徐敬田 通訊作者：王立新

(1.山東省青島市黃島區(qū)第二人民醫(yī)院，山東青島266400 2.山東省安丘市中醫(yī)院)

·針刀療法·

鈍針刀松解術(shù)治療腰背部術(shù)后疼痛綜合征

徐敬田1通訊作者：王立新2

(1.山東省青島市黃島區(qū)第二人民醫(yī)院，山東青島266400 2.山東省安丘市中醫(yī)院)

腰背部術(shù)后疼痛綜合征；鈍針刀松解術(shù)；臨床觀察

腰背部術(shù)后疼痛綜合征(FBSS)廣義上指在椎板切除或腰椎間盤摘除術(shù)后，患者仍有腰部、臀部或下肢頑固性疼痛或其他不適癥狀，是腰背部外科手術(shù)后常見(jiàn)的癥狀，10%～40%的腰椎手術(shù)病例會(huì)發(fā)生FBSS[1]。筆者采用鈍針刀松解術(shù)治療腰背部術(shù)后疼痛綜合征86例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

一般資料

86例患者均來(lái)自2012年6月—2015年6月青島市黃島區(qū)第二人民醫(yī)院中醫(yī)科和安丘市中醫(yī)院針推康復(fù)科，其中男38例，女48例；年齡31～62歲，平均(45.53±8.86)歲；病程最長(zhǎng)6年，最短30 d。CT檢查顯示椎間盤突出：L4～5節(jié)段66例、L5～S1節(jié)段57例；單節(jié)段突出28例，雙節(jié)段突出57例；左側(cè)型75例，右側(cè)型65例，中央型11例；突出大小在3～9 mm。76例腰椎X片有脊柱代償性側(cè)彎,病變椎間隙變窄或不對(duì)稱,相應(yīng)椎體骨質(zhì)增生，其中單側(cè)椎板開(kāi)窗髓核切除65例，中央椎板或全椎板減壓髓核切除術(shù)21例。術(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)間最短為術(shù)后即出現(xiàn)，最長(zhǎng)為術(shù)后10個(gè)月。所有患者均經(jīng)CT或MRI確診，且都拍攝腰椎正側(cè)位片。除外以下患者：腰椎間盤突出癥伴有Ⅱ度以上腰椎滑脫者；合并骨性椎管狹窄，出現(xiàn)神經(jīng)卡壓和馬尾神經(jīng)綜合征；側(cè)隱窩骨性狹窄者；腰椎結(jié)核、腫瘤患者；有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等疾病及嚴(yán)重糖尿病合并感染者；對(duì)治療方法不信任懼怕者。

治療方法

1.側(cè)隱窩松解術(shù)(椎間內(nèi)口松解術(shù))。患者俯臥于治療床上，腹部墊10～15 cm高軟枕使腰弧平直，椎板間隙張開(kāi)，黃韌帶緊張。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及影像檢查確定責(zé)任椎間盤及神經(jīng)定位，側(cè)隱窩松解術(shù)主要是L4～5和L5～S1,一般選擇L4～5和L5～S1棘突間隙中點(diǎn)旁開(kāi)0.5～1 cm作為進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)腰椎正位片適當(dāng)調(diào)整。選好進(jìn)針部位并加以標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，局部皮膚給予0.5%利多卡因2 mL麻醉，針刀開(kāi)孔后，選用自制鈍針刀，快速刺入皮下，針刀進(jìn)入后宜緩慢進(jìn)針20～50 mm,并做針尾上下擺動(dòng)，直至碰到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，稍向外調(diào)整針尾，緊貼骨面，沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣依次切開(kāi)、剝離椎板間隙之黃韌帶，有落空感后緩緩進(jìn)針，可以進(jìn)行細(xì)小的通透和撥動(dòng)，將粘連和卡壓神經(jīng)根的瘢痕組織松解或通透，使神經(jīng)根松解游離，一旦出現(xiàn)下肢疼痛或麻木放射，立即出針，加拔火罐10 min,創(chuàng)可貼覆蓋即可。同時(shí)配合屈髖屈膝的伸膝手法，可牽拉神經(jīng)根增強(qiáng)松解效果。術(shù)后囑患者盡量臥床休息。

2.椎間外口松解術(shù)。體位同上，根據(jù)定位片選擇棘突間隙中點(diǎn)旁開(kāi)3 cm作為進(jìn)針點(diǎn)，根據(jù)腰椎正位片適當(dāng)調(diào)整。常規(guī)消毒鋪巾，局部皮膚0.5%利多卡因2 mL麻醉，針刀開(kāi)孔后，選用自制鈍針刀，快速刺入皮下，針刀進(jìn)入后宜緩慢進(jìn)針20～50 mm,并做針尾左右擺動(dòng)，直至碰到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，沿小關(guān)節(jié)外側(cè)緣和下位椎體橫突的上方緩緩進(jìn)針，針尾外下擺動(dòng)，針尖向內(nèi)上到達(dá)椎間孔的邊緣(安全三角)，行小幅度松解，稍有松動(dòng)感即可，一旦出現(xiàn)下肢疼痛或麻木放射，立即出針，加拔火罐10 min，創(chuàng)可貼覆蓋即可。

3.臀梨肌的松解。選擇臀部壓痛明顯的臀中肌或梨狀肌及壓痛點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，鈍針刀垂直刺入通透松解剝離，以通透為度，出現(xiàn)下肢放射感為佳，出針后拔罐，創(chuàng)可貼覆蓋。

4.術(shù)后調(diào)護(hù)。鈍針刀治療后，患者須臥床休息3 d，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，在床上逐步進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練和挺腹鍛煉腰背肌，每日3～4次，每次10～20 min。3 d后在護(hù)腰帶保護(hù)下下地行走，同時(shí)配合中藥熏蒸、微波熱療，避免彎腰鍛煉。1個(gè)月內(nèi)避免重體力活。該松解術(shù)10 d治療1次。椎間外口和臀梨肌治療完畢后可在治療點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液。

治療結(jié)果

2.結(jié)果。86例患者中，優(yōu)40例，良38例，可8例，優(yōu)良率為90.7%。

討論

FBSS發(fā)生的原因非常復(fù)雜，如術(shù)前并發(fā)癥的漏診、手術(shù)定位或技術(shù)失誤、術(shù)后繼發(fā)性椎間盤突出或繼發(fā)性腰椎管狹窄、自身免疫性炎性反應(yīng)、硬膜外瘢痕形成等。其中術(shù)后自身免疫性炎癥和硬膜外瘢痕形成，被認(rèn)為是引起FBSS常見(jiàn)的原因。研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤組織的Ⅰ、Ⅱ型膠原蛋白、糖蛋白與軟骨終板基質(zhì)具有自身抗原性，腰椎間盤突出癥患者存在著細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)的異常，手術(shù)后使椎間盤組織的自身抗原暴露，而引發(fā)自身免疫性炎性反應(yīng)而導(dǎo)致腰腿痛復(fù)發(fā)，這是術(shù)前無(wú)法預(yù)知的。另外，椎板切除術(shù)后，造成的局部損傷是通過(guò)纖維組織的增生來(lái)修復(fù)，而不是解剖結(jié)構(gòu)的再生，故纖維瘢痕是椎板切除后的必然產(chǎn)物，其修復(fù)過(guò)程早期為肉芽組織，晚期為瘢痕組織。在椎板切除術(shù)后，即導(dǎo)致椎板切除部位硬膜及神經(jīng)根周圍的纖維化，大量的瘢痕組織使硬膜和神經(jīng)根周圍的組織、骶棘肌粘連在一起，牽拉、壓迫神經(jīng)而引起臨床癥狀。腰椎間盤突出癥患者常伴有不同程度的側(cè)隱窩狹窄，并伴有椎小關(guān)節(jié)增生、韌帶肥厚和鈣化等。因此，椎間盤切吸術(shù)、髓核溶解術(shù)、激光椎間盤切除術(shù)等非傳統(tǒng)術(shù)式，雖比傳統(tǒng)的腰椎間盤突出癥手術(shù)創(chuàng)傷小，卻只是單純髓核切除，不能解除側(cè)隱窩狹窄對(duì)神經(jīng)根的壓迫。此外，有些患者特別是中老年患者，多發(fā)性腰椎間盤突出已屢見(jiàn)不鮮，甚至常合并腰椎管狹窄癥及腰椎骨性關(guān)節(jié)炎(腰椎骨質(zhì)增生、腰椎骨刺)。對(duì)這種復(fù)合型的腰椎疾病，僅憑一次手術(shù)很難消除全部病因，即便手術(shù)也往往導(dǎo)致顧此失彼，這也是FBSS發(fā)生率居高不下的重要原因。但是，硬膜外瘢痕增生、粘連是腰椎管手術(shù)的基本病理變化，不可避免。瘢痕的粘連收縮牽拉硬膜和神經(jīng)根,限制其活動(dòng),且被瘢痕包繞的神經(jīng)根受到非正常的牽拉和擠壓,使神經(jīng)纖維的軸漿運(yùn)輸、動(dòng)脈血供、靜脈回流受到影響,導(dǎo)致其對(duì)機(jī)械性壓迫過(guò)分敏感,從而產(chǎn)生一系列癥狀。

在三關(guān)節(jié)復(fù)合體理論中，椎體后方的兩個(gè)小關(guān)節(jié)和前方的椎間關(guān)節(jié)(即椎間盤)構(gòu)成三關(guān)節(jié)復(fù)合體,當(dāng)其受累時(shí)能通過(guò)連鎖反應(yīng)影響脊柱的穩(wěn)定性[3]。椎板切除術(shù)、脊柱減壓術(shù)都不可避免地破壞小關(guān)節(jié)的完整性，因而有導(dǎo)致不穩(wěn)和疼痛的可能。另一方面，疼痛也可能來(lái)源于椎間盤切除術(shù)后。椎間盤或髓核受損或切除術(shù)后,導(dǎo)致椎間盤高度變小,椎間隙變窄,從而導(dǎo)致腰椎前部結(jié)構(gòu)應(yīng)力下降,后部結(jié)構(gòu)應(yīng)力上升,腰椎承載后出現(xiàn)異常活動(dòng)和不對(duì)稱活動(dòng),脊柱的生物力學(xué)隨之紊亂[4]。此外，手術(shù)并發(fā)癥如椎間盤感染、出血、假性腦脊膜膨出、神經(jīng)根損傷也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)期疼痛[5]，這些并發(fā)癥進(jìn)展迅速，早發(fā)現(xiàn)、早治療能阻止其發(fā)展成為永久性的神經(jīng)源性損害并降低其死亡率。

目前的研究結(jié)果表明，手術(shù)翻修對(duì)于治療FBSS的成功率很低，僅為22%～40%，而且隨著翻修次數(shù)的增加，其成功率也逐步降低。盡管再次手術(shù)能松解及切除瘢痕、粘連，但術(shù)后3～6個(gè)月粘連和瘢痕重新產(chǎn)生，大多數(shù)患者癥狀并無(wú)明顯改善，一般在術(shù)后8～16個(gè)月癥狀即復(fù)發(fā)加重，引起下肢放射性疼痛與腰骶部疼痛。

近年來(lái)，研究表明采用非手術(shù)方法治療腰椎間盤突出癥和FBSS可獲得滿意療效。因此，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，尋求用非手術(shù)療法治療腰椎間盤突出癥。除腰椎間盤突出癥會(huì)發(fā)生馬尾神經(jīng)綜合征外，只有當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)才考慮手術(shù)治療，以避免或減少FBSS的發(fā)生。針對(duì)FBSS兩種最常見(jiàn)的原因，即自身免疫性炎癥和瘢痕形成，可采用抗炎鎮(zhèn)痛和活血化瘀的中藥內(nèi)外合治，必要時(shí)實(shí)行微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)，治療目的為抑制或消除炎癥，改善局部組織的微循環(huán)，清除壞死組織，加速組織修復(fù)。

鈍針刀松解術(shù)是將傳統(tǒng)針刀刃變?yōu)閳A鈍頭，既達(dá)到松解的目的，又不損傷正常組織，且不需要CT的引導(dǎo)，減少醫(yī)患射線照射。通過(guò)CT確定責(zé)任椎間盤，了解椎管內(nèi)外軟組織粘連情況。通過(guò)腰椎正側(cè)位片準(zhǔn)確定位椎間孔內(nèi)外口的位置。在多年針刀臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)針刀手下的感覺(jué)進(jìn)行松解通透，安全可靠。治療中86例患者未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，松解術(shù)后拔罐既起到減壓作用又可壓迫止血，無(wú)1例血腫發(fā)生。中藥熏蒸活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，微波理療消腫止痛，兩者綜合應(yīng)用既可解除軟組織粘連又能改善血液循環(huán)，可達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，與傳統(tǒng)電針療法相比療效明顯提高，值得臨床推廣。

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2016-07-28)