賀軍華 李晨昊 吳漳益 金 心?

顳淺動(dòng)脈局部切除手術(shù)治療顳區(qū)搏動(dòng)性頭痛

賀軍華 李晨昊 吳漳益 金 心?

目的 探討顳淺動(dòng)脈局部切除手術(shù)治療顳區(qū)搏動(dòng)性頭痛的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 單側(cè)顳區(qū)搏動(dòng)性頭痛患者14例行患側(cè)顳淺動(dòng)脈局部切除手術(shù)，其中偏頭痛患者9例、單純顳區(qū)搏動(dòng)性疼痛5例，觀察記錄術(shù)中、術(shù)后情況并隨訪1～3年，統(tǒng)計(jì)記錄疼痛緩解程度。結(jié)果 偏頭痛患者9例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈迂曲2例，余7例未見明顯異常；單純顳區(qū)搏動(dòng)性疼痛5例，其中顳淺動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張2例，血管畸形成團(tuán)1例，未見明顯血管異常2例。隨訪1～3年，完全治愈10例，顯效2例，好轉(zhuǎn)1例，無效復(fù)發(fā)1例。結(jié)論 顳淺動(dòng)脈局部切除手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，長(zhǎng)期隨訪效果良好，對(duì)于內(nèi)科規(guī)范效果不佳的患者，可在嚴(yán)格完善的評(píng)估下行手術(shù)治療。

頭痛 顳淺動(dòng)脈 手術(shù)

偏頭痛是常見的原發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛，伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等自主神經(jīng)癥狀，而在臨床工作中，不伴惡心、嘔吐等癥狀的單純顳區(qū)搏動(dòng)性頭痛也不少見。目前頭痛治療仍以藥物控制為主，但部分患者保守治療效果不佳，反復(fù)頭痛發(fā)作嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量。自2013年6月至2015年6月，作者應(yīng)用患側(cè)顳淺動(dòng)脈局部切除治療單側(cè)顳區(qū)搏動(dòng)性頭痛患者14例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者14例，男6例，女8例；年齡37～86歲，平均年齡57歲。病程2～30年，主要表現(xiàn)為一側(cè)顳部搏動(dòng)性疼痛。9例合并惡心、嘔吐等癥狀，診斷為無先兆偏頭痛；5例患者為單純的顳區(qū)搏動(dòng)性疼痛，無惡心、嘔吐等癥狀，其中1例合并枕部疼痛。疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）3～7分，平均4.9分。服用多種止痛藥物效果不佳。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛表現(xiàn)為單側(cè)顳區(qū)搏動(dòng)性頭痛。（2）壓迫患側(cè)耳屏前顳淺動(dòng)脈，可使頭痛明顯緩解或消失。（3）在疼痛點(diǎn)處行利多卡因封閉，可有效緩解疼痛。（4）頭痛多次發(fā)作，經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無效，病程＞1年。（5）行頭顱CTA或MRA檢查排除缺血性腦血管病、煙霧病、顱內(nèi)血管畸形等血管異常（見圖1、2）。（6）無手術(shù)部位感染、凝血功能異常等手術(shù)禁忌。

圖1 術(shù)前頭顱CTA示 顱內(nèi)血管正常

圖2 術(shù)前頭顱CTA示顳淺動(dòng)脈走行及形態(tài)

1.2 方法 患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，以顳淺動(dòng)脈、疼痛點(diǎn)為中心作弧形切口長(zhǎng)約3cm（見圖3），切開頭皮并翻起皮瓣，鈍性分離暴露顳淺動(dòng)脈主干及分叉部（見圖4），將之游離長(zhǎng)約1.5～2cm，在顳淺動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端分別以絲線結(jié)扎，在結(jié)扎線間離斷切除顳淺動(dòng)脈，妥善止血，以可吸收線縫合皮下和頭皮。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：頭痛消失且無復(fù)發(fā)。顯效：頭痛明顯緩解，VAS評(píng)分較術(shù)前下降≥ 75%，并對(duì)生活、工作無影響。好轉(zhuǎn)：頭痛減輕，VAS評(píng)分較術(shù)前下降≥ 50%，但對(duì)生活、工作有一定影響，疼痛時(shí)需藥物治療。無效：疼痛無明顯改善。

圖3 弧形手術(shù)切口及顳淺動(dòng)脈體表定位

圖4 迂曲擴(kuò)張的顳淺動(dòng)脈（箭頭所示）

1.4 隨訪方式及內(nèi)容 采用電話、門診復(fù)診方式隨訪。隨訪內(nèi)容：（1）術(shù)后疼痛改變情況，如疼痛有無消失、疼痛程度及VAS評(píng)分、疼痛頻率、疼痛范圍等。（2）疼痛是否影響日常生活及工作，是否需要藥物控制等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見及術(shù)后情況 偏頭痛9例，其中發(fā)現(xiàn)顳淺動(dòng)脈迂曲2例，余7例未見明顯異常；單純顳區(qū)搏動(dòng)性疼痛5例，其中顳淺動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張2例，血管畸形成團(tuán)1例，未見明顯血管異常2例。術(shù)后7d拆線，無血腫、傷口感染等并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果 所有患者隨訪1～3年，完全治愈10例，其中6例術(shù)后第2天疼痛即消失，余4例在術(shù)后3d～1個(gè)月內(nèi)原有疼痛癥狀消失；顯效2例；好轉(zhuǎn)1例；無效復(fù)發(fā)1例，該例復(fù)發(fā)患者為顳部和枕部復(fù)合性疼痛患者，行顳淺動(dòng)脈切除+枕部神經(jīng)減壓治療，1年后復(fù)發(fā)，癥狀基本同術(shù)前。

3 討論

偏頭痛是臨床上常見的原發(fā)性頭痛之一，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛，發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀，Yu S等［1］統(tǒng)計(jì)我國(guó)患病率約為9.3%。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在全球致殘性疾病中偏頭痛列第7位。偏頭痛已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。

目前，偏頭痛仍首選藥物治療，但部分患者經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療效果不佳、反復(fù)發(fā)作，手術(shù)可作為最后的治療選擇。偏頭痛的手術(shù)方式多樣，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，主要有顳淺動(dòng)脈結(jié)扎切斷、微血管神經(jīng)減壓、肌肉筋膜松解等方式。（1）顳淺動(dòng)脈結(jié)扎切斷：劉秋華等［2］報(bào)道對(duì)35例單側(cè)偏頭痛患者應(yīng)用患側(cè)顳淺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，取得較好的療效，該術(shù)式局部麻醉下即可進(jìn)行，簡(jiǎn)單快捷、易于開展。（2）微血管神經(jīng)減壓：類似于三叉神經(jīng)微血管減壓手術(shù)原理，通過解除頭皮血管對(duì)周圍神經(jīng)的異常接觸壓迫而緩解疼痛發(fā)作，根據(jù)部位可分為耳顳神經(jīng)減壓、眶上神經(jīng)減壓及枕大神經(jīng)減壓術(shù)。（3）肌肉筋膜松解：Guyuron等［3］認(rèn)為偏頭痛存在外周疼痛觸發(fā)點(diǎn)，而針對(duì)觸發(fā)點(diǎn)的肌肉筋膜松解手術(shù)可有效緩解疼痛，其手術(shù)方式為去除皺眉肌+橫斷三叉神經(jīng)顴顳支+顳區(qū)軟組織移位重建的復(fù)合手術(shù)，并在術(shù)前以肉毒素 Botex局部注射評(píng)估手術(shù)的有效性。國(guó)內(nèi)未見有類似術(shù)式開展。（4）其他：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)偏頭痛有一定的療效［4］，但是一般難以獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。近年來，枕神經(jīng)刺激（ONS）逐漸成為治療偏頭痛的熱點(diǎn)，國(guó)際上有較多文獻(xiàn)報(bào)道［5-7］。作者認(rèn)為，對(duì)于顳區(qū)搏動(dòng)性頭痛，應(yīng)采用顳淺動(dòng)脈局部切除的手術(shù)方式，不建議行保留顳淺動(dòng)脈的耳顳神經(jīng)血管減壓術(shù)。相對(duì)眶上神經(jīng)及枕大神經(jīng)，耳顳神經(jīng)主干較細(xì)且細(xì)小分支較多，術(shù)中較難發(fā)現(xiàn)明確的血管神經(jīng)異常接觸，導(dǎo)致減壓不徹底。金永健等［8］報(bào)告耳顳神經(jīng)減壓后頭痛治愈率僅為58%，明顯低于眶上神經(jīng)或枕大神經(jīng)的減壓手術(shù)。對(duì)于多數(shù)偏頭痛，顳淺動(dòng)脈僅為顱外痛敏結(jié)構(gòu)，而未直接壓迫神經(jīng)，如果僅行血管神經(jīng)分離減壓或結(jié)扎切斷而不切除責(zé)任動(dòng)脈，有可能無法完全緩解疼痛。Olesen［9］認(rèn)為偏頭痛起源于顱內(nèi)和顱外血管的痛覺纖維，提出了血管-脊髓上-肌源痛覺模式（VSM model），即三叉神經(jīng)脊髓束核匯聚了來自顱內(nèi)外組織的傷害性神經(jīng)沖動(dòng)，也接受脊髓以上中樞神經(jīng)系統(tǒng)的易化和抑制性神經(jīng)沖動(dòng)，并綜合這些傳入沖動(dòng)，最終投射到丘腦和大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生痛覺。而來自肌肉和頭顱其他組織的附加傷害性神經(jīng)沖動(dòng)也參與了偏頭痛。該學(xué)說認(rèn)為偏頭痛具有中樞性疼痛機(jī)制，藥物治療是阻斷疼痛的重要手段，而顱外血管及肌肉軟組織在疼痛的觸發(fā)和發(fā)展中發(fā)揮重要作用，從而解釋了顳淺動(dòng)脈切除、肌肉軟組織松解、外周神經(jīng)減壓等外科手術(shù)的作用機(jī)制。

顳淺動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張壓迫所致的繼發(fā)性頭痛，在臨床表現(xiàn)上有時(shí)與無先兆偏頭痛難以區(qū)分，顳側(cè)搏動(dòng)性頭痛是良好手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)識(shí)，無論患者是否診斷為偏頭痛，均可作為手術(shù)初篩的指標(biāo)。對(duì)于診斷為偏頭痛者，作者認(rèn)為VSM模式是較為合理的解釋，即顳淺動(dòng)脈是三叉神經(jīng)在外周的重要痛敏結(jié)構(gòu)，在偏頭痛的觸發(fā)和發(fā)展中發(fā)揮重要作用，顳淺動(dòng)脈局部切除可阻斷痛覺形成和惡性反饋循環(huán)。對(duì)于單純搏動(dòng)性頭痛者，血管壓迫導(dǎo)致周圍性疼痛可能性大，手術(shù)可達(dá)到切除減壓的目的。在術(shù)前評(píng)估及手術(shù)過程中，作者認(rèn)為：（1）搏動(dòng)性頭痛是良好的手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)識(shí)，可作為手術(shù)患者初篩的指標(biāo)。但對(duì)于有先兆、伴隨明顯自主神經(jīng)癥狀的經(jīng)典型偏頭痛，因疼痛主要為中樞性機(jī)制所致，不建議行外科手術(shù)。（2）術(shù)前壓迫顳淺動(dòng)脈及利多卡因痛點(diǎn)封閉試驗(yàn)非常必要，試驗(yàn)有效可預(yù)判良好的手術(shù)效果，對(duì)于試驗(yàn)效果欠佳者不建議行手術(shù)治療，嚴(yán)格是掌握手術(shù)適應(yīng)證取得滿意的關(guān)鍵。（3）術(shù)前行頭顱CTA或MRA等腦血管檢查，以排除顱內(nèi)血管畸形、缺血性腦血管病、煙霧病等血管異常。部分顱內(nèi)血管畸形僅表現(xiàn)為頭痛，對(duì)于長(zhǎng)期頭痛患者應(yīng)常規(guī)行頭顱CTA或MRA以明確診斷；缺血性腦血管病、煙霧病有需行顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)的可能，而顳淺動(dòng)脈是良好的供血?jiǎng)用}，不宜盲目切除。（4）術(shù)前應(yīng)行體表顳淺動(dòng)脈描記并定位痛點(diǎn)，有利于術(shù)中尋找責(zé)任動(dòng)脈段，術(shù)中作弧形切口翻開皮瓣可充分暴露顳淺動(dòng)脈，能直視血管迂曲等異常，建議以痛點(diǎn)為中心切除顳淺動(dòng)脈1.5～2cm。

顳淺動(dòng)脈局部切除手術(shù)治療顳區(qū)搏動(dòng)性頭痛，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，在長(zhǎng)期的臨床隨訪中效果良好，對(duì)于內(nèi)科規(guī)范效果不佳、疼痛癥狀重、病程長(zhǎng)的病例，建議在嚴(yán)格完善的評(píng)估下行手術(shù)治療。

［1］ Yu S, Liu R, Zhao G, et al. The prevalence and burden of primary headaches in China: a population-based door-to-door survey. Headache, 2012, 52: 582-591.

［2］ 劉秋華, 黃勤, 黃新, 等. 手術(shù)治療單側(cè)偏頭痛臨床觀察. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 14: 118-119.

［3］ Guyuron B. Is Migraine Surgery Ready for Prime Time? The Surgical Team's View. Headache, 2015, 55(10): 1464-73.

［4］ Salvaggio I, Adducci E, Dell'Aquila L, et al. Facial pain: a possible therapy with stellate ganglion block. Pain Med, 2008, 9(7): 958-962.

［5］ Schwedt TJ, Green AL, Dodick DW. Occipital Nerve Stimulation for Migraine: Update from Recent Multicenter Trials. Prog Neurol Surg, 2015, 29: 117-126.

［6］ Mekhail NA, Estemalik E, Azer G, et al. Safety and Efficacy of Occipital Nerves Stimulation for the Treatment of Chronic Migraines: Randomized, Double-blind, Controlled Single-center Experience. Pain Pract, 2016.

［7］ Miller S, Watkins L, Matharu M. Long-term outcomes of occipital nerve stimulation for chronic migraine: a cohort of 53 patients. J Headache Pain, 2016, 17(1): 68.

［8］ 金永健, 馮增偉, 李丹, 等. 顯微血管減壓術(shù)治療偏頭痛及預(yù)后分析. 中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(2): 186-188.

［9］ Olesen J, Burstein R, Ashina M, Tfelt-Hansen P. Origin of pain in migraine: evidence for peripheral sensitisation. Lancet Neurol, 2009, 8(7): 679-90.

Objective To explore the clinical value of superficial temporal artery local excision procedure in the treatment of the temporal pulsatile headache. Methods 14 cases of patients with unilateral temporal pulsatile headache，including 9 cases of migraine and 5 cases of simple temporal throbbing pain，underwent the superf i cial temporal artery local excision procedure. The situations during and after operation were observed and recorded. All cases were followed up for 1-3 years and the degree of pain relief was recorded. Results In 9 cases of migraine，2 cases were found during the operation of superf i cial temporal artery dilatation，7 cases had no obvious abnormalities. In 5 cases of simple temporal throbbing pain，2 cases of temporal artery dilation，1 case of vascular malformation，and no signif i cant vascular abnormalities in 2 cases. All cases were followed up for 1-3 years，10 cases（10/14）were cured，2 cases were markedly improved（2/14），1 case was improved（1/14），and 1 cases（1/14）was ineffective. Conclusion The superf i cial temporal artery local excision procedure is simple and minimally invasive，and has showed a good effect in long-term follow-up. With strict and comprehensive pre-operation evaluation，the surgery can be a choice for the patients with poor effect of standard medical treatment.

Headache Superf i cial temporal artery Surgery

浙江省衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃（2016ZHB003）

310012 浙江省立同德醫(yī)院

*通信作者