閆璞玲 石建成 王連榮

子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血患者臨床療效分析

閆璞玲 石建成*王連榮

目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血療效，以及在基層醫(yī)院開展可能性及必要性。方法 2010年1月至2014年12月子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)治療產(chǎn)后出血患者19例，評(píng)價(jià)其手術(shù)效果，同時(shí)與前5年因產(chǎn)后出血子宮切除率相比較。結(jié)果 19例產(chǎn)后出血子宮動(dòng)脈栓塞手術(shù)均成功，其中1例行子宮全切術(shù)，與前5年比較自開展子宮動(dòng)脈栓塞以來產(chǎn)后出血發(fā)生率無明顯變化，因產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除明顯減少。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血，療效肯定，能有效降低因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的子宮切除，盡早介入干預(yù)是保證療效的關(guān)鍵。

產(chǎn)后出血 子宮動(dòng)脈 栓塞 介入

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首要原因，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血具有操作迅速、止血效果明顯、創(chuàng)傷小、保留子宮等優(yōu)點(diǎn)。目前已經(jīng)成為保守治療產(chǎn)后出血失敗后的首選治療手段之一，已經(jīng)在三級(jí)醫(yī)院廣泛開展，但在基層醫(yī)院開展不多，作者自2010年起在本院開展子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血取得良好療效。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2010年1月至2014年12月共接收產(chǎn)婦8653例，發(fā)生產(chǎn)后出血148例（發(fā)生率1.71%），因產(chǎn)后出血行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)19例，產(chǎn)婦20~45歲，中位數(shù)年齡28.3歲，產(chǎn)次1~3次，出血量1000~2500ml，同期因產(chǎn)后出血行子宮全切術(shù)3例（子宮切除率 0.035 %）。本院2005年1月至2009年12月共接收產(chǎn)婦6384例，發(fā)生產(chǎn)后出血113例（1.77%），因產(chǎn)后出血行子宮切除 14例（0.22%）。

1.2 方法 積極糾正休克同時(shí)常規(guī)采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘，在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下將子宮動(dòng)脈導(dǎo)管（RUC）經(jīng)主動(dòng)脈、左側(cè)髂動(dòng)脈超選左側(cè)子宮動(dòng)脈，確認(rèn)后在X線機(jī)透視下于左側(cè)子宮動(dòng)脈注入明膠海綿顆粒及新鮮明膠海綿條至造影顯示造影劑滯留，血流停滯，停止注入明膠海綿。撤出導(dǎo)管將導(dǎo)管頭端置于左側(cè)髂外動(dòng)脈向上推送導(dǎo)管使其成袢，回撤導(dǎo)管使導(dǎo)管頭端進(jìn)入右側(cè)髂動(dòng)脈超選右側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行造影及栓塞。手術(shù)時(shí)間一般在40min內(nèi)完成。明膠海綿顆粒制作方法：首先將新鮮明膠海綿片用手術(shù)刀片從厚的方向中間分成兩片將其有效變薄，然后壓扁變實(shí)，再沿長(zhǎng)軸的方向剪成1mm寬的小條，最后沿寬的方向剪成1mm大小顆粒直接放于10ml無菌注射器中備用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)開展子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血前后5年產(chǎn)后出血發(fā)生情況以及因產(chǎn)后出血行子宮切除情況進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組19例手術(shù)成功率100%，產(chǎn)后出血患者在栓塞手術(shù)完成后出血即刻明顯減少，0.5h后壓迫宮底活動(dòng)性出血消失，其中1例術(shù)后4h診斷為繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）行子宮全切術(shù)，其他無明顯并發(fā)癥發(fā)生，子宮保全率94.7%。

子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血5年以來，產(chǎn)后出血發(fā)生率與前期5年無顯著性差異（見表1），但因產(chǎn)后出血行子宮切除率較前明顯減低，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表1 子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血前后5年產(chǎn)后出血發(fā)生情況比較（n）

時(shí)間 產(chǎn)后出血 子宮切除2010年1月至2014年12月 148 3 2005年1月至2009年12月 113 14 χ2值 11.299 P值 0.001

3 討論

產(chǎn)后一旦發(fā)生大出血，會(huì)迅速出現(xiàn)失血性休克，治療不及時(shí)，快速發(fā)生DIC，甚至危及產(chǎn)婦生命，后果極其嚴(yán)重，臨床治療常以切除子宮挽救產(chǎn)婦的生命，遠(yuǎn)期影響產(chǎn)后生活質(zhì)量及產(chǎn)后心理健康。迅速有效控制產(chǎn)后出血是治療的關(guān)鍵。對(duì)于急性產(chǎn)后出血患者，實(shí)施雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療可有效止血，減少DIC發(fā)生，降低子宮切除率，提高救治成功率。

子宮動(dòng)脈栓塞是利用穿刺針經(jīng)股動(dòng)脈穿刺建立通道，將微細(xì)導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈到達(dá)子宮動(dòng)脈，再沿微細(xì)導(dǎo)管注入栓塞劑使子宮動(dòng)脈閉塞從而達(dá)到止血目的。目前子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血效果已經(jīng)被眾多學(xué)者應(yīng)用證實(shí)［1-5］。本資料結(jié)果顯示，實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血在迅速止血同時(shí)保留了子宮，降低了因產(chǎn)后出血子宮切除率，但開展此項(xiàng)手術(shù)同期有3例因不能及時(shí)行子宮動(dòng)脈栓塞而行子宮切除術(shù)，因此迅速及時(shí)的介入栓塞治療成為保留子宮的關(guān)鍵。很多學(xué)者［2-3］研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于治療的效果有重要意義，本組1例子宮動(dòng)脈栓塞后仍行子宮切除術(shù)即為術(shù)前出血已達(dá)2500ml，患者休克指數(shù)>1。

本組19例栓塞均采用自制明膠海綿顆粒，自制明膠海綿顆粒一般1mm左右，能夠有效栓塞細(xì)小動(dòng)脈同時(shí)又難以達(dá)到毛細(xì)血管網(wǎng)水平，最大程度栓塞同時(shí)又保證了組織的供血，另外，自制新鮮明膠海綿顆粒吸收快，3~7d即可有效吸收。且自制明膠海綿顆?？纱笮≌{(diào)節(jié)，一般先用較細(xì)明膠海綿顆粒有效栓塞細(xì)小動(dòng)脈，較粗大明膠海綿顆粒（或條）可有效保證主干血管栓塞，從而避免彈簧圈等永久性栓塞材料的應(yīng)用。

本組19例產(chǎn)婦均得到有效治療，但同期仍有因產(chǎn)后出血行子宮全切術(shù)3例，均因剖宮產(chǎn)術(shù)中即發(fā)生產(chǎn)后大出血，雖然經(jīng)藥物治療，子宮B-Lynch縫合止血，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎等治療仍失敗，病情發(fā)展急速，產(chǎn)婦不能及時(shí)轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療，只能行子宮切除術(shù)。相信未來手術(shù)室配備數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）后能夠在剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮動(dòng)脈栓塞，將會(huì)進(jìn)一步降低因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的子宮切除。

產(chǎn)婦分娩時(shí)間不固定，產(chǎn)后出血常發(fā)生于夜間，而介入科大部分無夜間值班醫(yī)師，因此積極的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制必不可少。作者認(rèn)為雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血手術(shù)操作難度小，效果顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，適合基層醫(yī)院開展。因此，保守治療失敗后盡早介入干預(yù)對(duì)于產(chǎn)后出血患者保全子宮具有重要意義。

［1］ 王浩, 陳光, 高海軍, 等. 急癥介入治療產(chǎn)后大出血32例療效分析. 實(shí)用放射學(xué)雜志,2014, 30(1): 116-118.

［2］ 謝波, 譚玉林, 張陽, 等. 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮大出血的臨床觀察.中華全科醫(yī)學(xué), 2009, 7(12): 1289-1290.

［3］ 張秀果,張莉英,呂曉亮,等.雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血21例分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2):129-130.

［4］ 周亞萍. 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科的應(yīng)用. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2015, 17(2): 246-247.

［5］ 謝波,譚玉林,張陽,等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮大出血的臨床觀察.中華全科醫(yī)學(xué),2009,7(12):1289-1290.

Objective To observe the effect of selective uterine artery embolization for the treatment of postpartum hemorrhage，and the possibility and necessity of develop it in basic general hospitals. Methods 19 patients were performed to selective uterine artery embolization for the treatment of postpartum hemorrhage since 2010，the effect were observed and compared the incidence of obstertric hysterectomy to previous 5 years. Results The operation of those 19 patients was success，incidence of postpartum hemorrhage had no signif i cant than previous 5 years，but incidence of obstertric hysterectomy had signif i cant reduction. Conclusion Selective uterine artery embolization for the treatment of postpartum hemorrhage has a certain effect，it can reduce the incidence of obstertric hysterectomy.Early interventional treatment is the key of curative effect.

Postpartum hemorrhage Uterine artery Embolization Interventional treatment

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102100 北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）

*通信作者