劉殿剛++++++曹戰(zhàn)宇++++++楚長(zhǎng)彪++++++李非

[摘要] 目的 探討在外科住院醫(yī)師三年培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)用與客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）培訓(xùn)模式相結(jié)合的教學(xué)方法的效果。 方法 選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及北京天壇醫(yī)院2012年9月入職的住院醫(yī)師共80名，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀(guān)察組，每組40人。對(duì)照組采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)加講述式教學(xué)的方法；觀(guān)察組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方式加上OSCE模式相結(jié)合的培訓(xùn)教學(xué)方法。比較兩組住院醫(yī)師三年培訓(xùn)結(jié)束后臨床理論、實(shí)踐技能及溝通能力考核的結(jié)果，并對(duì)觀(guān)察組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。 結(jié)果 住院醫(yī)師培訓(xùn)三年后，兩組理論考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與對(duì)照組相比，觀(guān)察組技能考核成績(jī)明顯提高（P < 0.01）。兩組培訓(xùn)后溝通能力考核成績(jī)較培訓(xùn)前均有不同程度提升（P < 0.01），培訓(xùn)后觀(guān)察組得分明顯高于對(duì)照組（P < 0.01）。 結(jié)論 在住院醫(yī)師培訓(xùn)中加入OSCE模式相結(jié)合的培訓(xùn)教學(xué)模式可以提高臨床技能和醫(yī)患溝通技巧。

[關(guān)鍵詞] 客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床考試；外科住院醫(yī)師培訓(xùn)；臨床技能；溝通能力

[中圖分類(lèi)號(hào)] R642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（a）-0126-04

Applied research of OSCE-based teaching methods in surgical residents training

LIU Diangang1 CAO Zhanyu2 CHU Changbiao3 LI Fei1

1.Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China； 2.Department of General Surgery， Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.Department of Neurology， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Objective To study the application significance of objective structured clinical examination （OSCE） teaching method in surgical resident training program （the first phase）. Methods Eighty surgical training residents （accessed September， 2014） from Xuan Wu Hospital and Beijing Tian Tan Hospital of Capital Medical University were enrolled in this study. All residents were divided into observation group and control group according to random number table ， with 40 residents in each group. All the residents were trained by traditional teaching method， moreover the residents in observation group were trained by OSCE teaching method. Then at the end of three-year-training program， the skills in clinical theory， clinical practice and doctor-patient communication in two groups were compared. A questionnaire survey was conducted in observation group. Results Compared to control group， the skills of clinical practice in observation group were significantly improved （P < 0.01）， whereas their clinical theory skills were no significant difference （P > 0.05）. Specifically， the doctor-patient communication skill was improved after the training program within each group （P < 0.01）， and the improvement in the observation group was much more significantly （P < 0.01）. Conclusion Compared to the traditional training method， the OSCE teaching method is significantly better in improving the clinical practice and doctor-patient communication skills of the trained residents.

[Key words] Objective structured clinical examination； Surgical residents training clinical practice； Clinical practice skill； Doctor-patient communication skill

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高層次臨床人才，提高臨床醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)和措施，是醫(yī)學(xué)生從事臨床診療工作的必經(jīng)之路[1-2]。如何能更好地提高外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)效果，目前仍在探索中。醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的目的更強(qiáng)調(diào)能力的培養(yǎng)而不單純是知識(shí)獲取[3]，客觀(guān)結(jié)構(gòu)化臨床測(cè)試評(píng)價(jià)（objective structured clinical examination，OSCE）在現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式中承擔(dān)中心作用，常用來(lái)評(píng)估各種技能，如病史、體檢和技術(shù)能力，以及其他對(duì)醫(yī)生要求的能力，如溝通和職業(yè)精神[4-5]。OSCE作為基于能力的評(píng)估模式已成為醫(yī)療衛(wèi)生教育的中流砥柱，OSCE不單單是教育評(píng)價(jià)工具，還是很重要的具有可靠性、有效性或可行性的教學(xué)工具[6-7]。結(jié)合OSCE評(píng)估方式，本研究在住院醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐中著重加入了與OSCE相關(guān)操作技能、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)課程，以提高住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及北京天壇醫(yī)院2012年9月入職的住院醫(yī)師共80名，其中男72名，女8名，年齡為23～29歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有入選的住院醫(yī)師分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組40名。對(duì)照組采用三年住院醫(yī)師培訓(xùn)加講述式教學(xué)方法；觀(guān)察組采用三年住院醫(yī)培訓(xùn)加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。培訓(xùn)前，兩組性別比例、學(xué)歷背景、年齡、入院成績(jī)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)加講述式教學(xué)方法，由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院具有臨床豐富經(jīng)驗(yàn)、人文教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的外科主任醫(yī)師擔(dān)任，定期授課，授課內(nèi)容主要結(jié)合輪轉(zhuǎn)過(guò)程中外科疾病的診治及醫(yī)患溝通技巧，把心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會(huì)關(guān)系學(xué)等多方面內(nèi)容融入到臨床，以單純講述式教學(xué)為主。

1.2.2 觀(guān)察組 采用傳統(tǒng)三年住院醫(yī)師培訓(xùn)加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。OSCE考試內(nèi)容和形式包括：標(biāo)準(zhǔn)化口試（采集信息、信息綜合和管理能力）、體格檢查（腹部專(zhuān)科查體）、溝通（如告知壞消息、惡性腫瘤、術(shù)后并發(fā)癥）、操作（如切開(kāi)縫合、腹腔鏡模擬訓(xùn)練）、資料分析（如X線(xiàn)片、CT、心電圖）和對(duì)應(yīng)的培訓(xùn)課程。每年設(shè)計(jì)的培訓(xùn)課程根據(jù)住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)內(nèi)容設(shè)定，3年住院醫(yī)師培訓(xùn)周期中沒(méi)有重復(fù)病例（如普外科闌尾炎、膽囊結(jié)石，泌尿科前列腺增生，骨科椎管狹窄等）。案例內(nèi)容由常年從事臨床和教學(xué)工作的資深普外科專(zhuān)家編寫(xiě)并通過(guò)專(zhuān)門(mén)知識(shí)主考官審查。在溝通培訓(xùn)中建立臨床情景病例來(lái)模擬臨床實(shí)踐，將觀(guān)察組中每5名住院醫(yī)師分為1組，每組醫(yī)師根據(jù)實(shí)際臨床角色扮演醫(yī)生、病人及病人家屬。根據(jù)教師提供的案例，各組先進(jìn)行小組內(nèi)討論，包括分工，醫(yī)生要告知的患者的具體內(nèi)容等；在模擬病房中，住院醫(yī)師按事先討論過(guò)的案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬，分析病例資料，制訂手術(shù)方案，與家屬溝通病情，模擬操作，術(shù)后并發(fā)癥處理及再次與家屬溝通等。教師在一旁全程監(jiān)督，隨時(shí)指導(dǎo)，及時(shí)指出住院醫(yī)生在診治及溝通中的缺陷與問(wèn)題。教師還可以根據(jù)住院醫(yī)師當(dāng)時(shí)的情況設(shè)置潛在問(wèn)題、突發(fā)情況等，然后指導(dǎo)住院醫(yī)師分析解答。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 理論考核 從首都醫(yī)科大學(xué)住院醫(yī)師外科題庫(kù)中隨機(jī)抽出100道選擇題。

1.3.2 臨床技能考核 應(yīng)用的OSCE模式考核方法（采用5站式考核）：①標(biāo)準(zhǔn)化口試。包括采集信息、信息綜合和管理能力。②體格檢查。如腹部專(zhuān)科查體。③溝通。如告知壞消息，以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化患者及標(biāo)準(zhǔn)化患者家屬，標(biāo)準(zhǔn)化患者、家屬和2名觀(guān)察員（副高以上醫(yī)師）根據(jù)住院醫(yī)師表現(xiàn)評(píng)分?？己朔椒ǎ嚎己藭r(shí)間為20 min，所有住院醫(yī)師被要求結(jié)合事先準(zhǔn)備好的經(jīng)典案例進(jìn)行相關(guān)病情告知談話(huà)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將計(jì)劃溝通內(nèi)容全部與患者及家屬交流完畢，幫助其決定治療策略，并獲得支持與理解。④技能操作。如切開(kāi)縫合、腸吻合。在操作性考站設(shè)置主考人，使用預(yù)先設(shè)計(jì)的測(cè)試表格對(duì)考生操作進(jìn)行打分。⑤資料分析。如X線(xiàn)片、CT、心電圖。

1.3.3 溝通能力考核 醫(yī)生溝通能力由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的心理醫(yī)生評(píng)價(jià)：利用利物浦醫(yī)生溝通能力評(píng)價(jià)量表（liverpool communicationskills assessment scale，LCSAS）中文修訂版[8]進(jìn)行評(píng)估。各個(gè)組成部分不同權(quán)重，由專(zhuān)題專(zhuān)家組成的委員會(huì)決定?？偟梅指鶕?jù)每個(gè)案例受試者的打分表和等級(jí)量表分?jǐn)?shù)決定。每站成績(jī)權(quán)重相等，總分得出的分?jǐn)?shù)滿(mǎn)分100。

1.3.4 問(wèn)卷調(diào)查 對(duì)觀(guān)察組住院醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)價(jià)OSCE培訓(xùn)模式。問(wèn)卷內(nèi)容包括認(rèn)可OSCE培訓(xùn)、促進(jìn)理論知識(shí)的掌握、提高醫(yī)患溝通技巧及能力、提高學(xué)習(xí)能力、提高臨床思維能力、增加技能操作能力、提高處理突發(fā)事件能力7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)置同意、不確定、不同意3個(gè)選項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)比較

培訓(xùn)后，兩組理論考核成績(jī)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀(guān)察組技能考核成績(jī)較對(duì)照組明顯提高（P < 0.01）。兩組LCSAS量表考核成績(jī)培訓(xùn)后較培訓(xùn)前均有不同程度提升（P < 0.01），且觀(guān)察組培訓(xùn)后得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.2 觀(guān)察組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

對(duì)觀(guān)察組住院醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示：100%的住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)用與OSCE相結(jié)合的教學(xué)方法表示認(rèn)可，并認(rèn)為可以提高臨床技能和醫(yī)患溝通技巧；95%的住院醫(yī)師認(rèn)為該培訓(xùn)方法可以提高學(xué)習(xí)能力；同時(shí)大部分住院醫(yī)師認(rèn)為可以促進(jìn)理論知識(shí)掌握、提高臨床思維能力、提高處理突發(fā)事件能力。

3 討論

OSCE在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域是一個(gè)新理念，是目前最為有效的，兼顧知識(shí)、人文和技能的評(píng)估方法，能客觀(guān)評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生和低年住院醫(yī)生綜合能力[7，9-10]。通過(guò)模擬病房、手術(shù)室等，設(shè)計(jì)多站考核，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過(guò)病史采集、查體、病情溝通談話(huà)，在模擬器材上進(jìn)行消毒、換藥、切開(kāi)、縫合、拆線(xiàn)、清創(chuàng)等技能測(cè)驗(yàn)，來(lái)考察醫(yī)學(xué)生的臨床能力以及溝通與職業(yè)素養(yǎng)[4，7]。OSCE突破了醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)的書(shū)面考試方式，是一種較全面的評(píng)價(jià)體系[11-12]。OSCE具有統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)；采用與臨床實(shí)際情景結(jié)合非常密切的測(cè)試手段，對(duì)考生臨床技能的評(píng)價(jià)有廣泛連續(xù)性[13-14]。OSCE不單單具有可靠性、有效性或可行性教育評(píng)價(jià)工具，還是很重要的教學(xué)工具，是醫(yī)學(xué)生新的思考和學(xué)習(xí)方式[6]。

住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑和必經(jīng)之路。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后成為合格醫(yī)生必經(jīng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練階段，也是住院醫(yī)師訓(xùn)練扎實(shí)的臨床技能，建立科學(xué)的臨床思維的重要階段[15]。由于外科的獨(dú)特性，臨床技能是每位住院醫(yī)師必備的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，臨床技能培訓(xùn)流于形式，缺乏一定的實(shí)際操作性，而目前對(duì)醫(yī)師的臨床技能的考核也要求越來(lái)越高。目前住院醫(yī)師培訓(xùn)中對(duì)臨床疾病的講解，主要通過(guò)帶教教師以幻燈形式講解示范為主，這種教學(xué)模式是一種傳統(tǒng)被動(dòng)的“填鴨式”教學(xué)模式，不利于住院醫(yī)師臨床思維和實(shí)踐技能等綜合能力的培養(yǎng)。如何提高外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，提高其臨床思維、實(shí)踐技能、人際溝通能力等，是目前住院醫(yī)師培訓(xùn)中亟待解決的問(wèn)題。針對(duì)以上情況，本研究在住院醫(yī)師培訓(xùn)中加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法。指導(dǎo)老師通過(guò)基于OSCE的培訓(xùn)課程，能夠以考促學(xué)，能更好地訓(xùn)練住院醫(yī)師的臨床思辨和實(shí)際操作技能，同時(shí)能提高住院醫(yī)師的醫(yī)患溝通技巧及職業(yè)素養(yǎng)等臨床綜合能力。盡管書(shū)面考試已經(jīng)使用了幾十年，這些只能提供學(xué)員醫(yī)學(xué)知識(shí)的信息，不能滿(mǎn)足評(píng)價(jià)綜合臨床能力的需求，比如有效溝通的能力[16-17]，因此在住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后本研究采用OSCE進(jìn)行臨床技能和溝通能力的考核。研究發(fā)現(xiàn)在加入與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法后，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組臨床技能成績(jī)及溝通能力較對(duì)照組明顯提高。

多模式教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的需要，住院醫(yī)生培訓(xùn)“三基”是基礎(chǔ)，在臨床上，往往一些疾病是OSCE無(wú)法觸及的，這就要靠其他教學(xué)手段來(lái)完成[18]。其中具有良好的醫(yī)患溝通能力是一名合格臨床醫(yī)生必備的基本素質(zhì)，良好溝通技巧的掌握，有助于使患者和家屬充分理解醫(yī)生的建議并積極配合診療工作，化解潛在醫(yī)患矛盾風(fēng)險(xiǎn)[19]。在與OSCE模式相結(jié)合的培訓(xùn)方法中設(shè)置不同的模擬情景，如住院醫(yī)生熟悉的臨床真實(shí)案例及設(shè)計(jì)臨床極端案例增加培訓(xùn)難度。對(duì)于某些住院醫(yī)師可能存在的不足較多，可以指導(dǎo)其反復(fù)練習(xí)，直到達(dá)到培訓(xùn)目的。在考核溝通能力上，本研究采用LCSAS中文修訂版進(jìn)行評(píng)估。該量表是國(guó)內(nèi)徐婷等[8]在Humphries等[20]設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)LCSAS基礎(chǔ)上，將前者修訂成符合中國(guó)醫(yī)療環(huán)境的中文版問(wèn)卷，該問(wèn)卷總體信度為0.83，是目前比較先進(jìn)的評(píng)估醫(yī)患溝通能力的量表[19]。接受規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師往往是剛從學(xué)校畢業(yè)，由于學(xué)校所學(xué)知識(shí)與臨床之間存在差異，再加上臨床技能缺乏，很難適應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新和變化，不能順利完成臨床工作和承受壓力。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以課堂教授為主，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，導(dǎo)致培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生雖然理論基礎(chǔ)過(guò)關(guān)，但臨床實(shí)踐能力較差，后續(xù)創(chuàng)新性思辨能力不足[21]。如何提高規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師對(duì)外科的認(rèn)識(shí)，激發(fā)對(duì)外科的學(xué)習(xí)興趣是關(guān)鍵。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，100%的住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用與OSCE模式相相結(jié)合的教學(xué)方法進(jìn)行醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)表示認(rèn)可，并認(rèn)為可以提高醫(yī)患溝通技巧及能力。本次研究中，觀(guān)察組住院醫(yī)師LCSAS評(píng)分較對(duì)照組明顯升高（P < 0.01），溝通能力大有改善，應(yīng)對(duì)患者及家屬的咨詢(xún)及告知病情方面應(yīng)對(duì)自如，且更加注重患者及家屬的感受，增加人文關(guān)懷。該教學(xué)方法能夠提高醫(yī)患溝通中的敏感性，可以全面提高醫(yī)患溝通水平，達(dá)到培訓(xùn)目的，問(wèn)卷調(diào)查也顯示100%住院醫(yī)師認(rèn)可這種培訓(xùn)模式可以提高臨床技能，95%認(rèn)為可以提高學(xué)習(xí)能力。

總之，在住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用與OSCE模式相結(jié)合的教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)能夠增加臨床技能成績(jī)及溝通能力培養(yǎng)。

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（收稿日期：2016-12-05 本文編輯：李岳澤）