牛鋒

步速對左室射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價值

牛鋒

目的 探討步速對左室射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭(HF-REF)患者預(yù)后的評估價值。方法 選擇在解放軍第91醫(yī)院診療的HF-REF患者196例，按照步速不同將患者分為快步速組(≥0.8 m/s)和慢步速組(＜0.8 m/s)，所有患者均接受常規(guī)治療和心衰的隨訪管理，觀察兩組患者出院后心功能狀態(tài)、生活質(zhì)量、再入院率及死亡率。結(jié)果 快步速組再入院率及死亡率明顯低于慢步速組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？觳剿俳M生活質(zhì)量評分明顯低于慢步速組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。出院時、出院后6個月及12個月快步速組LVEF、6-MWD水平均高于慢步速組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。出院時、出院后6個月及12個月快步速組NT-proBNP及NYHA分級Ⅳ級水平均低于慢步速組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 高步速HF-REF患者臨床預(yù)后更好，而低步速HF-REF患者臨床預(yù)后則相對較差，步速可能是一種較好的風(fēng)險預(yù)測因素。

步速；慢性心力衰竭；生活質(zhì)量；預(yù)后

心力衰竭(簡稱心衰)是由于各種原因造成的心臟結(jié)構(gòu)和功能性改變而導(dǎo)致的終末期心臟病，以心室充盈和射血能力受損為主要特征，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死亡原因。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，心衰的治療理念和策略也發(fā)生了改變，目前以改善慢性心力衰竭患者的預(yù)后、減少再入院率及死亡率并提高生活質(zhì)量為主要治療目標(biāo)[1-2]。但評估心衰預(yù)后風(fēng)險的方式眾多，步速作為簡單易行的檢測指標(biāo)，可能與患者的身體素質(zhì)、心功能狀態(tài)存在較為密切的關(guān)系，同時可能間接的影響著患者的生活質(zhì)量、再入院率及死亡率。我們采用步速對左室射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭(HF-REF)患者預(yù)后進行風(fēng)險預(yù)測及評估，隨訪過程中觀察其對患者心功能狀態(tài)、再入院率、死亡率及生活質(zhì)量的預(yù)測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2014-01—2015-01在我院診療的HF-REF患者196例，所有患者均符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體活動障礙、嚴(yán)重肝腎功能障礙及惡性腫瘤者，所有患者均獲得知情同意。將患者按照步速的不同分為快步速組(≥0.8 m/s)和慢步速組(＜0.8 m/s)，其中快步速組95例，男50例，女45例；年齡56～70歲，平均(60.41±2.54)歲。慢步速組101例，男56例，女45例；年齡54～71歲，平均(60.42±2.64)歲。各組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI及合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者基線資料比較[(±s)，n(%)]

項目 慢步速組(n＝101)快步速組(n＝95)年齡(歲) 60.42±2.64 60.41±2.54男性 56(55.45) 50(52.63)女性 45(44.55) 45(47.37)體質(zhì)量(kg) 61.23±3.42 61.42±3.38身高(cm) 164.92±3.56 164.82±3.42 BMI(kg/m2) 25.42±2.32 25.86±2.56糖尿病 29(28.71) 28(29.47)COPD 9(8.91) 8(8.42)高血脂 25(24.75) 24(25.26)高血壓 27(26.73) 26(27.37)吸煙史 30(29.70) 28(29.47)飲酒史 33(32.67) 33(34.74)ACEI/ARB劑量達標(biāo) 61(60.40) 60(63.16)β受體阻滯劑劑量達標(biāo) 62(61.39) 60(63.16)

1.2 方法 兩組患者診療措施均參照2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》實施，包括去除誘發(fā)因素、監(jiān)測體質(zhì)量、調(diào)整生活方式等，藥物治療包括利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、強心類藥物等，1個月為1個治療周期。出院后按照指南接受隨訪管理[3]，隨訪內(nèi)容包括：一般性隨訪、重點隨訪、動態(tài)監(jiān)測、患者及家庭成員教育等。重點觀察指標(biāo)：①心功能維持狀態(tài)。于出院時、出院后6個月及12個月監(jiān)測患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、N端腦鈉肽激素原 (NT-proBNP)、6 min步行試驗(6-MWD)及心功能NYHA分級。②生活質(zhì)量評估。12個月隨訪結(jié)束時采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量評分量表評定患者的生活質(zhì)量，等級包括，0分：無，1分：很輕微，2分：輕微，3分：稍明顯，4分：明顯，5分：很明顯；各項目合計21項，評分范圍0～105分，分值越低患者生活質(zhì)量越好。③1年隨訪結(jié)束時統(tǒng)計兩組再入院率及死亡率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 14.0統(tǒng)計軟件包處理。計數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再入院率、死亡率及生活質(zhì)量情況比較所有患者隨訪觀察1年，隨訪率100%?？觳剿俳M再入院率及死亡率明顯低于慢步速組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？觳剿俳M生活質(zhì)量評分明顯低于慢步速組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組再入院率、死亡率及生活質(zhì)量情況比較[n(%)，(±s)]

注：與慢步速組比較，*P＜0.05

分組 n 再入院率 死亡率 生活質(zhì)量評定(分)快步速組 95 3(3.16)* 0(0.00)* 27.66±3.28*慢步速組 101 12(11.88) 6(5.94) 38.15±2.36

2.2 兩組心功能狀態(tài)比較 出院時、出院后6個月及12個月快步速組LVEF、6-MWD水平均高于慢步速組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。出院時、出院后6個月及12個月快步速組NT-proBNP及NYHA分級Ⅳ級水平均低于慢步速組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表3 隨訪期間兩組平均心功能狀態(tài)比較[(±s)，n(%)]

表3 隨訪期間兩組平均心功能狀態(tài)比較[(±s)，n(%)]

注：與慢步速組比較，*P＜0.05

分組 時間 6-MWD(m) LVEF(%) NT-proBNP(pg/mL) NYHA分級Ⅳ級快步速組(n＝95) 出院時 324.72±9.85* 48.23±2.12* 514.33±10.53* 9(9.47)*出院后6個月 315.61±7.98* 48.33±2.21* 523.44±12.64* 9(9.47)*出院后12個月 311.72±7.25* 47.53±2.36* 533.35±11.32* 8(8.42)*慢步速組(n＝101) 出院時 282.36±9.66 40.89±2.42 849.32±13.45 19(18.81)出院后6個月 271.47±8.32 41.34±2.35 885.42±12.29 20(19.80)出院后12個月 267.35±6.42 41.57±2.31 855.83±12.35 20(19.80)

3 討論

2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[3]以及2016年《歐洲急慢性診斷與治療指南》[4]中均提出了心衰患者應(yīng)該規(guī)律進行有氧運動，運動訓(xùn)練和體育鍛煉可改善患者的運動耐力、提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量和降低心衰患者的住院率。心衰患者運動耐力的評估以及隨訪中有氧運動的鍛煉均屬于康復(fù)鍛煉內(nèi)容。其中步行作為最安全、最經(jīng)濟、最有效的運動康復(fù)形式，既有益于身心健康，又是中老年患者最普遍的一種運動[5]。而步速反映了心衰患者的運動耐力、心功能以及身體整體素質(zhì)，可能是一種較好的HF-REF預(yù)后評估及風(fēng)險預(yù)測方式。

我們對HF-REF患者進行出院后的隨訪研究，觀察并對比了不同步速的心衰患者心功能狀態(tài)、生活質(zhì)量以及預(yù)后情況，在1年的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者出院時、出院后6個月及12個月快步速組LVEF、6-MWD水平均高于慢步速組(P＜0.05)，出院時、出院后6個月及12個月快步速組NT-proBNP及NYHA分級Ⅳ級水平均低于慢步速組(P＜0.05)，提示步速較快的HF-REF心衰患者具有更好的心功能狀態(tài)及身體素質(zhì)。進一步研究發(fā)現(xiàn)，快步速組再入院率及死亡率明顯低于慢步速組(P＜0.05)，快步速組生活質(zhì)量評分明顯低于慢步速組(P＜0.05)，提示步速較快的HF-REF心衰患者具有更低的再入院率及死亡率，較步速慢的心衰患者生活質(zhì)量也明顯提高。步速在一定程度上反映了心衰患者的運動能力和運動耐力，而運動能力和運動耐力又與患者的心功能密切相關(guān)，患者的心功能越好，患者的運動能力及運動耐力也越高，運動耐力及運動能力越強，步速隨之越快，反之亦然。另一方面，步速越高在一定程度上反映了患者具有較好的身體素質(zhì)，相對于虛弱的終末期心衰患者，更強的身體素質(zhì)必然能提高患者的生活質(zhì)量，并明顯的改善患者的預(yù)后，降低再入院率及死亡率。意大利圣卡米洛醫(yī)院Giovanni Pulignano開展的IMAGE-HF研究[6]，將意大利7家心衰門診331例老年心衰患者納入研究中，結(jié)果顯示心衰患者1年死亡率為38.3%(步速≤0.65 m/s)、21.9%(步速0.66～0.99 m/s)和9.1%(步速≥1 m/s；P＜0.001)，指出步速可能是心衰住院和全因住院的一種風(fēng)險預(yù)測因素，該研究發(fā)表于《JACC：Heart Failure》上，提出老年心衰患者步速緩慢與死亡率或住院的關(guān)系可能提供了預(yù)測其預(yù)后的一種簡單方法。該研究與我們的研究存在相同之處，在一定程度上說明步速較快的心衰患者具有更好的心功能狀態(tài)，再入院率及死亡率顯著下降，生活質(zhì)量隨之明顯提高。需要指出的是，步速的評估與目前普遍應(yīng)用的、評估心功能的6-MWD基本相同[7-10]，但由于步速可能更容易被非心血管?？漆t(yī)師及普通患者人群理解和接受，因此更應(yīng)給予關(guān)注。

總之，高步速HF-REF患者具有更好的心功能狀態(tài)、更高的生活質(zhì)量及更好的臨床預(yù)后，而低步速HF-REF患者則相對較差，提示步速可能是一種較好的心衰疾病預(yù)后預(yù)測及風(fēng)險評估方式。

[1]黎勵文，李明敏.慢性心力衰竭的治療進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18(7)：673-675.

[2]Mc Murray JJ，Packer M，Desai AS，et al.Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure[J].N Engl J Med，2014，371(11)：993-1004.

[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會.中國心力衰竭診斷和治療指南[S].中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122．

[4]The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heartfailure of the European Society of Cardiology(ESC)，Developed with the special contribution of the Heart FailureAssociation(HFA)of theESC.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J].European Journal of Heart Failure，2016，18(8)：891-975.

[5]沈志祥.運動與康復(fù)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008.

[6]Giovanni Pulignano，Donatella Del Sindaco，Andrea Di Lenarda，et al.Slow gait speed may predict mortality，hospitalization in older patients with HF[J].JACC：Heart Fail，2016，4(4)：289-298.

[7]葉慶虎，張恒.GDF15聯(lián)合6 min步行試驗評價高血壓性心臟病患者的心功能[J].心腦血管病防治，2013，13(4)：266．

[8]閆明昌，趙春芝，張東菊.6 min步行試驗和腦鈉肽對纈沙坦治療慢性充血性心力衰竭的療效評價[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10(4)：1-3．

[9]馮倩，余勤.6 min步行試驗在慢性肺病中應(yīng)用的研究進展[J].臨床薈萃，2013，28(1)：115-118．

[10]劉莉，葉鵬.6 min步行試驗中不同指令對行走距離的影響[J].中華高血壓雜志，2014，22(2)：108.

Objective To explore the predictive value of gait speed for prognosis of sufferers with chronic heart failure and left ventricular reduced ejection fraction(HF-REF).Methods 196 cases with HF-REF diagnosed and treated in No.91 PLA Hospital were selected and divided into quick gait speed group(≥0.8 m/s)and slow gait speed group(＜0.8 m/s)according to their gait speed.All sufferers

conventional treatment and follow-up management for heart failure.The cardiac function state，living quality，re-hospitalization rate and death rate of the two groups were observed.Results The re-hospitalization rate and death rate in the quick gait speed group were clearly lower than the slow gait speed group，and the differences between the two groups were of statistical significance(P＜0.05).The living quality scores in the quick gait speed group were lower than the slow gait speed group，and the differences between the two groups were of statistical significance(P＜0.05).The levels of LVEF and 6-MWD in the quick gait speed group at discharge time，6 months and 12 months after discharge were higher than those in the slow gait speed group，and the differences between the two groups were of statistical significance(P＜0.05).The levels of NT-proBNP and gradeⅣ of NYHA in the quick gait speed group at discharge time，6 months and 12 months after discharge were lower than those in the slow gait speed group，and the differences between the two groups were of statistical significance(P＜0.05).Conclusion The HF-REF sufferers with quick gait speed have good clinical prognosis，while the HF-REF sufferers with slow gait speed have poor clinical prognosis，so gait speed can be a favorable risk prediction factor.

Gait speed；Chronic heart failure；Living quality；Prognosis

2016-09-18)

1005-619X(2017)05-0488-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.05.016

454003 解放軍第91醫(yī)院心內(nèi)一科

牛鋒