吳蔚樺 歐三桃 張帆 陳濤

摘要：醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)技能實(shí)踐能力訓(xùn)練是重要的教學(xué)任務(wù)之一，在臨床見(jiàn)習(xí)帶教過(guò)程中，如何開(kāi)展臨床通科能力實(shí)踐教學(xué)與培養(yǎng)的同時(shí)，強(qiáng)化?？婆R床能力實(shí)踐教學(xué)，逐步完善通科見(jiàn)習(xí)教學(xué)與?？埔?jiàn)習(xí)實(shí)踐教學(xué)的銜接與統(tǒng)一，以適應(yīng)理論教學(xué)與實(shí)踐見(jiàn)習(xí)教學(xué)的分化改革是勢(shì)在必行。本文結(jié)合人才培養(yǎng)“三要素”內(nèi)涵建設(shè)，將通科臨床技能與專科技能的臨床帶教分段教學(xué)，旨在探討臨床本科內(nèi)科課程見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式的優(yōu)化與改革，為后期臨床技能課程專門設(shè)置與實(shí)施做準(zhǔn)備。

關(guān)鍵詞：臨床見(jiàn)習(xí) ?？萍寄?教師教育模式

中圖分類號(hào)：G642文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-5349（2017）13-0007-02

隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)學(xué)人才、醫(yī)療保障要求越來(lái)越高，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的變革推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新與提高具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。完整的人才培養(yǎng)模式概念中包含三要素，一是目標(biāo)要素，人才培養(yǎng)的最終目標(biāo)，包括知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)和素質(zhì)結(jié)構(gòu)的總體規(guī)定；二是過(guò)程要素，即教學(xué)模式；三是制度要素，教學(xué)管理制度與管理機(jī)制。一個(gè)要素是一個(gè)有機(jī)整體，相互之間不可分割但又緊密聯(lián)系；過(guò)程要素中教師更具靈活性和可操作性，并起決定性作用。涉及每門課程也圍繞“目標(biāo)-過(guò)程-制度”三要素來(lái)實(shí)施與完成。所以，作為腎病專科臨床教師，在完成理論授課的前提下，制定并優(yōu)化腎臟病專科實(shí)踐見(jiàn)習(xí)教學(xué)的帶教方案，是腎臟病?？婆R床教學(xué)教、學(xué)、管的又一重要教學(xué)任務(wù)。在開(kāi)展實(shí)踐教學(xué)課程改革實(shí)施方案的過(guò)程中，重點(diǎn)和難點(diǎn)是在明確的課程目標(biāo)與高效制度管理前提下，通過(guò)師生共同努力，充分發(fā)揮實(shí)踐教學(xué)的靈活性和可操作性，全面提高教學(xué)質(zhì)量得到廣泛關(guān)注。為此，我們結(jié)合人才培養(yǎng)模式“三要素”，將臨床本科普通見(jiàn)習(xí)教學(xué)（通科實(shí)踐技能）與腎臟病?？茖?shí)踐教學(xué)有機(jī)結(jié)合，制定腎病?？茙Ы谭桨?，取得顯著效果。在此，總結(jié)如下：

一、目標(biāo)要素是前提：

見(jiàn)習(xí)教學(xué)的目標(biāo)要素即見(jiàn)習(xí)教學(xué)大綱，緊緊圍繞見(jiàn)習(xí)教學(xué)大綱制訂見(jiàn)習(xí)計(jì)劃、編寫(xiě)見(jiàn)習(xí)教案、集體備課；作為完整的見(jiàn)習(xí)教學(xué)計(jì)劃做到三個(gè)階段：通科實(shí)踐能力帶教、?？茖?shí)踐能力帶教、科研意識(shí)帶教：

1.通科見(jiàn)習(xí)教學(xué)，培養(yǎng)基本技能

首先完成通科見(jiàn)習(xí)教學(xué)技能的培訓(xùn)以帶教，需要16學(xué)時(shí)，對(duì)臨床基本技能，包括臨床資料搜集、診斷、處理原則、病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)療工作流程、規(guī)章制度等進(jìn)行培訓(xùn)，完成臨床基本能力、基本技能的教學(xué)與培養(yǎng)。通過(guò)本階段的見(jiàn)習(xí)，學(xué)生熟悉基本的臨床疾病診治流程、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的理念建立，能將所學(xué)理論知識(shí)逐步與實(shí)踐結(jié)合，激發(fā)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐的好奇與求知欲望，逐步培養(yǎng)學(xué)生臨床能力的自覺(jué)學(xué)習(xí)能力，此階段要求學(xué)生多動(dòng)手、動(dòng)腦、動(dòng)筆、動(dòng)眼，教師通過(guò)示范-檢查-糾正-總結(jié)，最終達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.專科疾病見(jiàn)習(xí)教學(xué)，凸顯專科特色

教學(xué)醫(yī)院分科明確，本科見(jiàn)習(xí)教學(xué)要求學(xué)生進(jìn)一步掌握?？瞥Ｒ?jiàn)、多發(fā)病的癥狀、體征、輔助檢查，診斷及鑒別診斷、治療、處理等，使學(xué)生建立正確的?？茖２〉呐R床思維及分析能力，理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合做出正確判斷。此階段的教學(xué)重點(diǎn)是病例討論尤為重要，教學(xué)目標(biāo)是制定討論目標(biāo)、提綱、結(jié)論、預(yù)期效果、作業(yè)及思考題等，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)患者臨床資料特點(diǎn)進(jìn)行梳理、分析、鑒別，肯定診斷、治療等進(jìn)行案例分析，通過(guò)抽絲剝繭，步步為營(yíng)，層層深入。譬如“腎功能衰竭”案例教學(xué)提綱：（1）病史特點(diǎn)；（2）診斷依據(jù)（是、否？）；鑒別診斷（急性、慢性？）；（3）慢性腎功能衰竭的完整診斷依據(jù)；（4）病因、鑒別、意義；（5）誘發(fā)、加重因素？（6）診治與研究進(jìn)展等。通過(guò)對(duì)本病的討論，學(xué)生能掌握“腎衰竭”的主證、分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、研究進(jìn)展等完成腎功能衰竭理論知識(shí)與臨床現(xiàn)實(shí)的重合，學(xué)生體會(huì)了理論與臨床實(shí)踐結(jié)合的重要與必要性，激發(fā)學(xué)生對(duì)腎病?？苹A(chǔ)與臨床研究的診療興趣與求知欲。

3.培養(yǎng)科研能力，強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)

所有醫(yī)學(xué)教育都在大三進(jìn)入臨床課的學(xué)習(xí)，學(xué)生由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床課程的學(xué)習(xí)，拓寬了視野，也面臨了專業(yè)的選擇，內(nèi)科首當(dāng)其沖成為多數(shù)學(xué)生理想的選擇，腎病內(nèi)科逐步成為熱門學(xué)科，研究生源逐年增多。但相對(duì)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，實(shí)驗(yàn)研究知識(shí)相對(duì)缺乏，所以，在腎病?？埔?jiàn)習(xí)教學(xué)中適當(dāng)增加本專業(yè)科學(xué)研究進(jìn)展，研究方法、研究文獻(xiàn)的搜集、閱讀技巧、專業(yè)英語(yǔ)等都是非常必要的。在學(xué)生社會(huì)實(shí)踐作業(yè)布置論文寫(xiě)作中標(biāo)定調(diào)查題目，幫助、指導(dǎo)學(xué)生完成見(jiàn)習(xí)結(jié)業(yè)論文，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有志以腎臟病方向的學(xué)生進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)、指導(dǎo)、長(zhǎng)期追蹤，最終成為腎病?？苾?yōu)秀人才。

二、過(guò)程要素是核心

在實(shí)施臨床見(jiàn)習(xí)帶教過(guò)程中嚴(yán)格按照教學(xué)計(jì)劃、集體備課、見(jiàn)習(xí)教案要求實(shí)施見(jiàn)習(xí)教學(xué)，但如何利用靈活性和可操作性，并起到?jīng)Q定性作用，實(shí)施教學(xué)法很重要，在此，探討幾種教學(xué)法的應(yīng)用與方法和體會(huì)：

1.啟發(fā)式教學(xué)

啟發(fā)式教學(xué)能顯著提高學(xué)習(xí)興趣和求知欲?？鬃诱f(shuō)：“知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者。”說(shuō)明興趣是一種特殊的意識(shí)傾向，是學(xué)習(xí)的情感動(dòng)力，是求知欲的源泉。帶教中首先激起學(xué)生的求知欲，提高學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，本科見(jiàn)習(xí)時(shí)學(xué)生對(duì)臨床是陌生的，臨床實(shí)踐操作難度較大，采用啟發(fā)式臨床帶教能夠使學(xué)生較快掌握臨床基本診療操作技能，實(shí)施步驟：題目告知-討論-病例。題目告知形式：以主訴形式、視屏形式、輔助檢查報(bào)告、疾病病名等形式；旨在拋磚引玉，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)好奇、求知、求解欲。討論形式：指導(dǎo)學(xué)生充分討論題目告知內(nèi)容，復(fù)習(xí)該病生理、病理，臨床癥狀、診斷依據(jù)、鑒別診斷，基本治療原則，對(duì)本病的理論知識(shí)的重復(fù)再現(xiàn)，提出問(wèn)題，包括診治、操作的重點(diǎn)、難點(diǎn)，旨在提高學(xué)習(xí)興趣和重視程度。病例：床旁真實(shí)案例，引導(dǎo)學(xué)生詢問(wèn)病史，查體、解讀輔助檢查，旨在體現(xiàn)理論與實(shí)踐結(jié)合的再現(xiàn)與重合，得出結(jié)論。本教學(xué)帶教法的難點(diǎn)在于經(jīng)典病模、案例選定，要求患者有一定的敘述能力，病情不重，但臨床體征明顯等。帶教教師要具備專科理論知識(shí)扎實(shí)，臨床?？颇芰^強(qiáng)。實(shí)施啟發(fā)式教學(xué)中注重灌輸“學(xué)思結(jié)合、溫故知新、由博返約”的思想；在教與學(xué)的方面強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)、師生平等、教學(xué)相長(zhǎng)”。啟發(fā)式教學(xué)能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，能將其他教學(xué)法（問(wèn)題、案例）融入其中，學(xué)生經(jīng)歷“問(wèn)題-求證-分析-否定-肯定” 的過(guò)程，達(dá)到學(xué)習(xí)效果，帶教老師則根據(jù)見(jiàn)習(xí)計(jì)劃設(shè)計(jì)“案例-分析-指導(dǎo)-結(jié)論-目的”進(jìn)行；其中，強(qiáng)調(diào)“舉一反三”或“一舉多得”。因此，在整個(gè)啟發(fā)式帶教中，教師應(yīng)當(dāng)根據(jù)教材的重點(diǎn)、難點(diǎn)，學(xué)生的知識(shí)水平，精心設(shè)計(jì)啟發(fā)性的、激活學(xué)生思維的有效案例、問(wèn)題，最大限度調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性為目的。

2.“以學(xué)生為本”的教學(xué)理念

見(jiàn)習(xí)教學(xué)營(yíng)造一個(gè)寬松和諧興趣盎然的學(xué)習(xí)氛圍：前蘇聯(lián)教育家蘇霍姆林斯基說(shuō)：“在人的心靈深處都有一種根深蒂固的需要，就是希望感到自己是個(gè)發(fā)現(xiàn)者、研究者、探索者”。這應(yīng)該是“以學(xué)生為本”教學(xué)法的雛形，也是現(xiàn)代教育新理念，臨床見(jiàn)習(xí)帶教最能體現(xiàn)“以學(xué)生為本”。在討論過(guò)程中，不斷激發(fā)學(xué)生的求知欲與戰(zhàn)勝欲，啟發(fā)學(xué)生多問(wèn)“為什么”，引導(dǎo)學(xué)生不斷攻克學(xué)習(xí)的難點(diǎn)與重點(diǎn)。要鼓勵(lì)學(xué)生不懂就問(wèn)，對(duì)學(xué)生回答的問(wèn)題，不要簡(jiǎn)單地否定或肯定，并通過(guò)學(xué)生自己設(shè)問(wèn)、解問(wèn)，讓學(xué)生由“學(xué)會(huì)”過(guò)渡到“會(huì)學(xué)”，從中提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。貫徹“以學(xué)生為本”的結(jié)合滲入問(wèn)題導(dǎo)入、案例帶教、互動(dòng)互換模擬帶教、情景表演帶教法等。

三、制度要素是規(guī)范見(jiàn)習(xí)教學(xué)的保障

教學(xué)管理任重道遠(yuǎn)，而臨床醫(yī)師工作繁重，往往容易忽略見(jiàn)習(xí)教學(xué)工作，對(duì)理論知識(shí)與臨床現(xiàn)實(shí)的銜接不夠、技能操作指導(dǎo)培訓(xùn)不專，輔助檢查的判定分析不充分，對(duì)所帶疾病分析的深度與廣度不夠等問(wèn)題，在臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)生反饋信息中是出現(xiàn)最多的問(wèn)題。為此，“制度管人、制度育人，制度見(jiàn)效”是制度要素的核心。我們按照學(xué)院《見(jiàn)習(xí)教學(xué)制度管理?xiàng)l例》，科室制定見(jiàn)習(xí)教學(xué)專人管理、專人帶教、定期檢查（接受科室、醫(yī)院、學(xué)院），科室設(shè)置教學(xué)秘書(shū)管理，見(jiàn)習(xí)帶教人員固定，定期對(duì)帶教教師的教案、帶教總結(jié)、教學(xué)督導(dǎo)的檢查；定期組織集體備課、修改教案；期末組織教學(xué)總結(jié)講評(píng)、討論，評(píng)出優(yōu)秀，獎(jiǎng)懲分明，考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉級(jí)掛鉤。同時(shí)加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)資料庫(kù)建設(shè)，譬如案例、視屏、PTT、圖片，病案、教學(xué)劇本的收集整理完成、歸檔等，以備抽調(diào)使用。

總之，醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐能力教學(xué)的實(shí)踐性、可操作性非常靈活，在注重目標(biāo)要素、管理要素的同時(shí)，充分發(fā)揮師生教與學(xué)的潛能，不斷探索各種教學(xué)手段，及時(shí)更新教學(xué)理念、教學(xué)內(nèi)容，打造教學(xué)魅力，在實(shí)踐中變革，在實(shí)踐中完善。隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的深入發(fā)展，更加重視“實(shí)踐出真知”，以“學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，在近期提出“縮減理論授課學(xué)時(shí)、增加實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)”“理論授課與臨床實(shí)踐教學(xué)”分化改革的同時(shí)，實(shí)踐教學(xué)將不再附屬于理論授課學(xué)時(shí)之下，設(shè)置專門實(shí)踐技能課程等將是臨床課程教學(xué)的又一次變革與更新，必將迎來(lái)新的挑戰(zhàn)。為此，優(yōu)化實(shí)踐見(jiàn)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，制定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)習(xí)教學(xué)方案，統(tǒng)一見(jiàn)習(xí)教學(xué)基本內(nèi)容，立足通科實(shí)踐技能，強(qiáng)化專業(yè)實(shí)踐技能的帶教模式，進(jìn)一步完善教學(xué)管理制度勢(shì)在必行。

責(zé)任編輯：楊國(guó)棟