（廣西河池市都安縣人民醫(yī)院放射科，廣西 都安 530700）

以右膈上囊狀改變?yōu)楸憩F(xiàn)的巨大食道裂孔疝的影像學(xué)分析

藍景福

（廣西河池市都安縣人民醫(yī)院放射科，廣西 都安 530700）

目的 分析以右膈上囊狀改變?yōu)橛跋癖憩F(xiàn)的巨大食道裂孔疝影像學(xué)特點，提高對本病的診斷和鑒別診斷水平。方法回顧性分析我院18例診斷食道裂孔疝胸腹部DR、數(shù)字胃腸造影、CT影像表現(xiàn)。結(jié)果 DR片右下野囊狀改變影，同時合并左下肺野囊狀改變1例，合并肺部感染5例，合并食道癌1例，先天性14例，后天性4例，同時合并結(jié)腸疝3例，外傷性2例。鋇餐、CT檢查或手術(shù)均證實有食道裂孔疝。結(jié)論 胸片僅能診斷右膈上典型的食道裂孔疝，容易誤診和漏診，上消化道造影和CT檢查是確診食道裂孔疝可靠的方法。

囊狀改變；食道裂孔疝；影像學(xué)

0 引言

食管裂孔疝（esophageal hiatals hernia）是腹腔內(nèi)臟器通過膈食道裂孔進入胸腔的疾病，是膈疝中最常見類型，約占膈疝90%，疝器以胃疝最常見，約占50%[1]。其中以疝囊在左側(cè)膈上病例較多見，影像診斷較容易，而疝囊在右膈上食管裂孔疝病例較少見，中國醫(yī)大二醫(yī)院文獻報道約占11.3%[2]，影像診斷較困難。本文回顧性分析我院近年來18例右膈上以囊狀改變?yōu)橛跋裉卣鹘?jīng)數(shù)字胃腸造影、CT檢查或手術(shù)證實為食管裂孔疝病例的影像資料，試圖總結(jié)其影像學(xué)特征，以提高對該病的診斷與鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男10例，女8例，年齡6個月～55歲，其中10歲以下13例，成人5例，2例有急性腹外傷史，1例有食道癌8個月病史，14例有反復(fù)嘔吐病史，6例反復(fù)上腹不適、燒灼感，3例體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 儀器與方法

本組18例病例全部用柯達800ma X線數(shù)字DR攝影機（DRX-evolution）常規(guī)胸部正側(cè)位攝片，14例用酉門子800ma X線數(shù)字胃腸造影機（Siemens Lumiuos DRF）進行硫酸鋇上消化道造影，4例用酉門子6排螺旋CT（Siemens Somatcm Emotion6）常規(guī)胸腹部薄層（2.5mm）螺旋掃描并冠狀位、矢狀位重建，2例外傷病例同時查閱手術(shù)記錄。

2 結(jié)果

①DR平片表現(xiàn)：18例均見右下肺野近膈面上有囊狀陰影，囊大小不等，直徑最大達7cm，最小約1cm，8例伴有氣液平面，壁可厚、可薄，5例周圍伴有肺炎癥表現(xiàn)，16例經(jīng)動態(tài)觀察，其囊大小、壁厚薄、氣液平面并不恒定。② 上消化道鋇餐造影表現(xiàn)：16例進行上消化道造影，立位均見鋇劑自上至下食道-疝囊-膈下胃腸，右側(cè)臥位或頭低足高位鋇劑可返流，且疝囊的食道胃粘膜相延續(xù)。③ CT表現(xiàn)：5例外傷病例進行CT檢查，均見有右膈上疝囊，囊內(nèi)見胃粘膜，囊上、下端分別與食道下端、膈下胃腸相延續(xù)。④ 手術(shù)記錄：2例外傷病例進行DR、CT檢查后手術(shù)探查，見右膈上疝胃囊。

3 討論

3.1 病因與病理

正常食管裂孔寬度約2.5cm[3]，是食道進入腹腔連續(xù)胃的唯一通道。當(dāng)先天性發(fā)育不全或后天性外傷、手術(shù)、高齡、腹內(nèi)壓升高、慢性食道炎、食道潰瘍瘢痕收縮、食道癌浸潤使食管短縮、肥胖、腹水、妊娠后期、腹腔內(nèi)巨大腫塊、長期慢性或劇烈咳嗽等原因均可使食管裂孔增寬、擴大，使胃容物易向上疝入而致本病[4]。病理改變主要是膈上疝囊，疝囊由上部擴大的胃食道前庭和下部疝縱隔的胃底組成，常常合并有胃液返流、食管炎癥存在，據(jù)形態(tài)可分四型：滑動型、短食管型、食管旁型、混合型[5]。本組病例，病因多樣性，先天性病因14例，13例為6個月至10歲幼兒或兒童，1例為18歲成人；后天性4例，2例有明確急性胸腹部外傷，1例經(jīng)內(nèi)鏡檢查為慢性食道炎，1例有8個月食道癌病史。因此，先天性發(fā)育不全是右膈上食管裂孔疝最常見的原因，其它如外傷、慢性食道炎、食道癌也可致本病，這與疝囊在左膈上食管裂孔疝病因有明顯不同，后者主要病因以后天性外傷、手術(shù)、高齡、腹內(nèi)壓升高多見。

3.2 臨床表現(xiàn)特征

臨床癥狀與病因有關(guān)，先天性病因14例，13例幼兒或兒童，均以反復(fù)不明顯原因嘔吐為主要癥狀就診，1例為18歲成人，常規(guī)體檢偶然發(fā)現(xiàn)，追問病史有早產(chǎn)兒史、幼兒時反復(fù)嘔吐史；2例有急性胸腹部外傷，表現(xiàn)為外傷后急性胸腹痛；1例慢性食道炎、1例食道癌有反復(fù)上腹不適、嘔吐癥狀。因此，反復(fù)嘔吐、胸腹不適是右膈上食管裂孔疝最常見癥狀，尤其是反復(fù)嘔吐可能是本病的唯一癥狀。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn)

胸片主要表現(xiàn)為右下肺野心膈角旁或心后區(qū)類圓形囊狀影，其囊大小、壁厚薄、氣液平面并不恒定，可隨時間或體位改變而改變，可能與疝囊胃內(nèi)容物變化有關(guān)；CT、上消化道造影顯示右膈上縱隔內(nèi)囊狀腫塊，食管裂孔疝增寬，膈肌腳間距增大，囊內(nèi)見胃粘膜，囊上、下端分別與食道下端、膈下胃腸相延續(xù)即可確診[6]。本組18病例均符合巨大型食管裂孔疝診斷標(biāo)準(zhǔn)（全胃或部分胃疝至右膈上，或全胃疝至左膈上）[2]，其中18歲成人巨大短食管型食管裂孔疝為國內(nèi)首例報導(dǎo)(圖1-4）。

圖1，女18歲，右下肺野近心膈角區(qū)的囊狀影；圖2-4，鋇餐胃2/3疝至右膈上，疝囊內(nèi)有胃粘膜。

3.4 鑒別診斷

圖1

圖2

圖3

圖4

本病需與發(fā)生在右下肺野以下病鑒別：①單發(fā)囊性肺囊腫，可以表現(xiàn)為含氣液平面囊狀團塊影，其囊大小、壁厚薄、氣液平面是恒定的，不會隨時間或體位改變而改變，CT增強病變位于肺組織內(nèi)可鑒別[7]；②囊狀肺隔離癥，好發(fā)于兩下肺基底段脊旁區(qū)，當(dāng)部分病例合并感染時也可以表現(xiàn)為含氣液平面囊狀團塊影，CT增強檢查發(fā)現(xiàn)體循環(huán)系統(tǒng)血供則可確診；③慢性肺膿瘍，形態(tài)可多樣，壁多薄、光滑，囊內(nèi)可有氣液平面，食管裂孔疝囊合并肺內(nèi)感染時DR片鑒別困難，CT增強病變位于肺組織內(nèi)可鑒別[8]；④食道膈壺腹，為正常生理現(xiàn)象，表現(xiàn)膈上4～5cm一段食管管腔擴大，呈橢圓形，邊緣光滑，鋇餐顯示其隨上方食管蠕動而縮??；⑤膈上食管憩室，為食管局部擴大呈圓形囊腔影，有狹頸與食管相連；⑥術(shù)后胸腔胃，常為食道癌切除的術(shù)后改變，術(shù)后胸腔胃通常比較大，位置固定，結(jié)合病史可鑒別。

綜上所述，右膈上巨大食道裂孔疝影像學(xué)特點使DR平片診斷價值有限，表現(xiàn)為右下肺野近心膈角旁區(qū)的囊狀影，形態(tài)不恒定，上消化道鋇餐造影或CT檢查發(fā)現(xiàn)右膈上疝囊、疝囊內(nèi)有胃粘膜，囊上下端分別與食道下端、膈下胃腸相延續(xù)即可確診。

[1] 羅鳴. 小兒食道裂孔疝手術(shù)治療的臨床效果[J]. 中外醫(yī)療,2014(35)∶93-94.

[2] 陳熾賢.《實用放射學(xué)》第二版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1993.

[3] 白人駒，張雪林.《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》第三版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

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[7] 代前軍,陸玉和,吳云華,等. 食管裂孔疝D(zhuǎn)R影像診斷特征(附21例報告)[J].淮海醫(yī)藥 ,2014(5)∶437-439.

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Imaging Analysis of Giant Hiatal Hernia Presenting with Cystic Change of the Right Diaphragm

LAN Jing-fu
(Department of Radiology, Du'an County People 's Hospital of Hechi City, Guangxi Province,Guangxi Du'an 530700)

Objective To analyze the imaging features of the great esophageal hiatal hernia characterized by the cystic change of the right diaphragm, so as to improve the diagnosis and differential diagnosis of the disease.Methods A retrospective analysis of 18 cases of esophageal hiatus hernia, chest and abdomen DR, digital gastrointestinal imaging and CT imaging in our hospital were performed.Results DR right as a cystic change shadow, combined with left lower lung cystic changes in 1 cases, 5 cases with pulmonary infection, 1 cases with esophageal cancer, 14 cases of congenital, acquired in 4 cases, combined with colon hernia in 3 cases, 2 cases of traumatic. Barium meal, CT examination or operation confirmed hiatal hernia. Conclusion Chest radiography can only diagnose typical hiatal hernia in the right diaphragm, it is easy to be misdiagnosed and missed diagnosis, and upper gastrointestinal radiography and CT examination are reliable methods for the diagnosis of hiatal hernia.

Cystic change; Hiatal hernia; Imaging

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.09.45