邱曼麗，李 璟

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

肩關(guān)節(jié)周圍炎針灸選穴研究進(jìn)展

邱曼麗1，李 璟2△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

本研究通過查閱整理近年來針灸治療肩周炎的文獻(xiàn)報道，介紹了肩周炎針灸選穴的應(yīng)用狀況，從局部選穴、遠(yuǎn)部選穴、局遠(yuǎn)配穴、辨證取穴、辨經(jīng)取穴、經(jīng)驗穴、中平穴和主取督脈穴等方面加以總結(jié),并分析了各類選穴方法治療肩周炎的優(yōu)勢。在肯定其療效的同時，指出隨著針灸治療肩周炎的進(jìn)展，主取督脈穴值得進(jìn)一步探討。同時，針刺治療肩周炎的選穴方法眾多，在臨床研究中尚需對各類選穴方法進(jìn)行規(guī)范，以便于臨床研究。

肩關(guān)節(jié)周圍炎；針灸；穴位；綜述

肩關(guān)節(jié)周圍炎(scapulohumeral periarthritis)，中醫(yī)屬于肩痹范疇，簡稱肩周炎，是肩周肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性無菌性炎癥，逐漸形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連。其病理特征主要表現(xiàn)為周圍組織粘連和關(guān)節(jié)囊纖維化，其臨床表現(xiàn)主要為肩周疼痛伴關(guān)節(jié)活動障礙，甚則影響患者工作與生活。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為人過中年陽氣漸衰，肩周炎好發(fā)于50歲左右的中年人群，陽虛是導(dǎo)致肩周炎發(fā)生和促使病情加重的首要內(nèi)因。中醫(yī)古籍中并無肩周炎病名的記載?！夺樉募滓医?jīng)》中首次專篇記述了肩周炎的癥候并出現(xiàn)了最早的專用病名“肩胛周痹”[1]。明清時期開始使用 “漏肩風(fēng)”“鎖肩風(fēng)”等病名沿用至今。現(xiàn)代對肩周炎有粘連性肩周炎(Adhesive periarthritis of shoulder)、五十肩、肩凝癥、凍結(jié)肩等稱法。

流行病學(xué)資料顯示肩周炎在人群中的總發(fā)病率為2%～5%，其中60%的患者未能完全康復(fù)，患肩活動度低于對側(cè)正常肩關(guān)節(jié)活動度，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時發(fā)病的患者5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)80%[2-4]。所以不應(yīng)以總發(fā)病率而忽視該病對社會經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對肩周炎的治療方法主要有口服給藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥、局部封閉療法、物理因子療法、麻醉下手法松解治療、高壓氧治療、激光治療、手術(shù)治療等，但因副作用多、療效維持時間短、并發(fā)癥風(fēng)險、手術(shù)風(fēng)險和費用高昂而在臨床應(yīng)用中受到局限。

我國傳統(tǒng)針灸療法在肩周炎治療中占有重要地位。肩周炎被列為1979年世界衛(wèi)生組織建議的各國推廣應(yīng)用針灸治療的43種疾病之一[5]，1996年意大利米蘭會議認(rèn)可針灸適宜的64種病種之一[6]。大量臨床實驗表明針灸治療肩周炎療效較好又無副作用，相關(guān)選穴方法不斷豐富，有局部選穴、遠(yuǎn)部選穴、局遠(yuǎn)配穴、辨證取穴、辨經(jīng)取穴、經(jīng)驗穴、中平穴和主取督脈穴等，綜述如下。

1 局部選穴

腧穴所在，主治所在。腧穴具有治療其所在部位局部及鄰近組織、器官病證的作用。局部選穴一般以肩背部穴位為主，以肩三針為代表，但對肩三針的定義說法尚未統(tǒng)一。持肩三針是肩髃、肩髎、肩貞觀點的相對較多，也有認(rèn)為肩三針是肩髃、肩髎、肩前，還有報道稱是肩髃、肩貞、肩前，除此之外靳氏肩三針也較流行[7]。唐宏亮等系統(tǒng)評價“肩三針”治療肩周炎的臨床療效，Meta分析結(jié)果顯示“肩三針”組的總有效率及痊愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，“肩三針”治療肩周炎療效肯定，但由于納入研究數(shù)量和質(zhì)量有限，各研究間干預(yù)措施缺乏統(tǒng)一性，肩三針有多重組合，結(jié)論仍待更多高質(zhì)量大樣本長期隨訪的研究予以驗證[8]。除了肩三針，還有一些關(guān)于背部取穴的報道，應(yīng)用比較多的是夾脊穴。如陳氏針刺夾脊穴配合肩三針治療肩周炎臨床療效明顯優(yōu)于單取肩三針[9]。王維芳等電針針刺頸夾脊穴治療肩周炎430例,治愈率44.65%、好轉(zhuǎn)率53.48%[10]。蔡瑋等獨取天宗穴配合蒼龜探穴行針手法治療肩周炎60例總有效率達(dá)98.3%[11]。

2 遠(yuǎn)部選穴

經(jīng)絡(luò)所過，主治所及。腧穴具有治療其遠(yuǎn)隔部位的臟腑、組織器官病證的作用。陳良杰用遠(yuǎn)道取穴針刺法對比局部取穴針刺法治療肩周炎，發(fā)現(xiàn)在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動范圍方面，遠(yuǎn)道取穴組優(yōu)于局部取穴組，但在緩解疼痛方面兩組無差別[12]。曹榮祿循經(jīng)辨證針刺井穴治療肩周炎82例，總有效率97.56%[13]。姚軍采用循經(jīng)遠(yuǎn)端點刺五輸穴三步針法治療肩周炎30例全部有效[14]。條口穴在臨床上廣泛用于治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，療效確切，焦國瑞編著的《針灸臨床經(jīng)驗輯要》是最早將這一治法收錄到正規(guī)出版物中的，并作為肩周炎和肩痛癥的主要治療手段[15]。近年有許多針刺條口穴治療肩周炎的報道，無論是單刺還是透刺都能收到良好療效[7]。欒繼萍觀察針刺“郄穴”后療效和療程的變化，發(fā)現(xiàn)針刺“郄穴”可提高肩周炎的療效，縮短療程[16]。陽陵泉是足少陽膽經(jīng)的合穴，又是八會穴中的筋穴。閆博景等用巨刺陽陵泉治療肩關(guān)節(jié)周圍炎30例療效顯著[17]。肖紅玲等發(fā)現(xiàn)巨刺陽陵泉結(jié)合辨經(jīng)取穴具有取穴少、見效快、療效好的特點[18]。

3 辨證取穴和辨經(jīng)取穴

普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中治療肩周炎的選穴為:主穴：肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴;配穴：手太陽經(jīng)證加后溪,手陽明經(jīng)證加合谷,手少陽經(jīng)證加外關(guān),外邪內(nèi)侵加合谷、風(fēng)池,氣滯血瘀加內(nèi)關(guān)、膈俞,氣血虛弱加足三里、氣海[19]。上述選穴方案包含了辨證取穴和辨經(jīng)取穴。李淑芬等針灸辨證治療肩周炎80例總有效率97.5%[20]。韓新強(qiáng)等辨經(jīng)取穴治療肩周炎386例總有效率95.6%[21]。劉傳強(qiáng)等淺談從“樞折”角度論治肩周炎取督脈取穴和夾脊取穴[22]。

4 經(jīng)驗穴

“肩康穴”位于第3、4跖骨與外側(cè)楔骨關(guān)節(jié)間，在足陽明胃經(jīng)與足少陽膽經(jīng)之間，這個部位沒有穴位，是個空白區(qū)，李幫雷、李征在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)此處，對治療肩周炎的臨床療效顯著，即時止痛率達(dá)98%[23]。頸中穴位于天鼎穴向外斜刺1寸的位置，呂彥宗針刺頸中穴治療肩周炎137例，痊愈85例，顯效32例，有效20例[24]。劉國云用吐納瀉法針刺闌尾穴治療肩周炎86例總有效率95%[25]。郭義贏等沿皮刺太陽穴為主治療肩周炎37例總有效率97.3%[26]。張永達(dá)針刺陵下穴治療肩周炎發(fā)現(xiàn)可明顯改善肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)活動度、疼痛視覺模擬評分[27]。

5 中平穴(平衡針療法)

平衡針是以中醫(yī)的心神調(diào)控學(xué)說和西醫(yī)的神經(jīng)調(diào)控學(xué)說為理論基礎(chǔ)，以神經(jīng)為體系引發(fā)出36個平衡穴位，突出單穴療法。王文遠(yuǎn)教授根據(jù)中西醫(yī)結(jié)合理論和臨床經(jīng)驗首創(chuàng)平衡針療法。中平穴位于腓骨小頭與外髁連線的上1/3處，足三里穴下2寸，偏腓側(cè)1寸，是平衡針的代表穴位之一，是治療肩周炎的首選穴，王文遠(yuǎn)教授運用中平穴治療肩關(guān)節(jié)軟組織損傷引起的外傷性肩周炎,認(rèn)為療效明顯高于傳統(tǒng)針灸[28]。

6 主取督脈穴

《素問·骨空論》《靈樞·經(jīng)脈》和《奇經(jīng)八脈考》等中醫(yī)古籍中都有關(guān)于督脈循行、功能與相關(guān)病癥的記載。以著名中醫(yī)家秦亮甫教授為代表的秦氏流派擅長督脈取穴診治疾病，并形成了系統(tǒng)的督脈病理論。自20世紀(jì)50年代以來秦氏提出“主取督脈，以治四肢疾病”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為四肢萎廢不用，病在陽氣受損，治療肢體病證，需要運行周身陽氣的督脈調(diào)控，肩痹屬秦氏流派研究的各類督脈理論范疇之內(nèi)的病證，因督脈貫脊屬腎，足太陽經(jīng)歸屬膀胱，腎與膀胱相為表里，督脈循后背上行，旁有足太陽經(jīng)為伴，兩者聯(lián)系最為密切，依照六經(jīng)皮部，太陽為關(guān)，外感風(fēng)寒濕邪，首當(dāng)其沖，均會損傷機(jī)體陽氣，風(fēng)寒濕邪留戀，督脈受邪，合而為痹[29]。督脈總督六陽經(jīng)為陽脈之海，針刺督脈具有扶陽溫經(jīng)的作用，陽氣充則抗御外邪以治肩痹。足太陽膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥，與督脈相通，是督脈的別絡(luò)，臨床上秦氏流派取督脈治病時亦同用足太陽經(jīng)，取其督脈別走太陽之意。華佗夾脊穴最早出自《素問·刺瘧》篇，最早明確夾脊穴位置概念的是晉代葛洪的《肘后備急方》。秦氏認(rèn)為華佗夾脊穴內(nèi)夾脊里督脈，外臨膀胱經(jīng)，行于督脈與膀胱經(jīng)經(jīng)氣外延重疊覆蓋之處，故夾脊穴有夾督脈之陽、助膀胱之氣、調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)脈的作用和功能[30-31]。從現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)角度看，夾脊穴位于脊神經(jīng)出口附近，脊神經(jīng)支配相應(yīng)節(jié)段的骨骼肌，所以針刺相應(yīng)位置的夾脊穴能治療肩周疾病。

7 小結(jié)

在針灸臨床診療中，肩周炎是常見病之一，因其有致關(guān)節(jié)活動功能障礙，降低生活質(zhì)量的疾病危險，所以不應(yīng)忽視該病。通過查閱分析近幾年肩周炎國內(nèi)外研究進(jìn)展的文獻(xiàn)和針灸治療肩周炎的資料，發(fā)現(xiàn)針灸治療肩周炎相較其他療法具有簡便廉驗又無毒副作用的優(yōu)點，深受患者歡迎。肩周炎好發(fā)于50歲以后的人群，中醫(yī)認(rèn)為人過中年陽氣漸衰，風(fēng)寒濕邪易于外襲，導(dǎo)致氣血閉阻，筋脈拘急而痛，肩痛日久，局部氣血運行不暢，氣滯血瘀以致患處腫脹粘連，最終肩臂活動受限。在針灸選穴中，局部取穴可疏通肩周經(jīng)脈，肩周主要分布有手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)，肩髃、肩髎、肩貞分別位于這3條手三陽經(jīng)上且位置也在肩周，針刺肩三針能暢通局部氣血，具有滑利關(guān)節(jié)、通絡(luò)止痛的作用，通則不痛，是治療肩臂頑麻攣縮的主要穴位。遠(yuǎn)部取穴主要根據(jù)經(jīng)脈所過、主治所及的原理，針灸有“上病下取”和“巨刺”的取穴原則，如條口穴是現(xiàn)在臨床上較常用的遠(yuǎn)部選穴實例，條口穴位于足陽明胃經(jīng)，足陽明胃經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)交會于肩部，針刺條口能疏通肩部經(jīng)脈，足陽明胃經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)為同名經(jīng)脈，相互關(guān)聯(lián)，且足陽明胃經(jīng)屬于多氣多血之經(jīng)，通過補(bǔ)氣活血的機(jī)制滑利關(guān)節(jié)，又透刺條口穴能同時針刺足三陽經(jīng)，疏通經(jīng)脈、行氣活血，避免多次進(jìn)針，減輕患者的痛苦。辨證取穴和辨經(jīng)取穴是根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)診治特色對肩周炎進(jìn)行辨證論治和辨經(jīng)論治，在治療方案上會更細(xì)致和有針對性。經(jīng)驗穴是臨床工作中總結(jié)出來的驗穴，往往對肩周炎有奇效。中平穴即平衡針療法，以中西醫(yī)結(jié)合為理論基礎(chǔ)，相對傳統(tǒng)針刺療法來說比較新穎。主取督脈穴位是根據(jù)著名中醫(yī)學(xué)家秦亮甫教授為代表的秦氏流派提出的“主取督脈，以治四肢疾病”的學(xué)術(shù)思想選取治療肩周炎的穴位，督脈穴有扶助人體陽氣的作用，而陽氣虛衰是導(dǎo)致肩周炎的首要內(nèi)因，所以督脈取穴有一定的研究價值，但是目前治療肩周炎的臨床報道中并未較多涉及主取督脈治療肩周炎的選穴研究，主取督脈治療肩周炎的近期療效、遠(yuǎn)期影響如何和對生活質(zhì)量是否有改善，值得臨床進(jìn)一步探究。同時，針刺治療肩周炎的選穴方法眾多，在臨床研究中尚需對各類選穴方法進(jìn)行規(guī)范，以便于臨床研究。

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邱曼麗(1985-)，女，住院醫(yī)師，2014級針灸推拿學(xué)專業(yè)碩士研究生，研究方向:針灸治療老年性疾病。

△通訊作者：李璟(1968-)，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向:針灸治療老年性疾病。

綜 述

R246.2

A

1005-0779(2017)05-0087-03

2016-10-28