柯小云，童金英，劉江，吳巧珍，林祺，何勝男

（鷹潭市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西鷹潭335000）

下腔靜脈濾器植入下肺動(dòng)脈栓塞患者導(dǎo)管溶栓的療效觀察和護(hù)理內(nèi)容

柯小云，童金英，劉江，吳巧珍，林祺，何勝男

（鷹潭市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西鷹潭335000）

目的討論下腔靜脈濾器植入聯(lián)合肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓術(shù)治療肺動(dòng)脈栓塞的療效和護(hù)理。方法對(duì)經(jīng)CTA明確診斷為肺栓塞的2例患者行肺動(dòng)脈置管溶栓術(shù)+下腔靜脈濾器植入術(shù)。術(shù)后溶栓導(dǎo)管連接靜脈延長(zhǎng)管，NS 50 mL+尿激酶20萬(wàn)I以6～8 mL/h，生理鹽水50 mL+肝素12 500 U2 mL/h的速度持續(xù)泵入，持續(xù)4～5 d，期間密切關(guān)注纖維蛋白原的情況，根據(jù)纖維蛋白原調(diào)整泵速。觀察患者臨床癥狀改變。結(jié)果患者癥狀改善、氧分壓和指脈氧恢復(fù)正常、凝血功能檢查在合理范圍、D-二聚體正常、肺動(dòng)脈血栓影變小、閉塞血管開(kāi)通且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論應(yīng)用濾器保護(hù)下行溶栓導(dǎo)管置管溶栓是一種安全、有效的治療方法，術(shù)前中后的嚴(yán)密的病情觀察、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施促進(jìn)了患者的康復(fù)。術(shù)后的電話(huà)回訪也更體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的高度責(zé)任心和使命感。

下腔靜脈濾器植入；肺動(dòng)脈栓塞；溶栓導(dǎo)管置溶栓；療效觀察；護(hù)理內(nèi)容

肺栓塞（PE）是指由內(nèi)源性或者外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起的肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等[1]。引起PE的血栓主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成（DVT）[2-3]。由于PE的癥狀缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術(shù)如CT、肺動(dòng)脈造影等，PE的檢出率低、誤診率高、死亡率高，但是獲得有效治療的患者死亡率小于8%[4-5]。本研究對(duì)2例肺栓塞患者行下腔靜脈濾器植入+肺導(dǎo)管后溶栓置后溶栓取得了顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015年8月～12月本科收治的2名肺栓塞患者，均為男性，年齡32～58歲。臨床表現(xiàn)：2名患者均有反復(fù)胸悶、心悸，以暈厥為首發(fā)癥狀1例，1例伴在腎病綜合征，雙下肢浮腫，1例伴胸痛、呼吸困難、咯血。2例同時(shí)行肺動(dòng)脈溶栓導(dǎo)管置管溶栓術(shù)。

1.2 治療方法對(duì)診斷明確的肺栓塞患者行肺動(dòng)脈置管溶栓術(shù)+下腔靜脈濾器植入術(shù)。術(shù)后溶栓導(dǎo)管連接靜脈延長(zhǎng)管，NS 50 mL+尿激酶20萬(wàn)IU以6～8 mL/h，9%氯化鈉溶液50 mL+肝素12 500 U，2 mL/h的速度持續(xù)泵入，持續(xù)4～5 d左右，期間密切關(guān)注纖維蛋白原的情況，根據(jù)纖維蛋白原調(diào)整泵速。

1.3 治療效果通過(guò)對(duì)術(shù)前、后患者的血壓、心率、氧分壓、血氧飽和度、部分凝血酶時(shí)間、血漿D-二聚體、纖維蛋白原、癥狀改善情況等進(jìn)行比較，4～5 d后經(jīng)肺動(dòng)脈造影顯示肺動(dòng)脈血栓影變小、閉塞血管開(kāi)通、下肢DVT有改善，無(wú)新發(fā)血栓，拔除溶栓導(dǎo)管。繼續(xù)給予皮下注射依諾肝素和或口服華法林等繼續(xù)抗凝。

1.4 護(hù)理

1.4.1 術(shù)前護(hù)理①心理護(hù)理：患者入住CCU，向患者解釋各種設(shè)備、治療措施和護(hù)理操作。術(shù)前向患者解釋手術(shù)的過(guò)程、術(shù)中需配合的事項(xiàng)，增加患者家屬探視的時(shí)間和次數(shù)，緩解患者的心理壓力。②遵醫(yī)囑正確給予抗凝藥物，如依諾肝素皮下注射，穿刺處按壓10 min。③進(jìn)行血?dú)夥治觥⒛獧z查、血漿D-二聚體、下肢血管彩超、肺部CT及CTA。④?chē)?yán)密觀察病情：絕對(duì)臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧。觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、神志、瞳孔的情況；雙下肢深靜脈血栓的護(hù)理；定時(shí)翻身小于30°，預(yù)防壓瘡。⑤進(jìn)行床上排便的練習(xí)，預(yù)防因排便習(xí)慣及臥位的改變導(dǎo)致的便秘，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿。⑥術(shù)前在左上肢留置靜脈套管針，避免術(shù)側(cè)及血栓形成側(cè)的肢體輸液。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理配合協(xié)助患者平臥，連接心電監(jiān)護(hù)，吸氧，維持靜脈通路。嚴(yán)密觀察生命體征、出血情況，觀察患者有無(wú)胸痛、胸悶、氣促、紫紺等情況。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理①病情觀察：持續(xù)監(jiān)控患者生命體征。②根據(jù)患者腎功能及心功能情況，酌情給予患者多飲水及補(bǔ)液，以防造影劑腎病。③做好DVT肢體的護(hù)理：防止發(fā)生壓瘡。血栓形成的肢體抬高并制動(dòng)，必要時(shí)給予約束帶約束。每天幫助患者做足背屈伸運(yùn)動(dòng)、測(cè)量雙腿圍，觀察雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度、色澤、末梢血運(yùn)等情況，注意肢體保暖。④做好管道護(hù)理：溶栓導(dǎo)管連接注射泵按二級(jí)導(dǎo)管管理，不可連接其它液體。嚴(yán)格管道交接，嚴(yán)防溶栓導(dǎo)管堵塞，防止新的血栓形成。根據(jù)纖維蛋白原的情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整尿激酶與肝素泵的注射速度。⑤并發(fā)癥的觀察：觀察患者有無(wú)出血、新的栓塞等并發(fā)癥。

1.4.4 出院宣教肺動(dòng)脈栓塞患者服用抗凝藥物（如華法林）至少6個(gè)月以上。告知患者在服藥期間定期來(lái)院復(fù)查INR；飲食種類(lèi)相對(duì)固定，以免影響華法林的吸收；發(fā)放服用華法林注意事項(xiàng)的健康處方；第1、3、6個(gè)月電話(huà)回訪患者，以提醒患者來(lái)院復(fù)查。建議患者多飲水，避免久坐等，禁煙，避免大便用力等。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，患者無(wú)復(fù)發(fā)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者癥狀改善情況

3 討論

下肢DVT是一種常見(jiàn)的外周血管性疾病，臨床統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。研究表明造成靜脈血栓形成的主要危險(xiǎn)因素包括：①靜脈血液瘀滯；②血液處于高凝狀態(tài)；③血管內(nèi)皮損傷[6]。急性期下肢DVT需要采取及時(shí)有效的治療措施，用以降低PE和遠(yuǎn)期靜脈血栓綜合征的發(fā)生率，并有效改善患者生活質(zhì)量，拯救其生命。

傳統(tǒng)外周溶栓治療完全堵塞的血管內(nèi)的血栓其溶解率甚至低于10%，術(shù)后復(fù)發(fā)率和靜脈血栓綜合征發(fā)生率較高。近年來(lái)，血管腔內(nèi)介入性治療技術(shù)取得了迅猛的發(fā)展，下肢DVT治療和處理方法不斷更新和提高，在臨床治療下肢DVT和預(yù)防PE中的臨床作用越來(lái)越重要。溶栓導(dǎo)管置管溶栓術(shù)可清除新鮮的血栓，開(kāi)通阻塞的血管，緩解患者的癥狀[7]；溶栓藥物的劑量相對(duì)全身抗凝治療要小，出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之減小，是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療肺栓塞的方法[8-9]。在本院用此方法治療肺栓塞的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)積累不多，在醫(yī)護(hù)的緊密配合下，本科2例患者取得了很好的治療效果。筆者初步體會(huì)如下：①PE的診斷需要醫(yī)生具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、縝密的思維方式、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷分析，如行心電圖檢查、凝血功能檢查、血漿D二聚體檢測(cè)等。②介入手術(shù)發(fā)展迅速，介入護(hù)士要熟悉各種新器材：如溶栓導(dǎo)管、濾器、抓捕器等，并要多與醫(yī)師交流，以便更好的進(jìn)行術(shù)中配合。③重視手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的病情，注意有無(wú)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。④術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，觀察患者癥狀改善情況，關(guān)注凝血功能、出血并發(fā)癥。⑤同時(shí)做好深靜脈血栓的護(hù)理及預(yù)防?；颊呶闯霈F(xiàn)并發(fā)癥，促進(jìn)了患者痊愈。術(shù)后的定期電話(huà)回訪，接近了與患者的距離，使患者深切感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)。

綜上，應(yīng)用濾器保護(hù)下行溶栓導(dǎo)管置管溶栓是一種安全、有效的治療方法，術(shù)前中后的嚴(yán)密的病情觀察、恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施促進(jìn)了患者的康復(fù)。

[1]王辰.肺栓塞[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

[2]李承峰，焦光宇.33例急性肺栓塞臨床分析及診治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(7)：56.

[3]程錦珍，邱雪，周仲輝，等.護(hù)理干預(yù)在預(yù)防下肢骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的應(yīng)用體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(9)：11-12.

[4]邱懷明，陳敬華，閆小紡，等.血管內(nèi)介入治療急性肺栓塞療效觀察[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21(12)：1823-1825.

[5]張維君.急性肺栓塞治療進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2014(18)：1-3.

[6]張青云,高建國(guó),陳泳,等.下腔靜脈濾器植入及導(dǎo)管溶栓在下肢深靜脈血栓形成治療中的應(yīng)用[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2010,32(17):1887-1890.

[7]趙海濤，黨永康，楊柳，等.肺動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓治療急性肺栓塞37例體會(huì)[J].中外健康文摘，2012，45(40)：37-39.

[8]吳林霖，顏志平，羅劍鈞，等.經(jīng)皮導(dǎo)管或(和)球囊擴(kuò)張碎栓聯(lián)合局部藥物溶栓治療急性肺栓塞[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16 (35)：643-646.

[9]張喆，馮海，于宏志，等.肺動(dòng)脈置管溶栓治療急性肺栓塞[J].中國(guó)血管外科雜志：電子版，2014，6(4)：235-237.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.082