王玨+吳益蓉+周潔+劉飛+于才紅

摘 要：目的：探討早期臨床觀摩對醫(yī)學(xué)生臨床思維、實踐、科研等能力培養(yǎng)的影響。方法：在湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院（以下簡稱“我院”）2013級、2014級本科臨床醫(yī)學(xué)班和卓越醫(yī)生班中共取大二、大三學(xué)生299名，根據(jù)他們利用課余時間到病房實習(xí)的情況，發(fā)放問卷進(jìn)行回顧性調(diào)查，并對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)論：發(fā)現(xiàn)有56.3%的學(xué)生認(rèn)為從早期接觸臨床的過程中獲得了益處，一定程度地提高了思維能力及操作能力；58.4%的學(xué)生認(rèn)為利用課余時間讓醫(yī)學(xué)生提前進(jìn)入臨床觀摩具有重要意義。

關(guān)鍵詞：早期臨床觀摩；醫(yī)學(xué)生；PBL教學(xué)；實踐能力；科研能力

中圖分類號：G642

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

一、引言

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中必不可少的組成部分，是一個重要階段。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變對醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)要求的轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)，我們對部分醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床進(jìn)行了一些實踐，對完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)后的卓越醫(yī)生班學(xué)生，除按現(xiàn)行的教學(xué)計劃完成相關(guān)的課堂教學(xué)及正常的見習(xí)外，鼓勵二、三年級學(xué)生在課余時間到附屬醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院及早實習(xí)，讓醫(yī)學(xué)生盡早接觸病人，增加見習(xí)和實習(xí)機(jī)會。

二、現(xiàn)階段存在的問題及對策

1.問題

目前，我國大多數(shù)醫(yī)學(xué)類院校的醫(yī)學(xué)教育仍采用以課程教學(xué)為中心的教育模式，即通過教育課與學(xué)科基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課和臨床實習(xí)的三階段式教學(xué)模式，導(dǎo)致基礎(chǔ)與臨床分離，理論與實踐分離，且醫(yī)學(xué)生不能早期接觸臨床實踐，而是停留在“紙上談兵”的尷尬境地，不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和臨床實踐能力，也不利于醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的提高。

2.對策

針對我院培養(yǎng)目標(biāo)的要求，以提高臨床綜合素質(zhì)，打造具有較強(qiáng)社會適應(yīng)性和競爭能力的人才為指導(dǎo)思想；以讓學(xué)生盡早接觸臨床病人，及早熟悉醫(yī)院環(huán)境，培養(yǎng)臨床實踐能力為重點；通過早期臨床觀摩（包括查房、以病案為基礎(chǔ)的討論、觀摩醫(yī)療操作、提前接觸臨床科研）的手段，讓學(xué)生提前了解醫(yī)院的規(guī)章制度、醫(yī)療文書的書寫、病史的詢問、基本醫(yī)療操作程序、臨床科研相關(guān)知識等，及早熟悉醫(yī)院環(huán)境。

三、實施對象與方法

（一）實施對象

實驗對象為湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科2013級、2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)卓越醫(yī)生班60名學(xué)生和湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科2013級、2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床班239名學(xué)生。共計299名學(xué)生，各班學(xué)生年齡、依從性等具有可比性。

（二）實驗方法

1.早期接觸臨床的方法

由醫(yī)學(xué)院臨床系主任向本校附屬醫(yī)院、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院遞交推薦書，2013級、2014級卓越醫(yī)生班從大一年級末開始，利用寒假至少2周、暑假至少3周的時間在相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行早期接觸臨床活動，第一次走進(jìn)社會和走進(jìn)臨床，在醫(yī)生的帶領(lǐng)和指導(dǎo)下參與部分診療工作（包括詢問病史、體格檢查、病例匯報等）及被傳授部分臨床科研內(nèi)容（包括文獻(xiàn)查找手段、查找軟件等的使用），感受醫(yī)院氛圍，學(xué)會與病人溝通的技巧，走進(jìn)手術(shù)室觀看手術(shù)操作以及如何接診病人，并整理在見習(xí)過程中所遇見的問題及撰寫感想等。通過以上活動，使醫(yī)學(xué)生親身感受，感知醫(yī)學(xué)，了解醫(yī)生的責(zé)任、醫(yī)生的工作，了解國情、社情和民情等，撰寫心得體會，并開展交流活動，以實現(xiàn)感受臨床、接觸臨床、實踐臨床和服務(wù)臨床的目標(biāo)。

2.開展PBL教學(xué)

所謂PBL教學(xué)，即以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式。臨床醫(yī)學(xué)教育是指以學(xué)生為中心的小組研討或教學(xué)，使學(xué)生面對臨床問題，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點貫穿于一個真實的病例中，培養(yǎng)學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方式。在PBL教學(xué)中，學(xué)生是問題的解決者和意義的建構(gòu)者。我們在卓越醫(yī)生班教學(xué)計劃制訂的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)核心課程教學(xué)過程中，教師需開展不少于10%總課時的“病例討論”教學(xué)。為落實這一舉措，計劃中同時將學(xué)生在“病例討論”中的表現(xiàn)以一定比例計入課程考核成績中，從而促進(jìn)學(xué)生對基礎(chǔ)知識、基本技能和基本理論的理解、運用及提高。PBL教學(xué)使學(xué)生迅速且順利地從醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)者過渡到醫(yī)學(xué)臨床實踐者，作為早期臨床觀摩的一個項目，現(xiàn)在越來越得到各大醫(yī)學(xué)類院校的青睞。

3.調(diào)查分析方法

對以下幾個方面進(jìn)行調(diào)查與分析：

（1）早期臨床觀摩的認(rèn)識與影響：本次實驗調(diào)查對象為我院2013級、2014級卓越醫(yī)生班及普通臨床班所有醫(yī)學(xué)生。

（2）早期臨床觀摩后對PBL教學(xué)的認(rèn)識：本次實驗調(diào)查對象包括參加早期臨床觀摩的2013、2014級卓越醫(yī)生班的學(xué)生。

（3）早期臨床觀摩對實踐能力的影響：本次實驗調(diào)查對象為我院2013級、2014級卓越醫(yī)生班及普通臨床班所有醫(yī)學(xué)生，通過相關(guān)課程學(xué)習(xí)成績反映。

（4）早期臨床觀摩對科研素質(zhì)培養(yǎng)的影響：本次實驗調(diào)查對象包括參加早期臨床觀摩的2013、2014級卓越醫(yī)生班的學(xué)生。

比較參加與未參加早期臨床觀摩的學(xué)生在臨床思維、實踐能力等培養(yǎng)方面的差異，進(jìn)而得出早期臨床觀摩對醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)是否有益這一結(jié)論。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料結(jié)果采用卡方檢驗。

四、結(jié)果

1.調(diào)查問卷回收結(jié)果

本次發(fā)放調(diào)查問卷299份，回收299份，回收率100%。

2.醫(yī)學(xué)生對早期臨床觀摩的認(rèn)識與影響

56.3%的醫(yī)學(xué)生對早期臨床觀摩有深刻的理解，這當(dāng)中有15.5%的學(xué)生認(rèn)為提前接觸臨床使其對醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)產(chǎn)生更大興趣，提議大一即可開始初步接觸臨床。56.3%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為大二開始提前接觸臨床最為合適，15.4%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為大三進(jìn)行早期臨床觀摩為最佳時機(jī)，而12.8%的學(xué)生支持當(dāng)下正常教學(xué)模式。24.8%的醫(yī)學(xué)生對早期臨床觀摩比較了解，只有18.9%的學(xué)生基本不了解早期臨床觀摩情況，并表示非常愿意參加早期接觸臨床的活動。

3.早期臨床觀摩對PBL教學(xué)的影響

4.早期臨床觀摩對實踐能力的影響

根據(jù)早期臨床觀摩組與非早期臨床觀摩組學(xué)生實踐技能成績統(tǒng)計分析，X2=3.51（P<0.5），差異有顯著性，有統(tǒng)計學(xué)意義。前者合格率明顯優(yōu)于后者，可以得出早期臨床觀摩確實對醫(yī)學(xué)生實踐能力有顯著提高的結(jié)論。

5.早期臨床觀摩對科研能力培養(yǎng)的影響

五、結(jié)論與討論

1.早期臨床觀摩有助于專業(yè)學(xué)習(xí)和培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課和臨床實習(xí)的三階段式教學(xué)模式已經(jīng)逐漸遠(yuǎn)離醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的大趨勢，大多醫(yī)學(xué)生反映這種教學(xué)模式單調(diào)、枯燥，終日只知紙上談兵、應(yīng)付考試，從而使他們逐漸喪失對學(xué)習(xí)的興趣。一昧的理論學(xué)習(xí)使得許多醫(yī)學(xué)生的實踐能力、醫(yī)學(xué)素養(yǎng)等得不到完善，早期臨床觀摩具有集查房、病史詢問、真實病例學(xué)習(xí)、討論為一體，從而實現(xiàn)感受臨床、接觸臨床、熟悉臨床的突出優(yōu)勢，有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)習(xí)目標(biāo)更加明確，更加熱愛自己所愛的專業(yè)，同時在早期接觸臨床的過程中，提前學(xué)會與患者溝通的能力，為其醫(yī)學(xué)生涯打下基礎(chǔ)。

2.早期臨床觀摩增強(qiáng)了學(xué)生對知識的理解，提高了自學(xué)能力

根據(jù)PBL教學(xué)對學(xué)習(xí)效率是否有影響，是否增加了自主學(xué)習(xí)時間的統(tǒng)計分析顯示，多數(shù)學(xué)生選擇的是“有很大的積極作用，會更自主地翻閱書籍、查找文獻(xiàn)等解決問題”。這說明“早期臨床觀摩+PBL教學(xué)”區(qū)別于傳統(tǒng)教學(xué)模式的最大之處在于其以強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)為主，增強(qiáng)學(xué)生的參與感，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力以及團(tuán)體協(xié)作精神，增加學(xué)生的成就感，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。此外，PBL這種強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的創(chuàng)新教學(xué)模式一改往日學(xué)生依賴?yán)蠋熤v解、不主動思考解決問題的陋習(xí)，對學(xué)生的主觀能動性培養(yǎng)有極大的促進(jìn)作用。

3.早期臨床觀摩有助于實踐能力的提高

根據(jù)實驗結(jié)果顯示，早期接觸臨床的學(xué)生在實踐技能考試中的表現(xiàn)明顯優(yōu)于其他學(xué)生。由于在早期臨床觀摩中涉及病史采集、溝通技巧、體格檢查、影像學(xué)檢查方法及閱片技巧等多個項目，而這些項目涉及的學(xué)科有診斷學(xué)、溝通與交流學(xué)、實踐技能操作考核、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等課程，在問卷結(jié)果整理中可明顯看出，提前接觸臨床的學(xué)生綜合成績整體優(yōu)于其他學(xué)生。“紙上得來終覺淺”在這里得到了很好的印證。這說明早期臨床觀摩確實對醫(yī)學(xué)生實踐能力的提高有一定的促進(jìn)作用。

4.早期臨床觀摩有助于早期認(rèn)識科研

在參與早期臨床觀摩的60位卓越醫(yī)生班的學(xué)生中，有65%的學(xué)生掌握更多基本的科研技能，有83%的學(xué)生掌握更多中文文獻(xiàn)查找方式，有77%的學(xué)生掌握更多英文文獻(xiàn)查找方式，有75%的學(xué)生對統(tǒng)計軟件的使用更熟悉（見表3）。這說明大多數(shù)學(xué)生通過早期臨床觀摩對科研有了一定的了解，而不是“零基礎(chǔ)”，使醫(yī)學(xué)生對臨床與科研之間的關(guān)系的理解變得更清晰，一定程度上避免了醫(yī)學(xué)生走進(jìn)“搞臨床就不必搞科研”的誤區(qū)。早期臨床觀摩有助于提高醫(yī)學(xué)生對科研的認(rèn)識，在文獻(xiàn)查找、檢索等方面起到指引作用。

當(dāng)然，早期臨床觀摩還在不斷的探索與完善當(dāng)中，有學(xué)生認(rèn)為“知識體系還沒完善，提前接觸臨床作用不大”，也有的學(xué)生表示更愿意利用時間多看專業(yè)書，而不是“蒙著頭”進(jìn)臨床。因此，對于這種創(chuàng)新的教學(xué)模式我們還需不斷實踐，查漏補(bǔ)缺，以臻完善。

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