張雅琴+張誼+郝穎+馬玉芬

[摘要] 目的 分析綜合性護理干預在甲狀腺癌根治術患者中的應用效果。 方法 選取2015年1月～2016年12月北京協和醫(yī)院收治的甲狀腺癌患者80例為研究對象，根據患者的入院時間將患者分為兩組：將2015年1～12月收治的40例患者作為對照組，將2016年1～12月收治的40例患者作為研究組。兩組患者均給予根治術治療，術后均給予常規(guī)護理，觀察組患者在此基礎上給予綜合性護理干預。出院時采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者的術后疼痛程度；采用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）對患者的焦慮和抑郁狀況進行評估；比較兩組患者的護理滿意度。 結果 術前1 d，研究組患者的SAS評分和SDS評分較入院時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；出院時，兩組患者的SAS評分和SDS評分均較本組入院時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究組患者出院前VAS評分低于對照組，住院時間短于對照組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。研究組患者的護理滿意度明顯高于對照組（P < 0.05）。 結論 綜合性護理干預可有效緩解甲狀腺癌根治術患者的焦慮和抑郁情況，減輕患者的術后疼痛，提高患者的護理滿意度，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 綜合護理；甲狀腺癌；根治術；應用效果

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（b）-0156-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of comprehensive nursing intervention on postoperative recovery in patients with radical operation of thyroid cancer. Methods From January 2015 to December 2016， 80 patients with thyroid cancer in Peking Union Medical College Hospital were selected as the research object. According to the patientsˊ admission time， they were divided into two groups： 40 patients from January to December in 2015 were selected as control group， 40 patients from January to December in 2016 were selected as research group. Patients of the two groups were given to radical surgery and routine nursing， and the observation group was given to the comprehensive nursing intervention in addition. The VAS scale was used to evaluated the degree of pain when left the hospital， SAS and SDS scales were used to evaluated the anxiety and depression status. The nursing satisfaction of patients was compared between two groups. Results The scores of SAS and SDS of patients in the research group one day preoperative were lower than those at admission， with statistically significant difference （P < 0.05）. SAS and SDS score of patients in the two groups when left the hospital were significantly lower than those on admission， with statistically significant difference （P < 0.05）. VAS score of patients in the group when left the hospital was lower than that of the control group， the length of hospital stays was shorter than that of the control group， incidence of postoperative complications was lower than that of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The nursing satisfaction of the research group was significantly higher than that of the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Comprehensive nursing intervention can effectively relieve the anxiety and depression of patients with thyroid cancer radical， reduce the patientˊs postoperative pain， improve patient satisfaction with care， worthy of clinical popularization.

[Key words] Comprehensive nursing care； Thyroid cancer； Radical prostatectomy； Application effect

甲狀腺癌是臨床上最為常見的甲狀腺惡性腫瘤，其主要治療方式為外科手術治療。目前，臨床上多采用甲狀腺全切術和放化療相結合的治療方法，手術創(chuàng)口小，但是具體療效受多方面的影響，如患者的認知、心理狀態(tài)、治療依從性等。由于手術創(chuàng)傷、術后疼痛、手術效果等均可使患者產生焦慮和抑郁等負性情緒，而負性情緒會影響患者的治療依從性及對疼痛的耐受程度，從而影響患者的治療，降低患者的治療效果[1-2]。研究顯示，綜合護理干預可有效緩解患者的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)，可減輕患者甲狀腺全麻術后的咽喉疼痛程度，對患者的康復產生積極的影響，從而提高患者的治療效果和生活質量[3-5]。因此甲狀腺癌圍術期的康復護理極為重要。本研究選擇2015年1月～2016年12月北京協和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的80例甲狀腺癌患者作為研究對象，探討綜合性護理干預在甲狀腺癌根治術患者中的應用效果，現結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月我院收治的甲狀腺癌患者80例為研究對象，根據患者的入院時間將患者分為兩組：將2015年1～12月收治的40例患者作為對照組，將2016年1～12月收治的40例患者作為研究組。研究組中，男12例，女28例，年齡32～65歲，平均（45.7±11.6）歲；腫瘤分型：乳頭狀腺癌23例，濾泡狀癌13例，髓樣癌4例；文化程度：小學及以下3例，初、高中12例，大專及以上25例。對照組中，男13例，女27例；年齡35～64歲，平均（45.1±10.8）歲；腫瘤分型：乳頭狀腺25例，濾泡狀癌13例，髓樣癌2例；文化程度：小學及以下2例，初、高中10例，大專及以上28例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、腫瘤分型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準：臨床及病理確診為甲狀腺癌，均具有手術指征，接受根治術治療。排除標準：①合并有多臟器功能不全以及嚴重心、腦血管疾病者；②術后合并有嚴重手術并發(fā)癥者；③既往患有精神心理疾病者；④語言溝通障礙者。

1.3 護理方法

兩組患者均給予甲狀腺癌根治術治療，均給予常規(guī)護理，常規(guī)護理：術前禁食水，使用抗生素預防感染，進行體位指導，協助完成各項術前準備等；術后患者枕平臥，持續(xù)約6 h，待麻醉清醒后改為半坐臥位，密切觀察患者的手術效果，耐心解答患者的疑問并進行耐心的心理安慰。觀察組患者在此基礎上給予綜合性護理干預，綜合性護理干預具體措施見下：

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 心理護理 因甲狀腺癌根治手術會對患者的身心造成嚴重的損傷，患者因手術效果不佳或擔心術后切口瘢痕影響美容而出現焦慮、恐懼等負性情緒。因此護理人員應密切觀察患者的心理變化。當患者出現負性情緒時，護理人員應采用溫和的態(tài)度、親切真誠的語言與患者進行交流溝通、傾聽音樂，以轉移患者的注意力，消除患者的負性情緒，從而提高患者治療的積極性[6]。

1.3.1.2 知識宣教 向患者詳細解釋講解甲狀腺癌的病因、影響因素、手術方法、術中及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥、處理措施等，介紹一些成功案例或患者與其交流以糾正其錯誤認知，激勵患者說出自己的疑慮并積極地配合治療。告知患者患者的手術體位并進行頸部過伸位訓練，使其在術前便能適應該體位，同時指導患者進行正確有效的咳嗽和深呼吸。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 觀察病情 密切觀察患者的各項生命體征，了解患者主訴病情的改變，及早發(fā)現并發(fā)癥并及時有效的治療。

1.3.2.2 通暢呼吸道 密切觀察患者引流管的引流情況，避免因引流不暢導致頸部積血、積液及其壓迫氣管而導致呼吸不暢；鼓勵和協助患者連續(xù)深呼吸和咳嗽。

1.3.2.3 飲食護理 術后指導患者正規(guī)的飲食護理，選擇低糖、低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、高熱量、高蛋白、容易消化以及富含維生素的食物，禁食辛辣刺激、油膩的食物，少食多餐[7]。

1.3.2.4 引流管護理 術后引流的目的是觀察術野出血情況，同時引流術野的出血，以免壓迫氣管，影響呼吸[8]。因此，術后需立即將負壓吸引裝置連接引流管，密切觀察引流管情況，認真記錄每日引流量及引流液的顏色等。

1.3.2.5 術后并發(fā)癥護理 呼吸窒息和困難、手足抽搐、喉上神經和喉返神經損傷均是術后常見的并發(fā)癥，因此術后密切觀察患者的的呼吸、脈搏、血壓、切口滲血及聲音、音調的情況，觀察換者是否存在聲音嘶啞，進食過程中是否發(fā)生嗆咳、誤咽等，患者一旦發(fā)生并發(fā)癥應立即告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予相應治療。如患者發(fā)生呼吸困難，應立即進行床旁搶救。以去除病因為主要措施，包括拆線、敞開切口、清除血腫、激素靜滴消除喉頭水腫、吸痰給氧等；若如無明顯改善，則立即行氣管切開或氣管插管；如有呼吸心跳暫停者應在進行心肺復蘇的同時行氣管插管或氣管切開。

1.3.3 出院指導

患者出院時，囑其適當進行功能鍛煉以促進頸部恢復健康，避免切口內粘連或瘢痕形成。病情完全恢復后還需進行肩關節(jié)和頸部的鍛煉。囑患者按時服用甲狀腺素片，并定期返院復查。

1.4 觀察指標和評價標準

1.4.1 焦慮、抑郁情況

入院時、術前1 d及出院時，應用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[9]及抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[10]對患者的焦慮和抑郁狀況進行評估.具體方法：兩量表均包含20個與焦慮癥狀有關的項目，采用4級評分，主要評定各焦慮癥狀出現的頻度.標準為：沒有或很少時間有記為1分；有時有記為2分；大部分時間有記為3分；絕大部分或全部時間都有記為4分。20個條目中有15項是用負性詞陳述的，按上述1～4順序評分，其余5項是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計分。20個項目的總分即為粗分，粗分乘以1.25以后取整數部分，得標準分，分數越高提示焦慮或抑郁傾向越明顯。

1.4.2 術后疼痛

出院前采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定患者的疼痛程度，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，將有刻度的一面背向患者，讓其在直尺上標出能代表白己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據患者標出的位置進行評定，分數越高，疼痛程度越嚴重。

1.4.3 住院時間及術后并發(fā)癥

比較兩組的住院時間，觀察兩組患者聲嘶、低鈣抽搐、喉頭水腫等術后常見并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4.4 護理滿意度

出院前，采用自制調查表了解患者對護士護理質量的總體滿意度，量表分為不滿意、較為滿意、滿意、很滿意四個選項，患者根據自己的感受進行選擇?？倽M意度=（滿意例數+很滿意例數）/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點焦慮、抑郁情況比較

兩組患者入院時SAS評分和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；研究組患者術前1 d較入院時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；出院時，兩組患者的SAS評分和SDS評分均較本組入院時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2兩組患者出院前疼痛情況、住院時間及術后并發(fā)癥的比較

研究組患者出院前VAS評分低于對照組，住院時間短于對照組，術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的護理滿意度比較

研究組患者的護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

目前，甲狀腺癌根治術是治療甲狀腺癌最為常見的治療方式，術前患者常常會因擔心手術效果及術后疼痛均會導致焦慮、抑郁等負性心理。研究顯示，優(yōu)質的圍術期護理可降低患者的術后疼痛，有效改善患者的焦慮及抑郁情緒[3，11-12]，本次研究結果也表明，綜合性護理干預可明顯減低甲狀腺癌根治術患者的術后疼痛程度，改善焦慮、抑郁情況，此外還提高了患者的護理滿意度。

由于甲狀腺血供豐富、解剖復雜，且有重要的血管神經分布，甲狀腺癌根治術術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[13-14]，因此減少術后并發(fā)癥發(fā)生的高低是衡量手術治療效果的重要指標。因此護理人員應了解并發(fā)癥的發(fā)生原因的同時，嚴格掌握預防及處理措施，目前常見并發(fā)癥及應對方法有以下幾方面。①呼吸窒息和困難：術后最嚴重的并發(fā)癥，常常發(fā)生在術后48 h內，由于術后血管結扎線脫落或創(chuàng)面慢性滲血均可導致術口內部血液積聚，或引流管堵塞導致引流不暢，而頸部是一個封閉且相對狹小的空間，大量積液會壓迫氣管從而導致呼吸窒息和困難，此外喉頭水腫、氣管內痰液堵塞。因此，術后護理人員應密切護士應密切觀察患者的生命體征、引流管引流及術口滲血情況[15-16]。②手足抽搐：術后患者很容易出現血鈣下降，當血Ca2+ < 2.0 mmol/L時患者會發(fā)生面部、口唇周圍、手足麻木及手足強直感，嚴重者會發(fā)生手足抽搐及窒息死亡[16-17]，該并發(fā)癥常發(fā)生在術后1～3 d。③喉返神經損傷：主要由于術中切斷、縫扎或過度牽拉喉返神經而導致其損傷，部分患者則由術后血腫壓迫或瘢痕組織牽拉所致，該損傷為可逆性損傷。一側喉返神經損傷可致聲嘶，兩側喉返神經損傷可致嚴重呼吸困難或失音。④喉上神經損傷：術中處理甲狀腺上極時極易損傷喉上神經，喉上神經內支受損后喉部黏膜感覺喪失，從而引起飲水嗆咳；而喉上神經外支受損后，會造成環(huán)甲肌癱瘓，導致聲帶松弛、音調降低。因此術后護理人員應密切觀察患者是按否存在聲調及音調的變化，進食過程中是否發(fā)生嗆咳、誤咽等情況[18-19]。本研究中，護理人員將手術方法及術中、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥均詳細告知研究組患者，提高患者治療依從性的同時提高了術后護理治療，有效降低了各項并發(fā)癥的發(fā)生率，與既往的研究結果相似[20-21]。

綜上，綜合性護理干預可有效緩解甲狀腺癌根治術患者的焦慮和抑郁情況，減輕患者的術后疼痛，提高患者的護理滿意度，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-02-14 本文編輯：李岳澤）