姚益冰 劉 珂 俞丹紅 吳振威 沈 徐 陸雅萍

術(shù)中保溫對胰十二指腸切除患者凝血功能的影響

姚益冰 劉 珂 俞丹紅 吳振威 沈 徐 陸雅萍

目的 觀察術(shù)中保溫措施對胰十二指腸切除患者凝血功能的影響。方法 將50例擇期行胰十二指腸切除術(shù)患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各25倒。對照組按常規(guī)進(jìn)行手術(shù)；觀察組采取輸液加溫器對輸入液體進(jìn)行加溫；充氣溫控毯加強(qiáng)軀體保溫，沖洗液微波爐加溫處理。兩組患者分別于麻醉前，手術(shù)開始后30、60、90、180min及術(shù)畢測量患者食管下段體溫及凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。結(jié)果 隨著手術(shù)的進(jìn)行，不同時(shí)間的體溫及凝血指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。對照組手術(shù)開始后至結(jié)束時(shí)體溫下降，PT、APTT延長，觀察組波動較小，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。結(jié)論 胰十二指腸切除術(shù)中保溫措施可維持患者的體溫及凝血功能。

胰十二指腸切除 體溫 凝血功能

作為外科手術(shù)期間最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)中低體溫的發(fā)生率>50%。低體溫雖對生命構(gòu)不成威脅，但可導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生，如凝血機(jī)制障礙、免疫功能降低、藥物代謝速度降低、術(shù)后切口感染增多等，還可導(dǎo)致嚴(yán)重的心肺疾患。在胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)中，存在較多危險(xiǎn)因素，如術(shù)前肝功損害加重凝血功能降低，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)面暴露大，手術(shù)步驟復(fù)雜，體液丟失量多，更易發(fā)生低體溫，術(shù)中、術(shù)后出血為主要并發(fā)癥之一。如何使患者在長時(shí)間手術(shù)過程中維持凝血功能的穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師需考慮的重要問題。本研究探討術(shù)中保溫對胰十二指腸切除患者凝血功能可能產(chǎn)生的影響，現(xiàn)將方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年6月期間在本院行胰十二指腸切除術(shù)的患者共50例，其中男35例，女15例；年齡46~72歲，平均年齡（63.8±11.3）歲；體重42~67kg，平均體重（54.4±8.7）kg；估計(jì)手術(shù)時(shí)間≥240 min。均選擇氣管插管全身麻醉。本研究符合倫理學(xué)要求，并和參與研究的患者簽署知情同意書，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組各25例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前口腔溫度存在異常（≤36.5℃或≥37.5℃）；術(shù)前甲狀腺功能異常者；術(shù)前身體系統(tǒng)存在感染征象；術(shù)前有血液系統(tǒng)疾病和服用抗凝藥物史。對觀察組和對照組進(jìn)行性別、年齡等基本信息，及術(shù)前凝血功能、手術(shù)時(shí)間、輸血量進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。

1.2 方法 （1）保溫方法：在患者進(jìn)入手術(shù)室后至手術(shù)結(jié)束，采用適當(dāng)測量體溫的方法（將測溫導(dǎo)線探頭插入一側(cè)鼻孔約15cm）監(jiān)測患者食管下段核心體溫。對照組患者，未做特殊的加溫處理。觀察組患者對其下半身進(jìn)行保溫控制（溫控毯控溫40℃左右），采用輸液輸血加溫器對手術(shù)中患者所輸液體和血液進(jìn)行加溫至38℃~40℃，通過采取加溫措施對沖洗液加溫至38℃左右。（2）監(jiān)測指標(biāo)：測量并記錄不同組患者食管下段的核心體溫，時(shí)間為：麻醉前（T1），手術(shù)開始后30min（T2）、60min（T3）、90min（T4）、180min及手術(shù)結(jié)束（T5），并抽取不同時(shí)間點(diǎn)的靜脈血，進(jìn)行凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）的監(jiān)測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中體溫保持恒定，而對照組患者手術(shù)開始后體溫下降明顯，手術(shù)開始后各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于手術(shù)前測量值和觀察組（P均<0.05）。與手術(shù)開始時(shí)和觀察組比較，對照組PT、APTT明顯延長（P<0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間體溫與凝血指標(biāo)變化（n=25）

3 討論

適度的低體溫可對腦復(fù)蘇患者有益，但是低體溫對手術(shù)患者產(chǎn)生的影響卻被多數(shù)學(xué)者忽視。一系列常見并發(fā)癥，如術(shù)中、術(shù)后出血量增多等，均有低體溫引起凝血功能改變而間接導(dǎo)致。圍術(shù)期低體溫（<36℃）是低溫環(huán)境、麻醉劑對體溫調(diào)節(jié)的抑制作用、低溫液體和冷血的輸注、體腔開放等多種因素共同作用的結(jié)果，是現(xiàn)代麻醉手術(shù)過程中常發(fā)生的并發(fā)癥，體溫過低會導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂加重［1］。

國內(nèi)外研究［2-4］表明低體溫是導(dǎo)致術(shù)中失血量增加的主要因素之一，其具體機(jī)制可能與凝血酶原的活性降低，血小板的凝聚功能受到損傷有關(guān)，從而導(dǎo)致凝血物質(zhì)的活性下降，纖溶系統(tǒng)被激活，降低了血液粘稠度。術(shù)中采取某些保溫措施，維持患者正常體溫，可以減少患者術(shù)中失血量，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)［5］，由此可以得出：凝血功能可能通過某種機(jī)制與術(shù)中低體溫存在關(guān)聯(lián)。研究認(rèn)為，低體溫引起凝血功能的紊亂主要是通過對凝血酶等因子的影響［6-7］。外源性和內(nèi)源性的凝血因子功能分別由PT和APTT反映，由此而知，準(zhǔn)確測定PT及APTT在低體溫凝血功能機(jī)制的研究中具有重要的價(jià)值。由國外研究表明，在一定程度上，體溫與凝血系統(tǒng)作用存在相關(guān)變化［8］。術(shù)中低溫環(huán)境，輸液輸血及手術(shù)等都可能導(dǎo)致患者術(shù)中體溫下降，使術(shù)中失血量增加或輸入異體血量的增加［5］。圍手術(shù)期患者的凝血機(jī)制一旦遭到損壞，會增加術(shù)中及術(shù)后滲血量［9］。在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，有學(xué)者在研究臨床中失血量與低溫關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)低體溫組患者比正常組術(shù)后體溫均值降低約2℃，術(shù)中失血平均增加近500 ml［8］。國外學(xué)者［10］在研究低體溫對失血的作用中發(fā)現(xiàn)，與正常組比較，輕度低體溫（<2℃）失血量增加>15%，輸血風(fēng)險(xiǎn)增加>20%。

充氣溫控毯在減少體熱散失的同時(shí)可經(jīng)皮膚加熱，從而有效地維持機(jī)體體溫正常；通過采用輸液輸血加溫器等措施，使溫度調(diào)制38℃~40℃，可以預(yù)防輸血輸液而引起低體溫；術(shù)中對沖洗液進(jìn)行加熱使用，可避免沖洗液帶走機(jī)體熱量。三種保溫措施聯(lián)合使用，最大程度的避免低體溫的發(fā)生。本研究顯示觀察組術(shù)中體溫穩(wěn)定在正常水平，而對照組下降明顯。

綜上所述，在行胰十二指腸切除術(shù)中，可以通過增加保溫措施來維持患者機(jī)體體溫，從而達(dá)到改善凝血功能，減少術(shù)中、術(shù)后出血的目的。

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Objective To explore the role of heat preservation on coagulation function in patients with pancreaticoduodenectomy. Methods A total of 50 patients who underwent elective pancreatoduodenectomy were randomly divided into control group and observation group（n=25 each）. The control group was operated by routine. While，three kind of measures used infusion warmer to heat the input liquid combined with the use of the inf l atable blanket to enhance the insulation of the body and the use of microwave to warm the rinsing solution，were packed with the patients in observation group to keep warm. The temperature of the lower esophageal and the levels of thromboplastin and prothrombin time（PT）and the activation of partial thromboplastin（APTT）were measured at the time of beginning of anesthesia，30，60，90，180 min after operation and at the end of operation. Results With the progress of surgery，there were signif i cant differences in body temperature of different time and coagulation index between the two groups（P<0.05）.The body temperature decreased and the levels of PT and APTT were prolonged in the control group at the end of the operation，and that was not the case with the observed group. The difference was statistically signif i cant（P<0.05）. Conclusion Pancreatoduodenect omy in patients with intraoperative thermal insulation measures can maintain the patient's body temperature and coagulation function.

Pancreaticoduodenectomy Temperature Coagulation function

浙江省嘉興市科技計(jì)劃自主設(shè)計(jì)研發(fā)項(xiàng)目（2016BY28002）

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