鄭法雷

·臨床名家談·

慢性腎臟病患者的營(yíng)養(yǎng)治療：明確目標(biāo)，改進(jìn)指導(dǎo)

鄭法雷

慢性腎臟病 營(yíng)養(yǎng)治療 治療方案

近年的研究表明, 營(yíng)養(yǎng)療法在改善慢性腎臟病(CKD)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后方面，均有重要作用。因此，需要進(jìn)一步加強(qiáng)CKD患者營(yíng)養(yǎng)療法的研究和應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)保護(hù)靶器官、改善營(yíng)養(yǎng)狀況的目標(biāo)。

營(yíng)養(yǎng)治療是CKD患者的客觀需要

營(yíng)養(yǎng)素代謝失調(diào)，是CKD患者出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)的主要原因之一，也是CKD患者腎衰竭進(jìn)展的重要因素。

蛋白質(zhì)代謝異常是最主要的代謝紊亂之一，突出表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥和營(yíng)養(yǎng)不良。氮質(zhì)血癥即“非蛋白氮”的蓄積，是尿毒癥毒素的主要組成。營(yíng)養(yǎng)不良可表現(xiàn)為血漿和組織的必需氨基酸(EAA)及其相應(yīng)的“必需酮酸”(指可經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)氨基作用轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳?yīng)的必需氨基酸的α酮酸)水平下降，也可出現(xiàn)血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體和組織蛋白水平下降。

其他營(yíng)養(yǎng)素代謝紊亂，包括糖代謝和脂代謝紊亂，微量元素(鐵、鋅、硒等)、維生素(B1、B2、B6、B12、葉酸等)、L-肉堿的代謝異常。

CKD營(yíng)養(yǎng)療法的主要目標(biāo)

長(zhǎng)期以來(lái)，人們往往強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)療法緩解尿毒癥癥狀的作用。應(yīng)用低蛋白飲食(LPD)和EAA-α-酮酸療法，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量、補(bǔ)充EAA，可使體內(nèi)EAA與非必需氨基酸(NEAA)比例得到改善，使尿素氮再利用，體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物減少、尿毒癥毒素蓄積程度減輕。

目前更需要強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)療法保護(hù)靶器官和改善營(yíng)養(yǎng)狀況的作用。保護(hù)靶器官是指保護(hù)腎臟、延緩CKD病程進(jìn)展，同時(shí)兼顧保護(hù)心血管等其他靶器官。強(qiáng)調(diào)改善營(yíng)養(yǎng)狀況是因?yàn)镃KD患者營(yíng)養(yǎng)不良十分常見(jiàn)，尤其是透析患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中部分患者蛋白質(zhì)與能量的消耗、缺乏特別突出，稱(chēng)為蛋白質(zhì)-能量消耗(PEW)。

正確應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)療法，對(duì)保護(hù)腎功能、延緩CKD病程進(jìn)展和改善患者預(yù)后均有明顯益處。Pedrini等應(yīng)用薈萃分析發(fā)現(xiàn)LPD可明顯延緩糖尿病腎病(DN)和非DN患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降速度；對(duì)非DN患者，LPD可使終末腎病或死亡的危險(xiǎn)性降低33%；對(duì)DN患者，LPD可使終末腎病或死亡的危險(xiǎn)性降低46%。Walser等對(duì)晚期CKD患者(非DN GFR<10 ml/min，DN GFR<15 ml/min)給予LPD加α-酮酸治療，可使患者進(jìn)入透析的時(shí)間推遲將近一年；其進(jìn)入透析后的一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量均保持良好，死亡率顯著低于美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)透析患者的預(yù)期死亡率。

透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率仍然很高(30%～60%)，造成透析患者生活質(zhì)量下降、貧血加重、免疫力下降、營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(MIA綜合征)增多、心血管事件及多種并發(fā)癥增多，因而死亡率顯著增高，已成為影響透析患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率的重要因素之一。

改進(jìn)CKD患者營(yíng)養(yǎng)治療方案

實(shí)踐證明，“自由飲食”不能適應(yīng)CKD患者的需要，不能減輕氮質(zhì)血癥與其他代謝紊亂，不能有效改善CKD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和總體預(yù)后。因此，設(shè)計(jì)和落實(shí)合理的CKD營(yíng)養(yǎng)治療方案十分必要。

合理的LPD和不同來(lái)源的蛋白質(zhì)比例 對(duì)透析前CKD患者，尤其是GFR下降(< 60 ml/min)的患者，應(yīng)給予合理的LPD，蛋白攝入量一般為0.6～0.8 g/(kg·d)，不宜過(guò)低，更不是“越低越好”。 對(duì)DN患者，可適當(dāng)放寬蛋白攝入量[比非DN患者多0.05～0.1 g/(kg·d)]。對(duì)透析患者，應(yīng)給予充足的蛋白攝入量[1.0～1.2 g/(kg·d)]。對(duì)某些因故只能實(shí)行“低頻率透析”(1～1.5次/周)的患者，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白攝入量[0.8～1.0 g/(kg·d)],并加用復(fù)方α-酮酸制劑[劑量為0.1～0.15 g/(kg·d)]。

動(dòng)物蛋白和植物蛋白比例宜適當(dāng)，一般應(yīng)保證足夠的動(dòng)物蛋白(約50%), 以有利于充足的必需氨基酸攝入。但植物蛋白比例也不宜過(guò)低，因?yàn)橹参锏鞍?尤其是豆類(lèi)蛋白)具有潛在的腎功能保護(hù)作用。此外，如動(dòng)物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，則CKD患者對(duì)LPD 的依從性會(huì)更好。

不同類(lèi)型蛋白質(zhì)的生物價(jià)不同，是影響蛋白質(zhì)需要量的重要因素之一。一般來(lái)說(shuō)，動(dòng)物蛋白一般屬于“高生物價(jià)” (HBV)蛋白, 但植物蛋白也有很多屬于HBV蛋白，如黃豆、蕎麥、蘑菇等植物蛋白的生物價(jià)與魚(yú)、肉等基本相當(dāng)或稍好。

EAA/α-酮酸的補(bǔ)充 對(duì)于CKD患者，尤其是GFR明顯下降(<45 ml/min)的患者，在應(yīng)用LPD[蛋白攝入量0.4～0.5 g/(kg·d)]的同時(shí)，可加用EAA或(和)α-酮酸制劑[0.1～0.2 g/(kg·d)]。此時(shí)動(dòng)物蛋白和植物蛋白的比例不必限制。

充足的熱量攝入和合理的熱量來(lái)源 給患者提供足夠的熱量[25～35 kcal/(kg·d)]，應(yīng)當(dāng)以攝入碳水化合物為主，同時(shí)保證一定的脂肪，包括足量的多不飽和脂肪酸，多不飽和脂肪酸(PUFA)/飽和脂肪酸(SFA)最好>1.0～1.5。 對(duì)透析患者來(lái)說(shuō)，有人建議PUFA/SFA應(yīng)不低于1～2，即PUFA總量應(yīng)相當(dāng)于SFA的1～2倍。

其他營(yíng)養(yǎng)素的攝入 對(duì)鐵、鋅等微量元素的補(bǔ)充，應(yīng)當(dāng)給予足夠重視。尤其對(duì)透析患者，應(yīng)當(dāng)注意定期檢測(cè)血清鐵、鋅濃度，及時(shí)給予補(bǔ)充。部分透析患者常需要靜脈補(bǔ)鐵，并根據(jù)血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白水平調(diào)整劑量。

補(bǔ)充維生素 如B6(10～100 mg/d)、B12(500 μg/d)、葉酸(5～15 mg/d)等，可顯著減輕高同型半胱氨酸血癥，降低發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)因素。

L-肉堿 透析患者L-肉堿缺乏較為普遍。主要與攝入不足、透析液丟失等原因有關(guān)。對(duì)進(jìn)食差或單靠進(jìn)食難以糾正肉堿缺乏的患者來(lái)說(shuō)，多選擇靜脈補(bǔ)充L-卡尼汀，其總量一般為1.5～5.0 g/周。L-肉堿的主要作用為改善脂代謝、肌肉代謝、心肌代謝、貧血等。

改進(jìn)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的依從性

除了“技術(shù)性”措施，在營(yíng)養(yǎng)治療的管理方面(“非技術(shù)性措施”)也應(yīng)加強(qiáng)，包括加強(qiáng)腎內(nèi)科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育；加強(qiáng)腎內(nèi)科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師定期溝通、合作。同時(shí)，應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)師專(zhuān)科工作經(jīng)?；?，定期安排專(zhuān)科營(yíng)養(yǎng)治療門(mén)診，完善營(yíng)養(yǎng)師與腎內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)合查房制度；加強(qiáng)腎內(nèi)科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師溝通、合作，盡早落實(shí)、完善CKD患者飲食記錄表，落實(shí)CKD患者營(yíng)養(yǎng)素平衡計(jì)算等具體工作。實(shí)現(xiàn)專(zhuān)科營(yíng)養(yǎng)師工作經(jīng)?；?，首先可以在專(zhuān)科病房、透析中心等處落實(shí)。此外，完善醫(yī)學(xué)心理師的工作，改善患者心理-精神狀態(tài)、消除其焦慮、抑郁等，也有其重要性。

總之，重視CKD患者的代謝與營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，改善營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床診治，實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療保護(hù)靶器官、改善營(yíng)養(yǎng)狀況的主要目標(biāo)，是提高患者長(zhǎng)期存活率的必要措施之一，也是提高CKD三級(jí)預(yù)防水平的重要內(nèi)容之一。同時(shí)，要高度重視臨床實(shí)踐，在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)腎內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師和營(yíng)養(yǎng)師的合作，提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)識(shí)與依從性，才能更好地發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)療法的作用，這也是我們長(zhǎng)期的重要任務(wù)。

(本文編輯 溢 行)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.04.009

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 (北京，100730)(鄭法雷: 教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師, 曾任北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科主任, 歷任中華腎臟病學(xué)會(huì)常委、中國(guó)血液凈化分會(huì)副主委、北京腎病學(xué)會(huì)主委等)

2017-05-17