范東毅

【摘要】 目的 研究右美托咪定（Dex）復合臂叢神經阻滯對上肢骨折內固定手術患者圍術期血清血管內皮細胞生長因子（VEGF）水平的影響。方法 60例[美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級]擇期行上肢骨折內固定手術患者， 隨機分成A、B兩組， 每組30例。A組為單純臂叢神經阻滯， B組為右美托咪定復合臂叢神經阻滯。分別于T0～T5時點抽血5 ml， 測定血清VEGF的濃度。結果 B組麻醉完成時（T1）、手術開始后30 min（T2）、術畢即刻（T3）時點的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）均低于麻醉前（T0）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組T1、T2、T3 時點的MAP和HR均低于A組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者各時點血氧飽和度（SpO2）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組T1、T2、T3、術后6 h（T4）及術后24 h（T5）時點的VEGF濃度均高于T0， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組T1～T5 時點的VEGF濃度分別為（182.6±38.6）、（195.3±33.7）、（234.1±42.4）、（288.2±37.5）、（318.3±38.8）pg/ml， 高于A組的（171.6±40.5）、（176.3±41.2）、（206.2±36.8）、（234.1±33.3）、（266.2±36.2）pg/ml， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 右美托咪定復合臂叢神經阻滯能促進VEGF的分泌， 更有利于上肢骨折患者的術后愈合。

【關鍵詞】 右美托咪定；臂叢神經阻滯；骨折愈合；血管內皮細胞生長因子

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.006

Impact of dexmedetomidine combined with brachial plexus nerve block on serum VEGF of upper limb fracture patients FAN Dong-yi. Department of Anesthesia， Sun Yat-Sen University Affiliated Fifth Hospital， Zhuhai 519000， China

【Abstract】 Objective To study the impact of dexmedetomidine （Dex） combined with brachial plexus nerve block on serum vascular endothelial growth factor （VEGF） level of upper limb fracture internal fixation patients in perioperative period. Results A total of 60 patients with selective upper limb fracture internal fixation surgery [American Society of Anesthesiologists （ASA） grade Ⅰ～Ⅱ] were randomly divided into group A and group B， with 30 cases in each group. Group A received only brachial plexus nerve block， and group B received dexmedetomidine combined with brachial plexus nerve block. 5 ml blood was collected respectively at T0～T5 time points to test concentration of serum VEGF. Results Group B had lower mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR）， at the end of anesthesia （T1）， 30 min after operation beginning （T2） and instantly completed operation （T3） than before anesthesia （T0）， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Group B had lower MAP and HR at T1， T2 and T3 than group A， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in saturation of blood oxygen （SpO2） at all time points （P>0.05）. Both groups had higher VEGF concentration at T1， T2， T3， postoperative 6 h（T4） and postoperative 24 h （T5） than T0， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Group B had VEGF concentration at T1～T5 respectively as （182.6±38.6）， （195.3±33.7）， （234.1±42.4）， （288.2±37.5） and （318.3±38.8） pg/ml， which were all higher than （171.6±40.5）， （176.3±41.2）， （206.2±36.8）， （234.1±33.3） and （266.2±36.2） pg/ml in group A， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of dexmedetomidine and brachial plexus nerve block can promote secretion of VEGF， and it is more conductive to postoperative healing of upper limb fracture patients.

【Key words】 Dexmedetomidine； Brachial plexus nerve block； Fracture healing； Vascular endothelial growth factor

上肢骨折是臨床常見的病癥， 手術是最有效的治療手段。臂叢神經阻滯因其鎮(zhèn)痛效果明確， 對患者生理影響小， 可滿足絕大多數上肢骨折手術的需求， 臨床應用較廣泛。右美托咪定是一種特異性的α2受體激動劑， 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感的作用， 對呼吸功能影響小， 是臨床麻醉中常用的輔助用藥。研究顯示骨折愈合與VEGF、堿性成纖維細胞生長因子（bFG）等有密切關系[1， 2]。本文主要研究右美托咪定復合臂叢神經阻滯對上肢骨折內固定手術患者圍術期血清VEGF水平的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1～11月本院擇期行尺橈骨及肱骨骨折切開復位內固定手術患者60例， 其中男32例， 女28例， 年齡20～60歲， 體重50～70 kg， ASA為Ⅰ～Ⅱ級。排除有嚴重心肺功能不全、肝腎疾病、糖尿病、神經肌肉疾病、精神疾病、凝血功能異常、注射部位感染及畸形、麻醉藥過敏及使用過大量鎮(zhèn)痛性麻醉藥物的患者。將患者隨機分成A、B兩組， 每組30例。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準， 患者已簽署知情同意書。

1. 2 麻醉方法 患者入手術室取平臥位， 面罩吸氧， 持續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、HR、SpO2， 開放靜脈通道后， B組予右美托咪定靜脈泵注1 μg/kg， 10 min后以 0.4 μg/（kg·h）速率持續(xù)泵注， A組以相同速率泵注生理鹽水。兩組患者頭稍偏向健側， 患側頸部肌間溝常規(guī)消毒鋪洞巾， 在超聲引導下以短軸平面內法穿刺注射0.4%羅哌卡因20ml行肌間溝臂叢神經阻滯。

1. 3 觀察指標 兩組患者常規(guī)監(jiān)測生命體征， 分別于T0、T1、T2、T3、T4及T5記錄患者生命體征（MAP、HR、SpO2）， 同時抽取外周靜脈血5 ml， 2% EDTA 抗凝， 離心分離血清， 保存于-20℃。采用雙抗夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清VEGF的濃度。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數據統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者各時點MAP、HR及SpO2的比較 B組T1、T2、T3時點的MAP和HR均低于T0， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組T1、T2、T3 時點的MAP和HR均低于A組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者各時點SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者圍術期血清VEGF濃度比較 兩組T1～T5時點的VEGF濃度均高于T0， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；B組T1～T5 時點的VEGF濃度分別為（182.6±38.6）、（195.3±33.7）、（234.1±42.4）、（288.2±37.5）、（318.3±38.8）pg/ml， 高于A組的（171.6±40.5）、（176.3±41.2）、（206.2±36.8）、（234.1±33.3）、（266.2±36.2）pg/ml， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者各時點VEGF的比較（ x-±s， pg/ml）

時點 A組（n=30） B組（n=30）

T0 159.3±35.4 160.5±32.7

T1 171.6±40.5a 182.6±38.6ab

T2 176.3±41.2a 195.3±33.7ab

T3 206.2±36.8a 234.1±42.4ab

T4 234.1±33.3a 288.2±37.5ab

T5 266.2±36.2a 318.3±38.8ab

注：與T0比較， aP<0.05；與A組比較， bP<0.05

3 討論

臂叢神經阻滯是一種安全有效的麻醉方法， 通過將局部麻醉藥注入臂叢神經干周圍， 使神經干支配區(qū)域的感覺和運動功能受到阻滯， 能產生良好的鎮(zhèn)痛和肌松效果， 廣泛應用于上肢骨折的手術中。但是由于患者神志清醒， 術中容易產生恐懼和焦慮， 阻滯不全時會引起交感神經興奮， 使患者血壓升高， 心率加快， 心肌耗氧增加等血流動力學的波動， 增加圍術期并發(fā)癥的發(fā)生風險[3]。

右美托咪定是一種新型的選擇性α2腎上腺素受體激動劑， 可有效降低患者體內的血糖和腎上腺素等激素水平， 降低圍術期的應激反應。其中樞性的抗交感作用， 可以產生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用， 在一定劑量范圍內可保留機體的喚醒系統(tǒng)功能， 對呼吸無明顯抑制作用。研究表明靜脈注射右美托咪定可以延長神經阻滯的鎮(zhèn)痛作用時間， 減少圍術期阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量[4]。同時右美托咪定還具有抗炎和器官保護的作用， 是一種比較理想的麻醉輔助用藥， 與外周神經阻滯的聯合應用是遠端骨折手術的較佳的麻醉方案[5， 6]。

骨折的愈合是一個復雜的過程， 包括血腫機化期、骨痂形成期和骨痂塑形期三個階段， 其影響因素很多， 其中新生血管的形成和局部血供的恢復是影響骨折愈合的根本因素， 對骨折端的供氧和局部骨再生及代謝起到至關重要的作用[7， 8]。

VEGF是一種特異性作用于血管內皮的生長因子， 廣泛分布于人和動物的腦、肺、肝、腎、脾和骨骼等組織中， 能促進血管內皮細胞增殖， 誘導血管新生， 也能直接作用于成骨細胞， 同時對其他生長因子有調節(jié)作用[9， 10]。因此認為VEGF能促進血管生成， 對骨折愈合有重要作用。

本研究表明， 右美托咪定復合臂叢神經阻滯在保證麻醉效果的同時可為患者提供良好的鎮(zhèn)靜作用， 維持患者圍術期的血流動力學穩(wěn)定。研究中， B組在術中三個時點出現MAP和HR的明顯降低， 可能與右美托咪定的抗交感作用有關， 故對高齡和有心動過緩的患者須控制好輸注的劑量和速率。研究表明， 與單純神經阻滯相比， 復合右美托咪定能明顯增加血清中VEGF的濃度， 促進術后骨折愈合， 與本研究結果相符[11]。

綜上所述， 右美托咪定復合臂叢神經阻滯是一種安全、舒適、有效的麻醉方法， 適合在上肢骨折手術中應用。

參考文獻

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