鄭慧玲，張永臣

(山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014)

《理瀹駢文》外治思想探析

鄭慧玲，張永臣△

(山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014)

《理瀹駢文》，原名《外治醫(yī)說》，清·吳尚先著，“理瀹”是取“醫(yī)者理也，藥者瀹也”之義，“駢文”即對偶式的駢體文。該書理、法、方、藥俱全，詳細論述中醫(yī)外治法的理論根據(jù)和具體治療措施，是中國醫(yī)學史上第一部內容豐富、效果顯著、經(jīng)濟易行的外治全書。吳氏主張內病外治，并自創(chuàng)多種膏藥，集外治療法之大觀，為中醫(yī)外治體系的發(fā)展與成熟做出了卓越貢獻，因此被后人譽為“外治之宗”。本研究從外治法的理論淵源、作用機理、辨證論治、三焦分治、針藥相通等方面進行分析，總結歸納其獨特的外治思想。

吳尚先；《理瀹駢文》；外治

吳尚先，原名安業(yè)、樹杞，后改名穎，又改名樽，字尚先、師機，浙江錢塘(今杭州)人，生卒于公元1806—1886年[1]。吳氏傾盡畢生心血著《理瀹駢文》(原名《外治醫(yī)說》)，全書內容豐富、文采斐然，建立了完備的外治理論體系，是一部承前啟后、影響深遠的中醫(yī)外治法專著。本研究筆者從外治法的理論淵源、外治機理、辨證論治、三焦分治、針藥相通等方面探析其獨特的外治思想。

1 理論淵源

吳尚先負濟世之志，夙披古籍，仰企前修，自靈素而下，博采約取，各家方書，嚢括盡之。外治之法古即有之，并且先于內治之法。吳氏的外治法是在繼承前人經(jīng)驗的基礎上，親身實踐，精心總結出來的[2]。他認為“內癥外治，古有成法”。我國最古老的針具是砭石，而湯藥的應用起于商代伊尹，因此外治先于內治。吳氏尊經(jīng)而獨探幽奧，從前人著作中汲取知識。在論述中醫(yī)外治法的理論依據(jù)時，大量引用《內經(jīng)》的原文觀點，如“上取下取，內取外取，以求其過”(《素問·五常政大論》)在該書中被引用借鑒?！端貑枴ぱ獨庑沃尽菲疲骸靶螛分究?，病生于脈，治之以灸刺；形樂志樂，病生于肉，治之以針石；形苦志樂，病生于筋，治之以熨引；形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百藥；形數(shù)驚恐，經(jīng)絡不通，病生于不仁，治之以按摩賿藥?！惫艜杏涊d了多種外治法，然悉心領悟而集外治法大成者，惟吳氏而已。

探析外治淵源，《內經(jīng)》中僅載方13首，主要用針灸來治療疾病，且記載有“桂心漬酒以熨寒痹，白酒和桂以涂風中血脈，此用膏藥之始?！贝思磧炔⊥庵畏ǖ恼厥?。吳氏對張仲景極為崇拜，在《理瀹駢文》中對他做了高度贊賞：“仲景《傷寒論》，有火熏令其汗，冷水潠之，赤豆納鼻，豬膽汁蜜煎導法，皆外治也?！盵3-4]此外，吳氏對歷代醫(yī)家著作潛心研讀,曰：“《千金》《外臺》皆我?guī)?。”清代著名醫(yī)家葉桂[5]將平胃散炒熨來治療痢疾，常山炒嗅來治療瘧疾，把湯劑換成外用劑型，為后人提供了寶貴借鑒，吳氏的“膏治百病”思想即來源于此。由此可見，中醫(yī)外治法是在歷代醫(yī)家、醫(yī)著豐富的理論指導和實踐經(jīng)驗基礎之上發(fā)展起來的。

2 外治機理

至清代為止，雖然運用外治之方者代不乏人，但從理論上來系統(tǒng)論述中醫(yī)外治機理者，首推吳氏。吳氏《略言》云：“凡病多從外入，故醫(yī)有外治法。經(jīng)文內取外取并列，未嘗教人專用內治也。若云外治不可恃，是圣言不足信矣。”[3,6]又云：“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥，所異者法爾。醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻。上可以發(fā)泄造化五行之奧蘊，下亦扶危救急，層見迭出而不窮。且治牽在外，則無禁制、無窒礙、無牽掣、無粘滯?！盵3,7]可見外治與內治都是以中醫(yī)理論為指導，針對人體陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實之不同而補其虛、瀉其實，通過藥物來調整人體臟腑氣血陰陽失衡，從而達到治病防病之效。

吳氏認為“內外治殊途同歸之旨，乃道之大原也”。人體臟腑在內，毛竅在外，全身經(jīng)絡系統(tǒng)使之相互聯(lián)系，藥性通過肌膚、孔竅深入腠理，由經(jīng)絡入臟腑，進而發(fā)揮治療作用，故曰“皮膚隔而毛竅通，不見臟腑恰直達臟腑”[8]。吳氏主張“外治須知經(jīng)絡相通，膏藥貼法亦與針灸相通”，應該“并參古針灸法，以知上下前后左右之所取”，創(chuàng)立膏藥貼敷穴位的治療方法[9]。該理論在現(xiàn)代醫(yī)學中稱為“透皮吸收”理論，即藥物敷貼于皮膚體表，通過水合作用、表面活性劑作用、汗腺通道、角質層轉運和表皮深層轉運等途徑被機體吸收，發(fā)揮治療作用[6]。以上論述表明，外治與內治在理、法、方、藥4個環(huán)節(jié)基本相同，均可“殊途同歸”，達到祛除病邪、治療疾病之目的，只是用藥途徑或劑型不同而已。

3 辨證論治

《理瀹駢文》外治法以中醫(yī)整體觀念為指導，通過四診加以分析歸納，主張“先辨證，次論治，次論藥”，對陰陽、表里、寒熱、虛實、氣血、臟腑、三焦等中醫(yī)理論做了詳細論述[7]。

吳氏認為辨證是論治的前提和基礎，辨證之法有五：“審陰陽、察四時五行、求病機、度病情、辨病形。”[10]“外治必如內治者，先求其本，本者何？明陰陽、識臟腑也”，充分體現(xiàn)了治病求本的思想。如仲景治療外感風寒表實證，風寒外襲，衛(wèi)陽被郁，腠理緊閉，陽氣不伸，癥見惡寒發(fā)熱、頭身疼痛等，治宜辛溫解表，得微微汗出而愈。外治亦遵循辛溫發(fā)汗的治則，用蔥白、生姜、芫荽煎湯，用其熱氣熏鼻，亦能治愈。蓋鼻為呼吸之道，肺開竅于鼻，熏鼻能宣發(fā)肺氣，使腠理開，邪出即愈。二者治則相同，只是方法不同而已。吳師機在《理瀹駢文》中用八綱辨證施外治，認為“形癥昭著”，必須辨清其陰陽、表里、寒熱、虛實等內在病因病機變化。因此，在方藥的立法運用上，有“表里寒熱虛實之分用之膏”。例如“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽，清陽膏主之；無惡寒發(fā)熱者，發(fā)于陰，散陰膏主之……陽虛生外寒，扶陽膏主之；陰虛生內熱，滋陰膏主之”(《續(xù)增略言》)。[11]吳氏將上述8種情況用八綱辨證方法歸納為實熱證、實寒證、虛寒證、虛熱證，分別治以清陽膏、散陰膏、扶陽膏、滋陰膏。

4 三焦分治

吳師機在《理瀹駢文》中薈萃近百種外治之法，但是在具體應用時，則根據(jù)人體的生理功能和病理變化選取最佳治法。認為病異則治異，首倡三焦分治。

“大凡上焦之病，以藥研細末，口畜鼻取嚏發(fā)散為第一捷法?！盵3]吳氏認為：病在上焦，治宜發(fā)散病邪，解肌寬胸，湯藥多用汗、吐之劑，外治則用嚏法為捷[4]。嚏法可使腠理松解，達解肌之目的，且“涕淚痰涎并出，胸中悶惡也寬”，故言“蓋一嚏實兼汗、吐二法”，此法對上焦病癥有顯著的療效。除此之外，上焦病的中醫(yī)外治方法還有很多，如延年益壽、養(yǎng)生防病多用涂頂(百會)法，急癥多用生姜覆額(天庭)法，小兒肺系疾病多用罨眉心法，治療肝病尤宜于點眼法，鼻衄、齒衄、瘧疾多用塞耳法[12]。

“中焦之病，以藥切粗末炒香，布包縛臍上為第一捷法?！盵3]炒、煎、抹、縛法，皆可理氣健脾，疏暢“中焦之漚”，通天地之宗氣而蒸騰營氣，化生水谷精微[13]。如：將炒熱的蔥、姜、豉、鹽，布包縛神闕穴(肚臍)，可治療外感風寒表癥；常山飲炒熱之后，縛神闕穴，可減少瘧疾的發(fā)病率，連續(xù)治療數(shù)次瘧疾即可治愈。太乙熏臍法、附子餅填臍法、布包輪熨法等中醫(yī)外治法也在吳氏《理瀹駢文》中有所記載[14]。

“下焦之病，以藥或研或炒，或隨癥而制，布包坐于身上為第一捷法。”[3]坐法可清瀉腎水，決下焦之瀆，通利地氣而流行衛(wèi)氣、以司開闔。例如治療水腫病，取蔥一斤，搗碎之后，布包坐于身下；治療疝氣，將灶心土炒熱，與川椒、小茴香混合均勻，隔褲坐于身下，療效顯著。此外，對于脾胃虛弱，口服湯藥不能直達病所，或治療上焦病宜釜底抽薪者，坐法則為不二之選。例如臌脹及便秘[15]，可將煎藥水傾倒于木桶中，坐熏，即使用大黃、芒硝、甘遂等峻烈之藥也不會大傷元氣。此外，吳氏還列出下焦病的其他外治方法，如將黃蠟、麻油制丸，摩腰至熱為度，可治療腰腹諸癥；艾灸臍下關元、氣海、陰交治療陰癥；吳茱萸貼腳心(涌泉穴)治療假陽癥等等[16]。

三焦分治法并不是一成不變的，也沒有機械分割上、中、下三焦之間的關系，因此在臨床實踐中應靈活運用，因勢利導各顯其能。正如吳師機在《續(xù)增略言》所言：“此三法雖分上、中、下焦，而凡上焦之癥下治，下焦之癥上治，中焦之癥上下分治，或治中而上下相應，或三焦并治，其法俱不出于此……只須辨證分明，一無拘牽顧忌。”[3]

5 針藥相通

吳師機注重中醫(yī)外治法的同時，擅于運用針藥結合思想治療各科疾病，療效顯著。書中詳細論述經(jīng)絡腧穴、針灸治療、膏貼穴位等針灸學理論,針藥結合外治思想在書中體現(xiàn)的淋漓盡致。吳氏的“針藥相通”論包括作用機理相通、選穴原則相通、針灸用穴相通、辨證論治相通等方面。

針灸和膏貼療法，其理相通。針灸的作用機理是疏通經(jīng)絡、調和氣血、扶正祛邪、調和陰陽，膏貼療法，古稱“薄貼療法”，二者方法不同，但是治療機理相通，如吳尚先所言：“雖治在外，無殊治在內也。”膏藥貼敷多選用通經(jīng)走絡、開竅透骨、氣味醇厚之藥。經(jīng)絡是運行氣血、聯(lián)系臟腑和體表以及全身各部的通道。藥物由肌膚、孔竅深入腠理,由經(jīng)入絡，最終直達臟腑,發(fā)揮其治療作用。由此可見，針灸和膏藥貼敷，殊途同歸，治療機理相通。

選穴原則上，《理瀹駢文》云：“參古針灸法,以知左右上下前后之所取,則無往而不應也?！痹摃噘N療法以中醫(yī)經(jīng)絡理論為指導，臟腑、陰陽、經(jīng)絡、氣血學說為依據(jù)，注重循經(jīng)選穴，認為“經(jīng)脈所過，主治所及”[17]。如“病在頂而貼頂……，此患處也；有病不在頂而貼頂……”，與針灸取穴原則之近部取穴、遠部取穴一致。除此之外，五輸穴、俞募穴、原穴、絡穴、下合穴等選穴原則與針灸選穴原則毫無二致。

針灸用穴上，《理瀹駢文》中膏藥貼敷部位雖有語焉不詳之處,但臨床常用穴位在書中多次提到。如腰背痛取委中、腎俞；鼻流清濁涕取百會、風池、風門、大椎；頭項部病癥取列缺、百會；咳喘取肺俞、天突、膻中、膏肓；腹脹取足三里，然后指出“膏照貼”和“膏藥貼法照此”[18]。書中涉及的60多個穴位中，患處(阿是)、心口(膻中)、臍(神闕)、丹田(關元)、足心(涌泉)、太陽、頭頂(百會)、氣海、命門、風池、天突、肺俞、腎俞、足三里和委中等穴應用甚多,由此體現(xiàn)了“針藥相通”的思想。

辨證論治相通。首先倡導上、中、下三焦辨證，多選用膻中、神闕、關元等穴，這與針灸臨近選穴原則一致；其次六經(jīng)辨證，與針灸循經(jīng)取穴一致；最后，臟腑辨證，多取俞募穴、原穴、下合穴等，與針灸取穴不盡相同。

6 小結

綜上所述，《理瀹駢文》是吳師機在融匯古法、熟諳機理的基礎上，經(jīng)過長期實踐總結出來的外治經(jīng)驗專著，其辨證論治、三焦分治、針藥相通、膏治百病法尤為值得我們廣大醫(yī)學工作者學習和借鑒。該書是一部劃時代的醫(yī)學著作[19]，標志著中醫(yī)外治理論體系的成熟和完善。中醫(yī)外治法歷史悠久，因其實用性強、操作簡便、療效顯著、安全無創(chuàng)而受到中外醫(yī)學界的廣泛關注。因此，在科學技術迅速發(fā)展的今天，一定要繼承和發(fā)揚這種無創(chuàng)痛中醫(yī)外治法，取其精華，去其糟粕，批判繼承，古為今用，為解除患者的病痛而努力工作。

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Elementary Analysis on External Treatment inLiYuePianWen

ZHENG Hui-ling1,ZHANG Yong-chen△

(ShandongUniversityoftraditionalChineseMedicine,Jinan250014,China)

LiYuePianWenis formerly known asWaiZhiYiShuowritten by Wu Shang-xian. It is the first comprehensive book on external treatment, with its rich contents, obvious effectiveness, and easy accessibility in Chinese medical history. It covers principles, method, recipe and Chinese medicine.The book provides theoretical basis and specific treatment measures of Chinese medicine in full details. Wu Shang-xian advocated external treatment for internal diseases, and he produced a variety of plaster patches. He is known as the “External Treatment Ancestor” by later generations. This research discussed and analyzed Wu Shang-xian’s specific thoughts about external treatment in terms of theoretical origin, action mechanism, syndrome differentiation, Sanjiao separate treatment, and the combination of acupuncture and Chinese medicine.

Wu Shang-xian；LiYuePianWen；External treatment

鄭慧玲(1990-)，女，2015級針灸推拿學專業(yè)碩士研究生。

△通訊作者：張永臣(1968-)，男，教授，博士研究生導師，研究方向：針灸學基礎和臨床應用研究。

醫(yī)籍探析

R245

A

1005-0779(2017)05-0078-03

2016-11-23