范竟一，李承鑫，張學(xué)軍，孫琳

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科，北京100045）

“8”字鋼板臨時(shí)骨骺阻滯技術(shù)治療兒童肢體過度生長

范竟一，李承鑫，張學(xué)軍，孫琳

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科，北京100045）

目的探討“8”字鋼板臨時(shí)骨骺阻滯技術(shù)在治療小兒肢體過度生長中的應(yīng)用及相關(guān)并發(fā)癥的處理。方法2009年5月至2017年1月，應(yīng)用“8”字鋼板臨時(shí)骨骺阻滯技術(shù)對(duì)25例由于肢體過度生長而導(dǎo)致的下肢不等長患兒進(jìn)行矯治。術(shù)后定期拍攝下肢力線片，了解雙下肢長度及角度變化。結(jié)果上述患兒接受手術(shù)治療時(shí)平均年齡為101.2個(gè)月，術(shù)后平均隨訪時(shí)間為38個(gè)月，術(shù)前雙下肢長度差(LLD)為2.8～8.4 cm(平均4.6 cm)，術(shù)后LLD為-1.0～4.2 cm(平均1.9 cm)，術(shù)后LLD較術(shù)前平均減少2.7 cm。結(jié)論應(yīng)用“8”字鋼板臨時(shí)骨骺阻滯技術(shù)可以有效控制肢體過度生長，且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、作用可控、早期功能訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，但臨床治療中仍應(yīng)注意嚴(yán)格把握適應(yīng)證及手術(shù)操作要點(diǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

“8”字鋼板；臨時(shí)骨骺阻滯技術(shù)；肢體不等長；肢體過度生長；治療；并發(fā)癥；隨訪

下肢不等長是一種常見的小兒肢體發(fā)育畸形。因其可以導(dǎo)致步態(tài)異常、骨盆傾斜、關(guān)節(jié)損傷甚至脫位、脊柱側(cè)彎等一系列并發(fā)癥，其治療一直是小兒骨科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。對(duì)于肢體短縮導(dǎo)致的下肢長度不等，以Ilizarov技術(shù)為代表的牽伸成骨技術(shù)已被廣大學(xué)者所接受。而對(duì)于因肢體過度生長而導(dǎo)致的下肢不等長，傳統(tǒng)截骨矯形技術(shù)僅適用于骨骺已經(jīng)閉合的青少年，對(duì)身處生長發(fā)育期，骨骺尚未閉合的兒童，該手術(shù)方法并不能有效控制肢體的過度生長。Phem ister提出了骨骺阻滯的理念，提供了一種新的臨床治療的方法[1]。Blount設(shè)計(jì)發(fā)明了“U”型釘，用于阻滯骨骺生長，并且提出了臨時(shí)骺阻滯的概念[2]，但在實(shí)際應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)其并發(fā)癥較多。Stevens等[3-4]總結(jié)了以往的經(jīng)驗(yàn)和方法，秉承了臨時(shí)骨骺阻滯的理念，設(shè)計(jì)出“8”字鋼板，用其治療小兒下肢不等長和成角，損傷小，技術(shù)難度低，并發(fā)癥率低，得到了臨床醫(yī)生和學(xué)者的廣泛認(rèn)可[5]。該技術(shù)在國內(nèi)外已被廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌膬和轮山腔蔚闹委焄6-8]，而用于控制肢體過度生長的報(bào)道較少。筆者通過對(duì)本院2009年5月至2017年1月期間應(yīng)用“8”字鋼板臨時(shí)骨骺阻滯技術(shù)治療的25例患兒進(jìn)行回顧性分析及隨訪，探討該技術(shù)在治療小兒肢體過度生長中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患兒25例，其中男性15例，女性10例，男女比約為3：2，手術(shù)時(shí)平均年齡101.2個(gè)月(約8歲5個(gè)月)，平均體質(zhì)量為32.4 kg，其中單純下肢不等長患兒20例，下肢不等長合并雙下肢成角畸形患兒5例。25例患兒接受臨時(shí)骨骺阻滯技術(shù)治療前肢體過度生長原因及數(shù)量統(tǒng)計(jì)見表1。上述患兒共25例(其中5例合并成角畸形)，術(shù)前雙下肢長度差(LLD)為2.8～8.4 cm(平均4.6 cm)。

表1 患兒基本資料(例)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)準(zhǔn)備手術(shù)前建議拍攝一張標(biāo)準(zhǔn)的患兒雙下肢全長站立負(fù)重位X線片，并附加標(biāo)尺便于測量骨性長度及雙下肢力線情況，由于下肢不等長患兒骨盆傾斜明顯，故照相前需將較短的一側(cè)肢體墊高，直至雙側(cè)髂骨翼處于同一水平。對(duì)于同時(shí)合并雙下肢力線異常的，需要仔細(xì)術(shù)前規(guī)劃，制定個(gè)體化的手術(shù)方案。對(duì)于年齡較小、無法配合的患兒，可在家長輔助或口服藥物鎮(zhèn)靜下，拍攝臥位雙下肢測量片。攝片時(shí)應(yīng)注意將計(jì)劃阻滯的骨骺和對(duì)側(cè)骨骺同時(shí)納入到平片中，以了解骺板開放情況。難以判斷的可進(jìn)一步行CT或MRI檢查，以保證手術(shù)效果。與患兒及家長良好的術(shù)前溝通非常重要，有利于消除患兒對(duì)手術(shù)的恐懼，術(shù)后積極參與早期功能訓(xùn)練，減少臥床和制動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)患兒盡快術(shù)后恢復(fù)。

1.2.2 方案設(shè)計(jì)手術(shù)過程中“8”字鋼板需分別安放于欲行阻滯的骺板兩側(cè)，且保證骺板中心處于“8”字鋼板所在平面，否則在阻滯生長的過程中可能會(huì)因阻滯力方向的改變導(dǎo)致成角或旋轉(zhuǎn)畸形的發(fā)生。應(yīng)綜合考慮患兒的年齡、體質(zhì)量及骨骼發(fā)育情況，選擇較為合適的固定螺釘，降低術(shù)后螺釘松動(dòng)、脫落的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為螺釘?shù)纳疃炔豢梢钥缭酵瑐?cè)半骺，鋼板的選擇要保證上下兩孔能夠跨過骺板，避免螺釘釘?shù)肋^分靠近骺板，以致置釘時(shí)或螺釘發(fā)生移位時(shí)損傷骺板。對(duì)于尚未熟悉手術(shù)該操作的醫(yī)生，建議用克氏針定位后，再鉆入空心螺釘，避免反復(fù)操作造成的骨質(zhì)損傷和置釘后螺釘發(fā)生松動(dòng)、脫出。

1.2.3 操作步驟手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的手術(shù)核查，進(jìn)一步確定所要阻滯的肢體和骺板，手術(shù)一般采用全身麻醉，可于手術(shù)側(cè)肢體遠(yuǎn)端向近端驅(qū)血并綁縛止血帶。應(yīng)用術(shù)中X線透照設(shè)備協(xié)助定位需要阻滯的骺板位置，以其為中心，分別在其內(nèi)、外側(cè)做縱切口，并各用一枚克氏針定位骺板側(cè)方中央位置，X線透照確認(rèn)后，可將已設(shè)計(jì)有生理曲度的“8”字鋼板或預(yù)彎后的鋼板[9]，沿上述位于骺板側(cè)方中央的克氏針套入，并沿鋼板遠(yuǎn)近端孔道，平行于骺板，各打入1枚克氏針作為導(dǎo)針。注意導(dǎo)針要盡可能遠(yuǎn)離骺板，防止置釘過程中發(fā)生損傷，隨后用空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，并沿導(dǎo)針置入4.5 mm空心螺絲，X線透照確認(rèn)植入無誤后，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后傷口加壓包扎，并適度抬高患肢減輕腫脹。

1.3 隨訪術(shù)后3 d即可對(duì)手術(shù)局部進(jìn)行透照攝片，了解阻滯鋼板植入情況，在患兒能夠耐受的情況下，鼓勵(lì)早期被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。術(shù)后7 d即可鼓勵(lì)患兒下地進(jìn)行康復(fù)鍛煉及活動(dòng)。建議每3個(gè)月門診復(fù)查，測量下肢過度生長阻滯情況及雙下肢長度差(LLD)變化。必要時(shí)可拍攝雙下肢站立位平片，了解阻滯鋼板及螺釘固定情況，評(píng)估阻滯效果及鋼板張力[9]。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本組患兒共計(jì)25例，其中單純下肢不等長患兒20例，下肢不等長合并雙下肢成角畸形患兒5例。手術(shù)時(shí)平均年齡101.2個(gè)月(約8歲5個(gè)月)，平均體質(zhì)量為32.4 kg。所有患兒術(shù)后平均隨訪時(shí)間為38個(gè)月，術(shù)前LLD為2.8～8.4 cm(平均4.6 cm)，術(shù)后LLD為-1.0～4.2 cm(平均1.9 cm)，術(shù)后LLD較術(shù)前平均減少2.7 cm。其中2例患兒因阻滯鋼板及螺釘過度張開，影像判斷已失去彈性張力，行鋼板螺釘更換手術(shù)。1例神經(jīng)纖維瘤患兒術(shù)后未能按要求定時(shí)隨訪，導(dǎo)致“8”字鋼板留置時(shí)間過長，擠壓脛骨近端內(nèi)側(cè)骨骺，出現(xiàn)脛骨近端內(nèi)翻畸形，由于患兒年齡較大，骨骺接近閉合，故行截骨手術(shù)矯正內(nèi)翻。1例K-T綜合征患兒矯治過程中由于原發(fā)病的控制，出現(xiàn)輕度矯枉過正，復(fù)查時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，予以移除。1例特發(fā)性肢體過度生長患兒脛骨近端內(nèi)側(cè)螺釘在術(shù)后逐漸脫出，進(jìn)而導(dǎo)致膝外翻，予以更換后同期在股骨同側(cè)置入“8”字鋼板矯治成角畸形。以上患兒均得到良好矯治及及時(shí)的返修處理，避免繼發(fā)畸形的出現(xiàn)。典型病例見圖1。

圖1 典型病例X線片

3 討論

由肢體過度生長導(dǎo)致的下肢不等長是小兒骨科常見的肢體畸形，其常見的致病原因包括先天性肢體肥大、神經(jīng)纖維瘤病、血管淋巴管瘤、K-T綜合征等。國內(nèi)外大部分學(xué)者認(rèn)為，0.5 cm以內(nèi)的肢體不等長無需特殊處理，而當(dāng)LLD超過2 cm后，容易引發(fā)步態(tài)異常，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷，需要給予治療[10]。

雙側(cè)肢體不對(duì)稱生長，往往表現(xiàn)為一側(cè)肢體的過度生長或一側(cè)肢體的發(fā)育遲滯，Ilizarov技術(shù)可以幫助發(fā)育遲滯的患兒追趕生長，但對(duì)于一側(cè)肢體過度生長的患兒，只有骺阻滯技術(shù)才能限制其生長[11]。但對(duì)于以“8”字鋼板為代表的臨時(shí)骨骺阻滯技術(shù)和傳統(tǒng)的永久性骨骺融合術(shù)，不同的學(xué)者發(fā)表了不同的觀點(diǎn)[12-13]。

對(duì)于下肢過度生長患兒，“8”字鋼板留置時(shí)間不宜過長，有學(xué)者認(rèn)為原則上不超過1～1.5年[14]。雖然就這個(gè)問題目前國內(nèi)外學(xué)者尚無定論，但目前比較公認(rèn)的時(shí)間是最長不要超過24個(gè)月，否則可能導(dǎo)致骨骺永久性閉合[15]。但孫琳等[16]在隨后的研究中又發(fā)現(xiàn)，盡管置入體內(nèi)的固定物超過24個(gè)月，但骺板仍然具有生長潛力[16]。密切的隨訪是非常必要的，避免鋼板及螺釘因失去彈性張力而對(duì)骺板造成損傷。即使是對(duì)矯治已結(jié)束或終止，鋼板已經(jīng)移除的患兒，我們也建議定期復(fù)查，直至其骨骺閉合。

對(duì)于繼發(fā)性的肢體過度生長，亦應(yīng)考慮有無治療原發(fā)病的可能，如本組1例血管淋巴管瘤患兒，于阻滯術(shù)前7年行下肢血管瘤淋巴管瘤部分切除術(shù)，術(shù)前6年行血管瘤介入治療，下肢生長速度得到了一定控制。本組1例“K-T綜合征”患兒亦行多次選擇性血管結(jié)扎術(shù)及選擇性血管栓塞?；加写x性疾病的患兒，若不能夠積極對(duì)原發(fā)病加以控制，就可能會(huì)增加骺阻滯術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

以Stevens為代表的一部分學(xué)者認(rèn)為，借助“8”字鋼板的臨時(shí)骨骺阻滯技術(shù)，在實(shí)際應(yīng)用中可能潛在諸如：切口感染，內(nèi)植入物斷裂、松動(dòng)，畸形復(fù)發(fā)，骨骺及骺板受損以及過早閉合等在內(nèi)的一系列并發(fā)癥[18-19]。

本組中1例患兒術(shù)后隨訪時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛，影像檢查證實(shí)為螺釘松動(dòng)，遂予以手術(shù)調(diào)整，術(shù)中見螺釘完全松動(dòng)脫出，將進(jìn)針點(diǎn)向前移后，重新置入1枚4.5 mm空心螺釘，術(shù)后隨訪過程中未再出現(xiàn)螺釘松動(dòng)?？紤]螺釘松動(dòng)與患兒活動(dòng)量大、反復(fù)沖擊及原始進(jìn)針點(diǎn)偏后方有關(guān)[10]。手術(shù)安放骺阻滯鋼板時(shí)應(yīng)保證骺板中心位于鋼板所在平面，在做側(cè)方手術(shù)切口時(shí)也應(yīng)位于正中，避免手術(shù)切口過于向前或向后。

骺阻滯術(shù)后需定期拍攝X線片了解鋼板情況。本組中1例K-T綜合征(K lippel-Trenaunay綜合征)合并右下肢過度生長及成角畸形患兒，治療早期行2次“U”型釘臨時(shí)骺阻滯術(shù)，下肢成角畸形矯正滿意，過度生長得到有效控制。第3次行臨時(shí)骺阻滯術(shù)時(shí)改用“8”字鋼板技術(shù)，術(shù)后1年拆除鋼板時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒右股骨遠(yuǎn)端及右脛骨近端骨骺變形，遂予以取出鋼板。

近年來，“8”字鋼板臨時(shí)骨骺阻滯技術(shù)的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。應(yīng)用此技術(shù)可以有效矯正有生長潛力的下肢成角畸形并限制肢體過度生長[2]；但對(duì)于阻滯鋼板最佳和最大的留置時(shí)間，國內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)界仍未能統(tǒng)一觀點(diǎn)。綜上所述，應(yīng)用“8”字鋼板臨時(shí)骨骺阻滯技術(shù)可以有效控制肢體過度生長，且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、作用可控、早期功能訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，但臨床治療中仍應(yīng)注意嚴(yán)格把握適應(yīng)證及手術(shù)操作要點(diǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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Correction of limb hypermorphosis in children by“8”-p late tem porary epiphysiodesis technique.

FAN Jing-yi,LI Cheng-xin,ZHANG Xue-jun,SUN Lin.The Orthopedic Department of Beijing Children's Hospital Affiliated to the Capital Medical University,Beijing 100045,CHINA

Ob jective To discuss the effectiveness of temporary epiphysiodesis technique by“8”-plate in dealing of leg length discrepancies(LLD)and the treatment of complications.M ethods We treated 25 children w ith limb hypermorphosis by“8”-plate temporary epiphysiodesis technique from May 2009 to January 2017.The radiography of lower limb alignment was performed regularly postoperatively after the operation.Results The average age of the children undergoing the above methods correction surgery was 101.2 months.The mean follow-up time was 38 months postoperatively.The preoperative LLD was 2.8～8.4 cm(mean 4.6 cm),and postoperative LLD was-1.0～4.2 cm(mean 1.9 cm).The postoperative LLD decreased by 2.7 cm on average.Conclusion The limb overgrow th can be effectively controlled by“8”-plate temporary epiphysiodesis technique,which has the advantages of small trauma,simple operation,controllable effectiveness,and early functional training.In clinical treatment,we should pay attention to grasp the indications strictly and key points of operation to reduce the occurrence of complications.

“8”-plate;Temporary epiphysiodesis technique;Anisomelia;Limb hypermorphosis;Treatment; Complication;Follow-up

R726.8

A

1003—6350（2017）13—2200—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.045

2017-04-09)

李承鑫。E-mail：dr_li_chengxin3828@163.com