黃鐘煉?鄭創(chuàng)義

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)解剖型鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效，分析其優(yōu)缺點(diǎn)。 方法 選取本院骨科2011年1月～2015年12月收治的42例肱骨近端骨折患者，按Neer分型II型骨折15例，III型骨折19例，IV型骨折8例，給予骨折切開復(fù)位、解剖型鎖定鋼板固定，術(shù)后定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。同時(shí)在末次復(fù)診時(shí)按照Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)分。 結(jié)果 術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均18個(gè)月。37例患者達(dá)到骨折臨床愈合，總有效率為88.1%，優(yōu)良率為78.6%，術(shù)后主要并發(fā)癥是肱骨頭壞死（4例）、骨折畸形愈合（4例）和骨性關(guān)節(jié)炎（2例）。 結(jié)論 解剖型鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床效果好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 肱骨骨折；骨折固定術(shù)；鎖定鋼板

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）14-206-03

Analysis on clinical effect of anatomic locking plates in treatment of proximal humeral fractures in 42 cases

HUANG Zhonglian ZHENG Chuangyi

Department of Orthopedics，The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of anatomical locking plates in treatment of proximal humeral fractures to analyze advantages and disadvantages. Methods 42 patients with proximal humeral fractures who were admitted to department of orthopedics in our hospital were selected.According to Neer classification，there were 15 cases with type II fractures，19 cases with type III fractures and 8 cases with type IV fractures.They were given open reduction of fracture and fixation with anatomical locking plates.X-ray was regularly reviewed after surgery to know fracture healing and the occurrence of complications.In addition，Constant-Murley shoulder joint assessment standard was used to assess function at the last return visit. Results All patients were followed up from 12 to 36 months after surgery，and the average was 18 months.Fractures of 37 patients reached clinical healing.Total effective rate was 88.1% and the excellent and good rate was 88.1%.Postoperative complications were mainly humeral head necrosis （4 cases），malunion （4 cases） and osteoarthritis（2 cases）. Conclusion Anatomic locking plates in treatment of proximal humeral fractures has a good clinical effect，which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Humeral fractures；Fracture fixation；Locking plates

肱骨近端骨折常見于中青年和老年人，是臨床上十分常見的骨折類型，占全身骨折的4%～5%[1]。其中肱骨近端粉碎性骨折的治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥多。目前治療方法較多包括克氏針外固定架固定、鋼板內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換等，但不同文獻(xiàn)報(bào)道的治療有效率及并發(fā)癥情況差異較大，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一治療方案。本院骨科對(duì)42 例Neer分型[2]二部分或二部分以上的肱骨近端骨折患者使用解剖鎖定鋼板固定，術(shù)后定期隨訪，對(duì)能取得完整隨訪資料的進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2015年12月在我院行解剖型鎖定鋼板治療的42例肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象。其中男18例、女24例；年齡34～95歲，平均59.6歲。摔傷27例，交通傷8 例，高處墜落傷5例，暴力打擊傷2例。傷后接受手術(shù)治療的時(shí)間為3～9d，平均6.4d?；颊呷朐汉笮屑珀P(guān)節(jié)CT掃描+三維重建掃描，Neer II型15例，Neer III型19例，Neer IV型8例。排除病理性骨折，以及合并神經(jīng)損傷的患者。

1.2 治療方法

所有手術(shù)均由同一手術(shù)小組完成。氣管內(nèi)插

管麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取沙灘椅體位。手術(shù)入路均采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，經(jīng)胸大肌和三角肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈，必要時(shí)切斷部分鎖骨端三角肌以利于術(shù)野暴露。避免骨膜過度剝離，恢復(fù)肱骨頭頸干角、后傾角，重建大小結(jié)節(jié)，有效復(fù)位骨折塊，伴有骨缺損的患者接受同種異體骨移植治療。此外，觀察肩袖、關(guān)節(jié)囊等部位有無損傷，給予一并修復(fù)。術(shù)后留置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后3d內(nèi)均予以抗生素抗感染治療，術(shù)后24～48h內(nèi)視引流情況酌情拔出引流管。術(shù)后翌日，進(jìn)行患肢側(cè)肌肉收縮鍛煉，術(shù)后2～3d進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，4～6h后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)康復(fù)鍛煉。X線片示骨折愈合進(jìn)行抗阻力、牽拉鍛煉。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪，肩胛骨正側(cè)位、腋位X線片檢查。觀察骨折愈合情況、愈合時(shí)間，觀察有無骨折不愈合，肱骨頭缺血性壞死、螺釘穿出關(guān)節(jié)面或釘板松動(dòng)、斷裂等不良結(jié)局。末次隨訪時(shí)，采用Constant-Murley標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：疼痛15分、日常生活20分、三角肌肌力25分、活動(dòng)范圍40分?？偡?00分，優(yōu)86～100分，良71～85分，一般56～70分，<56分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合率情況

本組患者術(shù)后獲得12～36個(gè)月的隨訪，平均18個(gè)月。37例患者的骨折達(dá)到骨折臨床愈合，總有效率為88.1%，愈合時(shí)間為4～9個(gè)月，平均6.2個(gè)月。其中II、III型骨折愈合率明顯高于IV型患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.315，4.636，P<0.05）。同時(shí)，II型與III型兩組之間的愈合率比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.030，P>0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥情況

II型骨折組有2例出現(xiàn)畸形愈合，其他并發(fā)癥均未出現(xiàn)。III型骨折組有2例患者發(fā)生肱骨頭壞

死，1例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，2例畸形愈合。IV型骨折組有發(fā)生肱骨頭壞死，1例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎，2例傷口感染。II型組并發(fā)癥發(fā)生率（2/15，13.3%），明顯低于III型患者（5/19，26.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.873，P<0.05）；明顯低于IV型患者（5/8，62.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.957，P<0.05）。III型患者發(fā)癥發(fā)生率（5/19，26.3%），明顯低于IV型患者（5/8，62.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.346，P<0.05）。各組均未出現(xiàn)鋼板或螺釘斷裂情況，術(shù)后2例患者發(fā)生早期傷口感染后經(jīng)及時(shí)進(jìn)行傷口清創(chuàng)及持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)，未取出內(nèi)固定物，加強(qiáng)抗感染治療后感染得到控制。見表2。

2.3 關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況

術(shù)后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為78.6%（33/42），其中II、III型兩組優(yōu)良率明顯高于IV型組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.435和5.891，P<0.05）見表3。

3 討論

重建無痛性的肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理功能，是肱骨近端骨折的首要治療目標(biāo)[4]。移位不明顯的肱骨近端骨折通過使用上肢懸吊固定等非手術(shù)治療方法可以良好的治療效果；而對(duì)于明顯移位甚至粉碎性的骨折，有作者認(rèn)為采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療可取得較好效果[5]。肱骨近端鎖定鋼板的小針孔可置入克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，能夠?qū)钦圻M(jìn)行精確復(fù)位后維持復(fù)位效果，也有利于關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷的修復(fù)；鋼板的解剖外形及頭部多枚自鎖螺釘，能較好的服帖骨面并行肱骨頭的有效固定，術(shù)后發(fā)生螺釘松動(dòng)的幾率較低，特別適用于骨質(zhì)疏松患者[6-7]。微創(chuàng)置入方法有效避免骨折端血運(yùn)及肱骨頭殘存血供的進(jìn)一步損傷，促進(jìn)早日愈合，減少骨折不愈合，肱骨頭缺血性壞死等情況[8-9]。由于上述生物力學(xué)設(shè)計(jì)方面的優(yōu)勢(shì)，我們認(rèn)為肱骨近端解剖型鎖定鋼板在固定肱骨近端骨折時(shí)，具有其自身特有的優(yōu)勢(shì)，可以取得較好的臨床療效。本研究中患者的骨折臨床愈合率及術(shù)后功能隨訪的優(yōu)良率均較高，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[10-12]。

對(duì)于骨折的治療，有學(xué)者提出需根據(jù)骨折的分型進(jìn)行不同方式治療[13]。IV型和部分III型骨折，特別是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者行內(nèi)固定手術(shù)效果不佳，可考慮行人工骨頭置換術(shù)。這跟我們的研究結(jié)果是相似的。IV型骨折患者骨折粉碎，復(fù)位難度大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，總體愈合率及功能恢復(fù)均較差。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)骨折類型與肱骨近端骨折預(yù)后呈現(xiàn)顯著線性關(guān)系[14-15]，認(rèn)為骨折類型是影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素，這也與本研究的結(jié)果相近，IV型骨折患者行內(nèi)固定術(shù)后功能評(píng)分明顯低于II型和III型患者。同時(shí)有2例傷口感染均發(fā)生在IV型患者，我們認(rèn)為可能與手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長關(guān)系較大。術(shù)后有4例患者發(fā)生肱骨頭壞死，均為高齡患者，其中2例為IV型骨折，2例為III型骨折，表明骨折術(shù)后肱骨頭壞死的發(fā)生率還是比較高的，內(nèi)固定物失敗的可能性較大。我們觀察到當(dāng)肱骨頭出現(xiàn)壞死塌陷時(shí)，內(nèi)固定物螺釘經(jīng)常切出肱骨頭，當(dāng)患肢活動(dòng)時(shí)由于螺釘摩擦的關(guān)系，可引起骨關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)肩部疼痛，發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，患肢功能明顯受限，我們認(rèn)為必要時(shí)可采用肩關(guān)節(jié)置換進(jìn)行治療。

綜上所述，對(duì)II型和III型肱骨近端骨折的治療，首先盡量采用切開復(fù)位、解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療。除非是內(nèi)固定重建無可能，特別是IV型骨折患者，可考慮人工肱骨頭置換術(shù)。

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（收稿日期：2017-04-25）