劉曉光 李 京

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)老年患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素的臨床研究

劉曉光 李 京

目的 探討腹股溝疝患者行腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)使用預(yù)防性抗生素的必要性。方法 選取2015年10月至2016年10月我院收治的76例老年低危險(xiǎn)度腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，均行腹腔鏡下腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)治療。76例患者被隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組38例患者。對(duì)照組患者術(shù)前30分鐘給予頭孢呋辛鈉1.5g+0.5%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注,而觀察組患者術(shù)前30分鐘僅給予0.5%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注。結(jié)果 術(shù)中1例TEP中轉(zhuǎn)TAPP，術(shù)后3例失訪。最終入組73例，入組率96.05%，其中對(duì)照組36例(94.74%)，觀察組37例(97.37%)。兩組患者的手術(shù)部位感染、術(shù)后發(fā)熱、血清腫和血腫的發(fā)生率P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)于低危老年腹股溝疝患者，行腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素在手術(shù)部位感染、術(shù)后發(fā)熱、血清腫和血腫的發(fā)生率上差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可以不使用預(yù)防性抗生素。

老年患者 疝修補(bǔ)術(shù) 腹股溝疝 抗生素 感染

腹股溝疝手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床診療活動(dòng)中，經(jīng)過不斷完善進(jìn)步,現(xiàn)今大致有3種手術(shù)方法：傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)以及經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。隨著新材料、新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)以及醫(yī)師操作技巧的不斷提升，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(1aparoscopic inguinal hernia repair,LIHR)由于其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，并且呈逐年增加的趨勢(shì)[1]。但是關(guān)于LIHR手術(shù)圍手術(shù)期是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素，目前還沒有達(dá)成廣泛共識(shí)。本文選取2015年10月至2016年10月我院收治的76例老年低危險(xiǎn)度腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的方法觀察比較兩組患者術(shù)后手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年10月我院收治的76例老年低危險(xiǎn)度腹股溝疝患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(使用預(yù)防性抗生素)和觀察組(未使用預(yù)防性抗生素)各38例，均行腹腔鏡下腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)治療，采用經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(trans-abdominal pre-peritoneal，TAPP)或完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extra peritoneal，TEP)。補(bǔ)片均選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的非輕量型大號(hào)3D-Max補(bǔ)片。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～80歲，性別不限；②符合美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)全身健康分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③單側(cè)初發(fā)疝；④志愿受試，知情同意，受試者入選程序符合《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》GCP的要求，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嵌頓疝、絞窄疝、雙側(cè)疝、復(fù)發(fā)疝；②伴有其他嚴(yán)重的疾病或全身性疾病，如心衰、肝功能衰竭、腎功能衰竭、糖尿病合并其他病變等；③ASA≥Ⅳ；④伴有全身或手術(shù)部位的皮膚感染；⑤有免疫缺陷或有惡性腫瘤史；⑥手術(shù)前接受激素治療。退出標(biāo)準(zhǔn)：①頭孢菌素過敏或皮試陽(yáng)性；②術(shù)中改變手術(shù)方案的患者；③患者依從性差，中途退出試驗(yàn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者術(shù)前30分鐘給予頭孢呋辛鈉1.5g+0.5%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注,而觀察組患者術(shù)前30分鐘僅給予0.5%氯化鈉溶液100ml靜脈滴注。兩組患者術(shù)后均不再應(yīng)用抗生素。手術(shù)均由同一治療組醫(yī)生參照腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化操作指南[2]完成，簡(jiǎn)要經(jīng)過如下：①在TEP手術(shù)過程中，臍下緣通過腹壁切口進(jìn)入腹直肌后鞘前方空間，置入10mm或12mm套管，鈍性分離臍孔至恥骨上中間部的腹膜前間隙，然后將1個(gè)直徑5mm套管位于恥骨聯(lián)合與臍連線的下1/3處，另一5mm套管置于連線中點(diǎn)處。進(jìn)一步游離腹膜前間隙，然后回納或橫斷疝囊，游離暴露整個(gè)恥骨肌孔。隨后放入巴德3D—Max補(bǔ)片(16.0cm×10.8cm)補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。②TAPP手術(shù)在腹腔內(nèi)操作，需要切開腹膜，游離腹膜前間隙，補(bǔ)片放置同上，然后以3～0微喬可吸收縫線縫合腹膜。最后以2～0微喬可吸收縫線縫合穿刺孔筋膜，5～0微喬可吸收縫線縫合皮下，皮膚切口以康派特醫(yī)用膠水粘合。

1.3 觀察指標(biāo) 所有的患者術(shù)后不再使用抗生素，48小時(shí)以內(nèi)常規(guī)換藥1次，無(wú)須拆線，術(shù)后2～3天出院。出院以后1周、2周、4周門診復(fù)查。由同一名醫(yī)師負(fù)責(zé)收集整理資料，觀察記錄手術(shù)位置和穿刺孔傷口。4周以后的隨訪采用電話聯(lián)系，有主訴異常的門診復(fù)診。手術(shù)部位感染的診斷按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]，分為淺部感染(superficial incision surgical site infection，SSSI)和深部感染(deep incision surgical site infection，DSSI)。同時(shí)觀察血清腫、血腫等術(shù)后并發(fā)癥。

2.結(jié)果

此次試驗(yàn)中有1例TEP手術(shù)由于病程較長(zhǎng)，疝囊較大且粘連緊密，創(chuàng)面滲血較多，遂改行TAPP手術(shù)，3例失訪。最終試驗(yàn)共納入73例患者，對(duì)照組36例，觀察組37例。兩組患者術(shù)前基本資料參數(shù)如性別比例、病程、ASA分級(jí)以及腹股溝疝分型等差異P>0.05，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(詳見表1)。

表1 73例患者術(shù)前臨床資料對(duì)比

注：*表示對(duì)照組與觀察組患者臨床資料對(duì)比差異性P>0.05。

隨訪時(shí)間為1～6個(gè)月，術(shù)后兩組患者在SSSI、DSSI、血清腫、血腫、術(shù)后發(fā)熱(術(shù)后1周內(nèi)，連續(xù)2天最高體溫≥38℃)及脂肪液化的發(fā)生率比較，兩者差異性P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者各發(fā)生1例SSSI，均為TA PP手術(shù)后發(fā)生于臍孔處的大穿刺孔，表現(xiàn)為傷口部分裂開，有少量膿性分泌物。經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)，患處感染金黃色葡萄球菌，經(jīng)引流和換藥后痊愈。術(shù)后發(fā)熱共有5例，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞未見明顯升高，而中性粒細(xì)胞分類在正常范圍，血培養(yǎng)陰性，僅予補(bǔ)液和退熱對(duì)癥處理后緩解。血清腫共發(fā)生9例(12.33%)，其中對(duì)3例(B超檢查血清腫直徑≥3cm)行局部抽吸后經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，局部抽吸后緩解，沒有進(jìn)展為SSI。本試驗(yàn)兩組均未發(fā)生DSSI、血腫及脂肪液化(詳見表2)。

表2 應(yīng)用與未應(yīng)用預(yù)防性抗生素患者術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[例(%)]

注：*表示對(duì)照組與觀察組患者臨床資料對(duì)比差異性P>0.05。

3.討論

Ger等人于1982年實(shí)施首例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[4]，隨后經(jīng)過技術(shù)的不斷革新、新材料的不斷涌現(xiàn)，Arregui及McKernan等人發(fā)明了經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP)和完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(TEP)[5]，奠定了腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的兩大基本術(shù)式。我國(guó)自20世紀(jì)90年代引進(jìn)腹腔鏡技術(shù)后，經(jīng)過20余年的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，目前普遍認(rèn)為L(zhǎng)IHR是安全可靠的，其術(shù)后復(fù)發(fā)率和開放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)相當(dāng)；相比之下，還具有術(shù)后恢復(fù)快、局部疼痛輕、手術(shù)切口感染和血清腫發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣大患者接受并認(rèn)可，手術(shù)量逐年加大[6]，但術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前還沒取得廣泛共識(shí)[7，8]，因此研究LIHR是否需要使用預(yù)防性抗生素具有積極的臨床指導(dǎo)意義[9]。

通過本次研究可見，無(wú)論患者術(shù)前是否應(yīng)用預(yù)防性抗生素，術(shù)后回訪周期內(nèi)都沒有發(fā)現(xiàn)DSSI，而兩組患者各出現(xiàn)1例SSSI，對(duì)照組及觀察組發(fā)生率分別為2.78%和2.70%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并且感染發(fā)生于臍孔旁的穿刺孔處，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)后，確定為金葡菌感染，由此我們推測(cè)可能為臍孔內(nèi)隱藏的細(xì)菌污染導(dǎo)致，最后我們認(rèn)為應(yīng)用預(yù)防性抗生素不是預(yù)防SSSI的關(guān)鍵，嚴(yán)格的無(wú)菌操作尤為重要。另外本研究中對(duì)照組及觀察組分別出現(xiàn)3例(8.33%)和2例(5.41%)術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)過退熱對(duì)癥處理后均緩解且沒有超過1周以上，考慮為術(shù)后吸收熱。而對(duì)于對(duì)照組及觀察組發(fā)生最多的血清腫患者，分別為4例(11.11%)和5例(13.51)，兩組患者對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者經(jīng)過恰當(dāng)處置后均沒有繼發(fā)感染。最后，由于在術(shù)中綜合應(yīng)用高頻電刀(HFE)和超聲刀(UHS)，嚴(yán)格控制創(chuàng)面滲血，本次研究中沒有觀察到血腫及脂肪液化。

4.結(jié)論

通過本次研究可以得出結(jié)論，對(duì)于低危老年腹股溝疝患者，行LIHR術(shù)前是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素在手術(shù)部位感染、術(shù)后發(fā)熱、血清腫和血腫的發(fā)生率上差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以不使用預(yù)防性抗生素。但本次研究?jī)H在低危度老年患者中展開，排除了嵌頓疝、絞窄疝或伴有其他嚴(yán)重的疾病或全身性疾病等高危患者，并且由于樣本數(shù)量所限，故將來(lái)需要更大的跨地區(qū)的樣本數(shù)量來(lái)佐證。

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Clinical research of prophylactic antibiotics in laparoscopic inguinal hernia repair in elderly patients

(LIUXiaoguang,LIJing.GeneralhospitalofLiaoningprisonadministration,Shenyang110032,China.)

Objectives To observe whether patients with inguinal hernia laparoscopic retroperitoneal inguinal hernia repair need to use prophylactic antibiotics.Methods Selected in October 2015-October 2016 in our hospital admitted to 76 elderly patients with low risk of inguinal hernia as a study,were undergoing laparoscopic retroperitoneal inguinal hernia repair surgery.76 patients were randomly divided into control group and observation group,each group of 38 patients.The patients in the control group were given intravenous infusion of cefuroxime sodium 1.5g+0.5% sodium chloride solution for 30 min before operation,while the observation group

only 0.5 ml sodium chloride solution 100 ml intravenous infusion at 30 min before operation.Results 1 case of TEP transit TAPP,3 cases were lost after surgery.The final group of 73 patients,enrollment rate of 96.05%,of which 36 cases of the control group (94.74%).In the observation group,37 cases (97.37%),the two groups of patients in the surgical site infection,postoperative fever,serum and hematoma incidence of the difference between theP>0.05,no statistically significant.Conclusion For low-risk elderly inguinal hernia patients,laparoscopic retroperitoneal inguinal hernia repair before surgery whether the use of antibiotics in the surgical site of infection,postoperative fever,serum and hematoma incidence of the difference was not statistically significant,Preventive antibiotics.

Aged, Hernia repair, Inguinal hernia, Antibiotics, Infection

遼寧省監(jiān)獄管理局總醫(yī)院 普外科 110032

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.009

2017-6-25