頜關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③同意參與本研究，簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18歲以下或65歲以上者；②本次疼痛已使用過治療關(guān)節(jié)痛藥物者；③妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；④合并心、肺、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；⑤風(fēng)濕性或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；⑥過敏體質(zhì)，或已知對(duì)研究藥物成分過敏者；⑦正在參加或近1個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)者；⑧帶有起搏器的心臟病患者；⑨酗酒和(或)有精神活性物質(zhì)、藥物濫用及依賴者；⑩根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變或情況，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)、生活環(huán)境不穩(wěn)定等易造成失訪情況的患者。

4 治療方法

治療組采用中醫(yī)辨證分型論治，給予中藥口服。①風(fēng)寒濕痹型：治宜溫經(jīng)散寒。給予獨(dú)活寄生湯，藥物組成：獨(dú)活12 g，桑寄生9 g，杜仲9 g，牛膝9 g，細(xì)辛3 g，秦艽9 g，茯苓20 g，肉桂心9 g，防風(fēng)9 g，川芎9 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，干地黃9 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，分2次口服。②肝腎虧虛型：治宜補(bǔ)益肝腎，舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。給予桂附地黃湯加減，藥物組成：熟地黃24 g，山茱萸12 g，山藥12 g，牡丹皮9 g，澤瀉6 g，茯苓6 g，制附子4.5 g，肉桂4.5 g。每日1劑，水煎，分2次口服。③氣滯血瘀型：治宜活血化瘀，舒筋活絡(luò)，消腫止痛。給予七厘散加減，藥物組成：血竭30 g，麝香0.4 g，冰片0.4 g，乳香6 g，沒藥6 g，紅花6 g，兒茶7.5 g。每日1劑，將藥物共研細(xì)末，每次0.25 g，加入黃酒30 mL中，口服，每日1次。④肝郁脾虛型：治宜疏肝解郁，健脾益胃。給予逍遙散加減，藥物組成：柴胡12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，甘草6 g，生姜20 g，薄荷3 g。每日1劑，水煎，分2次口服。以上4型均同時(shí)外用中藥溻漬，方予紅花酒，藥物組成：紅花15 g，當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，紫草9 g。將以上藥物浸泡于體積分?jǐn)?shù)為600 mL/L的醫(yī)用酒精500 mL中，用無菌紗布浸滿溻漬，敷于疼痛側(cè)面頰部及顳頜關(guān)節(jié)區(qū)域，每次30 min,每日2次。對(duì)于張口功能受限患者，還可采用丁字式開口器[由上海醫(yī)療器械(集團(tuán))有限公司手術(shù)器械廠生產(chǎn)]進(jìn)行開口功能鍛煉，方法：將開口器放置于口內(nèi)上、下切牙之間，緩慢扭動(dòng)旋轉(zhuǎn)螺絲，逐漸開大張口度，以患者不感疼痛為度，靜置2 min后取出，反復(fù)5～6次,每次鍛煉30 min，每日2次。

對(duì)照組給予尼美舒利分散片(由海南康芝藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)140205， 每片0.1 g),每次0.1 g,每日2次，飯后口服；玻璃酸鈉注射液(由山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)140419023)，每次2 mL,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每周1次。

兩組均以2周為1個(gè)療程，治療6個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)

采用視覺模擬標(biāo)尺法(VAS)[3]，將標(biāo)尺分為0～10個(gè)尺度，10代表最劇烈的疼痛。記錄患者頜疼痛問卷，內(nèi)容包括張大口或打哈欠、進(jìn)硬食、進(jìn)軟食、工作時(shí)、講話時(shí)、耳前疼痛、肌肉疼痛、偏頭痛的疼痛程度，讓患者在直線或尺子上標(biāo)出自己疼痛相應(yīng)的位置，對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算疼痛評(píng)分改變百分比。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《邱蔚六口腔頜面外科學(xué)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：開口度恢復(fù)正常，疼痛消失，能夠正常咀嚼。顯效：未達(dá)最大開口度或咀嚼軟食時(shí)無疼痛，最大開口或咀嚼較硬食物時(shí)疼痛減輕；疼痛評(píng)分改變>70%；最大張口≥3 cm。有效：張口過程中或咀嚼軟食時(shí)關(guān)節(jié)或周圍疼痛明顯減輕，但未完全消失；疼痛程度評(píng)分改變?cè)?0%～70%；最大張口在2.2～2.9 cm。無效：疼痛無改善，疼痛評(píng)分改變<30%，最大張口<2.2 cm。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.08，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組療效對(duì)比

9 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部唯一的左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，參與進(jìn)食、發(fā)音、表情等活動(dòng)。顳下頜關(guān)節(jié)上方為顴骨關(guān)節(jié)面，包括關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)；下方為下頜骨的髁狀突；關(guān)節(jié)盤、周圍韌帶和肌肉群使其保持穩(wěn)定。這種解剖特點(diǎn)決定了顳下頜關(guān)節(jié)是人體中唯一沒有外傷便可以脫位，而脫位時(shí)關(guān)節(jié)囊不會(huì)撕裂的關(guān)節(jié)[2]。髁狀突過度向前滑移或負(fù)重過大，可損傷關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)軟骨損傷，關(guān)節(jié)盤移位或脫位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)疾病狀態(tài)，如顳頜關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)紊亂。單純西藥治療該病雖有一定療效，但口服非甾體消炎止痛藥有胃腸道副作用，不宜多療程運(yùn)用；關(guān)節(jié)內(nèi)注射系侵入性治療，注射過程對(duì)患者造成痛苦，且關(guān)節(jié)腔狹小，對(duì)于醫(yī)者及環(huán)境、器具要求較高，不易推廣使用，這些因素也會(huì)導(dǎo)致患者依從性差。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：全身各處疾病均不是單一出現(xiàn)的，有其全身機(jī)制所在；任何一種疾病均可通過中醫(yī)辨證加以分析與治療。筆者按照中醫(yī)整體觀念理論，將治療組辨證分為肝腎虧虛型、氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型、肝郁脾虛型4個(gè)證型，目的在于將臨床上常見的各種顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者進(jìn)行嘗試性分類，并進(jìn)行個(gè)性化辨證論治，針對(duì)性采取系統(tǒng)中醫(yī)治療，通過治療結(jié)果總結(jié)顳下頜關(guān)節(jié)的疾病分類，并給出最終有效的中醫(yī)治療方法與指導(dǎo)方案。

風(fēng)寒濕痹型多由風(fēng)、寒、濕邪留滯經(jīng)絡(luò)，阻痹氣血，引起關(guān)節(jié)疼痛。該型患者受寒疼痛加重，得熱痛減。由于此病往往是由骨與軟骨病變引發(fā)，故療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)。

肝腎虧虛型病機(jī)多為肝腎虧虛，血不榮筋。腎主骨，筋為骨用。若肝腎不足，則導(dǎo)致骨生長(zhǎng)發(fā)育異常，筋不束骨。該型患者病程往往較長(zhǎng)，多伴有睡眠欠佳、食欲不振、神疲乏力等癥，可采用針灸、按摩等方法，配合中藥湯劑口服，達(dá)到補(bǔ)益肝腎的目的。

氣滯血瘀型多有明確發(fā)病原因，如咬硬物損傷關(guān)節(jié)及暴力損傷病史；早期病機(jī)為跌打損傷導(dǎo)致氣滯血瘀，筋脈失養(yǎng)，阻塞不通，為腫、為痛。治宜活血化瘀、消腫止痛，同時(shí)加用理療。對(duì)于張口受限者，采用開口器進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

情志因素也是顳頜關(guān)節(jié)肌骨關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病原因之一，單純的肌肉軟組織病變同樣會(huì)造成顳頜關(guān)節(jié)疼痛、張口受限，此類患者中醫(yī)辨證為肝郁脾虛型。肝主筋，肝失條達(dá)，筋脈拘急，則張口不能；脾胃虛弱，攝納無力，谷氣不盛，則肌肉無力；正氣虛，臟腑氣機(jī)失調(diào)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)失去正常運(yùn)動(dòng)?！督饏T要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！笔韪沃畷r(shí)必當(dāng)健脾，方得顯效。

中醫(yī)藥療法能夠充分考慮患者的情志、軟組織功能調(diào)節(jié)。中藥經(jīng)方無明顯副作用，患者服用后無不適感；局部理療可進(jìn)一步減輕局部炎性水腫；康復(fù)鍛煉可利用強(qiáng)迫手段張口，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直；中藥離子透入顳頜關(guān)節(jié)炎的外治法可達(dá)到加強(qiáng)藥物滲透的作用，使效果更佳。

筆者基于中醫(yī)整體觀辨證理論，對(duì)顳頜關(guān)節(jié)疾病采用辨證分型治療，結(jié)果表明：中醫(yī)辨證治療顳下頜關(guān)節(jié)病治愈率高，復(fù)發(fā)率低，且能起到簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的社會(huì)效益。

10 參考文獻(xiàn)

[1]丁學(xué)強(qiáng).口腔疾病[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：320-321.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) [M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012.

[3]孫兵,車曉明.視覺模擬評(píng)分法(VAS)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(6): 645.

[4]邱蔚六. 邱蔚六口腔頜面外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2008.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)04-0015-03

R255.6

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.07

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題 (2013ZY04031)

2017-03-07；

2017-04-05