謝占國(guó)，王悅君，李利紅，孫建英，劉志紅，劉 翌

(北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院，北京 100075)

針刺聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療中老年帶狀皰疹神經(jīng)痛臨床研究

謝占國(guó)，王悅君，李利紅，孫建英，劉志紅，劉 翌△

(北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院，北京 100075)

目的：評(píng)價(jià)針刺聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療中老年帶狀皰疹神經(jīng)痛的臨床療效。方法：采用隨機(jī)單盲對(duì)照試驗(yàn)方法，將118例中老年帶狀皰疹神經(jīng)痛患者隨機(jī)分為針刺組與針刺聯(lián)合半導(dǎo)體激光組(聯(lián)合組)，針刺組給予圍刺、電針、刺絡(luò)放血，聯(lián)合組在針刺組基礎(chǔ)上給予半導(dǎo)體激光照射。觀測(cè)兩組治療后臨床療效、鎮(zhèn)痛效果(VAS評(píng)分)以及并發(fā)后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率等指標(biāo)。結(jié)果：治療2個(gè)療程后，聯(lián)合組有效率91.5%，針刺組有效率76.3%，差異顯著(P<0.05)。鎮(zhèn)痛效果上，聯(lián)合組明顯優(yōu)于針刺組(P<0.05)。在遠(yuǎn)期療效中，聯(lián)合組治療方案的中老年患者并發(fā)后遺神經(jīng)痛較針刺組少，差異顯著(P<0.05)。結(jié)論：針刺聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療中老年帶狀皰疹神經(jīng)痛可緩解患者疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量，可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，對(duì)于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的預(yù)防有一定的臨床價(jià)值。

帶狀皰疹；針刺；半導(dǎo)體激光；后遺神經(jīng)痛

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起，以沿單側(cè)周?chē)窠?jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴明顯的神經(jīng)痛[1]。病毒潛伏于神經(jīng)細(xì)胞中，平時(shí)不致病，當(dāng)人體全身或者局部抵抗力下降時(shí)，病毒沿神經(jīng)纖維播散至相應(yīng)的皮膚區(qū)域而發(fā)病。隨著人口老齡化的到來(lái)，此病伴發(fā)的后遺神經(jīng)痛嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。如何預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生以及探索一種有效的、易于推廣的臨床方案是臨床研究者探索的重點(diǎn)。

神經(jīng)痛是多數(shù)帶狀皰疹患者診治的主要原因,既往研究表明[2],針刺可以刺激人體神經(jīng)活性物質(zhì)，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫力。而刺絡(luò)放血可以改善人體局部組織內(nèi)環(huán)境，刺絡(luò)在病灶局部形成病理產(chǎn)物，促進(jìn)組織自我修復(fù)能力。半導(dǎo)體激光則是物理因子治療法中的光療，可調(diào)整局部組織代謝[3]。

本臨床研究從中老年帶狀皰疹神經(jīng)痛患者入手，在限定年齡段及發(fā)病時(shí)間上進(jìn)行臨床干預(yù)，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與物理因子治療相結(jié)合，采用單純針刺以及針刺聯(lián)合半導(dǎo)體激光方法，比較兩種方法的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2011年10月—2016年1月收治的118例皮膚科確診的帶狀皰疹患者為研究對(duì)象。西醫(yī)帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床診療指南·皮膚病與性病分冊(cè)》[4];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]“蛇串瘡”診斷標(biāo)準(zhǔn)。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的治療對(duì)象隨機(jī)分為針刺組與聯(lián)合組,各59例。118例患者中男35例，女83例；年齡40歲～90歲之間，病程最短7天，最長(zhǎng)30天。帶狀皰疹疼痛部位：胸背部56例，腰腹部27例，頭面部17例，后頸部8例，上肢8例，下肢2例。兩組患者在性別、年齡、病程、疼痛部位、初診疼痛程度等各方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明基線具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線水平比較

1.2 研究方法

本研究采用比較效果研究的方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的治療對(duì)象隨機(jī)分為兩組，分別接受單純針刺和針刺結(jié)合半導(dǎo)體激光照射治療方法。本研究?jī)H對(duì)統(tǒng)計(jì)分析人員實(shí)施盲法。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在40歲～90歲之間，且有神經(jīng)痛癥狀(VAS≥5分)；②神經(jīng)痛為首發(fā)癥狀且為主要就診目的，無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累臨床表現(xiàn)；③發(fā)病時(shí)間7天～30天；④身體狀況良好，無(wú)不良用藥史、免疫性疾病史；⑤自愿接受本治療方案。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②局部破潰感染化膿及水皰較大不適宜刺絡(luò)拔罐者；③合并肝、 腎、血液系統(tǒng)疾病及遺傳性疾病、精神疾病患者；④妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期女性。

2 治療方法

2.1 針刺組

①先行患處圍刺并接通電針：在病灶局部(皰疹患處或神經(jīng)分布疼痛部位)常規(guī)消毒，采用0.25×40 mm(華成牌一次性使用無(wú)菌針灸針，蘇州醫(yī)療器械有限公司)毫針圍刺法，根據(jù)病變部位大小，等距離均勻沿皮膚斜刺入3～5針，根據(jù)部位刺入13～22 mm。接通電針(華佗牌電子針療儀SDZ-II型，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，選擇疏密波形，頻率為80～100 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度。每日1次，每次通電10 min。②再行刺絡(luò)放血：用一次性采血針，挑刺皰疹及周?chē)つw，點(diǎn)刺深度約1～2 mm以刺破皰疹，使皰內(nèi)液體流出。若無(wú)皰疹可在神經(jīng)分布痛處(阿是穴)，用一次性采血針點(diǎn)刺出血，用閃火法在被點(diǎn)刺出血的部位拔火罐。用止血鉗夾1個(gè)酒精棉球，用火點(diǎn)燃后在罐內(nèi)繞1～3圈，將火退出后迅速將罐子扣在應(yīng)拔部位。罐子的選擇應(yīng)根據(jù)病灶的面積大小采用合適的火罐型號(hào)及數(shù)量。排放血量3～5 ml，每罐留置時(shí)間3～5 min。對(duì)于頭部及面部?jī)H在患處點(diǎn)刺，戴無(wú)菌手套在點(diǎn)刺部位擠出3～5滴血。

2.2 聯(lián)合組

在圍刺電針治療的基礎(chǔ)上，給予半導(dǎo)體激光(NK-808型半導(dǎo)體激光治療儀，可激發(fā)波長(zhǎng)(808±10)nm可調(diào)波長(zhǎng)，激光輸出功率500 mW±20%，武漢佐盈森醫(yī)療器械有限公司)照射圍刺部位(留針)，距離皮膚表面2.5 cm。每個(gè)光斑照射10 min，照射結(jié)束后，起針再行刺絡(luò)放血治療。每日1次。

2.3 療程

針刺組及聯(lián)合組均連續(xù)治療2周后評(píng)估療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 鎮(zhèn)痛效果指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分[6](Visual Analogue Scale,VAS)：0分為無(wú)疼痛，10分為疼痛難以忍受、影響食欲、影響睡眠，測(cè)量時(shí)測(cè)量者向患者出示標(biāo)尺，令患者按其疼痛程度給定分值。記錄VAS評(píng)分治療前后變化。分值減少越明顯，鎮(zhèn)痛效果越好。

3.1.2 遠(yuǎn)期療效指標(biāo) 隨訪治療后6個(gè)月帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic Neuralgia，PHN)發(fā)生率。

3.1.3 臨床療效指標(biāo) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中“蛇串瘡”的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定:治愈：皮疹消退，臨床體征消失，患處疼痛消失或基本消失，VAS評(píng)分降低≥90%；好轉(zhuǎn)；皮疹消退約30%，患處疼痛明顯減輕，50%≤VAS評(píng)分降低<90%；未愈：皮疹消退不足30%，患處疼痛無(wú)明顯改善，VAS評(píng)分降低<50%。有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPASS16.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),兩組間比較采用配對(duì)的Wilcoxon檢驗(yàn)，各組治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，治療效果差異采用方差分析，治療效果的分析采用卡方檢驗(yàn)方法。所用數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

3.3 治療結(jié)果

每組59例均完成了兩個(gè)療程的治療，治療過(guò)程中無(wú)脫落數(shù)據(jù)，最終118例受試對(duì)象的數(shù)據(jù)均納入統(tǒng)計(jì)。

3.3.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。治療2周后，針刺組與聯(lián)合組臨床有效率分別為76.3%，91.5%，聯(lián)合組有效率明顯高于針刺組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.3861,P=0.017<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.3.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較——VAS評(píng)分變化 見(jiàn)表3。兩組患者治療前VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05))，兩組患者治療后的VAS評(píng)分較治療前比較，有明顯減少趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)兩個(gè)療程的治療，兩種方法均能有效改善帶狀皰疹患者的疼痛癥狀。聯(lián)合組治療后VAS評(píng)分顯著低于針刺組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明針刺聯(lián)合半導(dǎo)體激光照射在改善帶狀皰疹神經(jīng)痛方面優(yōu)于針刺組。

表3 兩組患者治療前后鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分比較±s)

3.3.3 遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià) 見(jiàn)表4。治療后隨訪6個(gè)月，針刺組患者共8例發(fā)生PHN，其發(fā)生率為13.5%，聯(lián)合組患者共1例發(fā)生PHN，其發(fā)生率為1.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)P=0.0324<0.05。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，帶狀皰疹神經(jīng)痛患者在相同療程的治療下，聯(lián)合方案治療的患者發(fā)生后遺神經(jīng)痛病例較單純針刺組低。

表4 兩組帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)發(fā)生率比較 [例(%)]

3.3.4 安全性評(píng)價(jià) 治療期間兩組所有病例均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

4 討論

中醫(yī)對(duì)于帶狀皰疹的病名記載出現(xiàn)于隋朝巢元方《諸病源候論》卷之三十五：“甄帶瘡者，繞腰生，此亦風(fēng)濕搏血?dú)馑瑺钊缯鐜?，因此為名。”因?yàn)閹畎捳畈粌H多生于胸腰部，還生于頭面部、腰部、四肢等部位，單獨(dú)說(shuō)“纏腰火丹”“纏腰瘡”等等已經(jīng)不能完整的概括帶狀皰疹的泛發(fā)部位，故現(xiàn)在以“蛇串瘡”來(lái)作為本病中醫(yī)病名。

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病，研究表明皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥[7]，臨床多見(jiàn)于老年人，有國(guó)外研究報(bào)道約9%～13%的帶狀皰疹患者最終發(fā)生PHN，多在皮損消退后3個(gè)月以上出現(xiàn)[8]。PHN是一種頑固性神經(jīng)痛，疼痛發(fā)作時(shí)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其我國(guó)中老年人口逐漸增多，已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，PHN發(fā)病率也隨之上升，有效治療PHN是需要解決的醫(yī)療難題。探索有效的治療方法是目前帶狀皰疹治療的切入點(diǎn)，如龔烔等[9]采用氨酚羥考酮聯(lián)合牛痘疫苗致炎兔皮提取物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，取得滿意療效。目前激光療法廣泛應(yīng)用于慢性疼痛治療中，對(duì)帶狀皰疹的治療有良好的療效[10]，尤其對(duì)于疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)較高的患者，明顯降低了帶狀皰疹神經(jīng)痛的發(fā)生率[11]。也有相關(guān)研究表明，激光治療還可以有效降低帶狀皰疹患者體內(nèi)的炎性因子[3]，如TNF-α、IL-1β、IL-6以及環(huán)氧化酶-2等等。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療此證，方法多樣，療效確切，不同方法的中醫(yī)藥研究探索[12]，拓展了對(duì)于此癥研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。刺血療法是目前治療帶狀皰疹療效確切的方法之一，既往研究已經(jīng)證實(shí)到這一點(diǎn)[13-14]?！拜谊悇t除之，出惡血也?！?《靈樞·小針解》)刺血拔罐可明顯調(diào)整人體局部狀態(tài)，改善患者局部血液循環(huán)，通過(guò)拔罐形成自身病理產(chǎn)物，動(dòng)員自身免疫機(jī)制，促進(jìn)自身局部代謝，進(jìn)而消除神經(jīng)根炎癥和腫脹，緩解局部神經(jīng)疼痛。

本研究設(shè)計(jì)結(jié)合臨床實(shí)際情況而設(shè)定，選擇對(duì)象為中老年帶狀皰疹患者，發(fā)病程度以中重度疼痛為主，納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)實(shí)際臨床情況設(shè)定，這樣保證了研究的可重復(fù)性和推廣性。但與此同時(shí)也增加了研究的偏倚。研究中存在的問(wèn)題：第一、在發(fā)病時(shí)間的限定上，多數(shù)老年人說(shuō)不清具體發(fā)病時(shí)間，或者被誤診為其他疾病，經(jīng)治療無(wú)效后確診為帶狀皰疹轉(zhuǎn)入我科治療。在病例入組選擇上，研究盡量選擇發(fā)病時(shí)間清晰、入組前很少/沒(méi)有其他方法干預(yù)過(guò)，影響本治療方案的患者。第二、在觀測(cè)指標(biāo)設(shè)定上，本研究偏重于疼痛的研究和后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率，觀測(cè)指標(biāo)相對(duì)不足，對(duì)于帶狀皰疹的結(jié)痂等方面的研究沒(méi)有涉及，對(duì)于帶狀皰疹的研究評(píng)價(jià)缺乏整體性,這將是以后研究帶狀皰疹需要改進(jìn)的方面。第三、遠(yuǎn)期療效評(píng)定中，評(píng)定效果采集多為患者主訴，隨訪中發(fā)現(xiàn)患者自述已經(jīng)痊愈、疼痛緩解，但仍感覺(jué)發(fā)病部位不適，這對(duì)于療效的最終評(píng)定將會(huì)產(chǎn)生影響，本研究最終療效認(rèn)定依據(jù)自擬的臨床療效評(píng)定。

本研究結(jié)果可知，聯(lián)合組采用針刺聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療帶狀皰疹神經(jīng)痛及預(yù)防PHN發(fā)生，較單純針刺組比較，更能有效緩解患者疼痛癥狀，降低PHN的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。兩組臨床療效比較，聯(lián)合組有效率高于針刺組，差異顯著(P<0.05)，提示將針刺與半導(dǎo)體激光療法的結(jié)合將進(jìn)一步提高臨床療效，對(duì)于疾病病程的縮短及疼痛癥狀的減輕，產(chǎn)生一定的臨床意義。本研究將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與物理因子治療相結(jié)合，兩者協(xié)同更有助于緩解患者疼痛癥狀，提高臨床治愈率。通過(guò)兩組患者治療前后的VAS評(píng)分可知，治療前差異不明顯，具有可比性，治療后聯(lián)合組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明聯(lián)合組患者疼痛癥狀較單純針刺組減輕明顯，鎮(zhèn)痛效果顯著。聯(lián)合組PHN發(fā)病率為1.7%，對(duì)照組PHN發(fā)病率為13.5%，兩組差異明顯，說(shuō)明針刺聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療中老年帶狀皰疹患者，可顯著降低PHN的發(fā)生率，是安全可靠、遠(yuǎn)期療效顯著的聯(lián)合療法。

綜上所述，臨床應(yīng)用針刺聯(lián)合半導(dǎo)體激光照射治療中老年帶狀皰疹神經(jīng)痛可緩解疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量，可減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，對(duì)于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的預(yù)防有一定的臨床價(jià)值，值得廣泛推廣應(yīng)用。

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Clinical Efficacy of the Treatment of Postherpetic Neuralgia(PHN) for Middle andOld Age patients by Acupuncture Combined with Semiconductor Laser

XIE Zhan-guo,WANG Yue-jun,LI Li-hong,SUN Jian-ying,LIU Zhi-hong，LIU Yi△

(TheFirstPeople’sHospitalofDongchengDistrict,Beijing100075,China)

Objective：To evaluate the clinical efficacy of acupuncture combined with semiconductor laser in the treatment of postherpetic neuralgia for middle and old age patients.Methods：118 cases of patients were randomly divided into the acupuncture group(control group) and the combined group(therapy group). Patients in the control group only received acupuncture,wheareas the therapy group also received semiconductor laser treatment on the basis of acupuncture. Clinical efficacy, Visual Analogue Score(VAS), as well as incidence of PHN were evaluated in both groups after two weeks(ten treatments).Results：The effective rates of the control group and the therapy group were respective 76.3% and 91.5%, which had significant difference(P<0.05). The VAS was significantly changed within groups, and the group difference was significant(P<0.05).The treatment group had more reduced incidence of PHN than the control group(P<0.05).Conclusion：Acupuncture combined with the semiconductor laser is more effective than application of acupuncture alone in the treatment of PHN for middle and old age patients, in terms of pain alleviation, disease incidence and life quality.

Herpes zoster;Acupuncture;Semiconductor laser;Postherpetic neuralgia

謝占國(guó)(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事針灸臨床工作。

△通訊作者：劉翌(1971-)，女，主治醫(yī)師，主要從事皮膚病疼痛治療工作。

R246.6

A

1005-0779(2017)05-0032-04

2016-10-30