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Foley導(dǎo)尿管在不停跳冠脈搭橋患者中的應(yīng)用體會(huì)〔1〕

2017-09-16 02:40陳世雄許家君郭穎閔科陳勝家聶運(yùn)祥徐建軍
臨床醫(yī)藥實(shí)踐 2017年9期
關(guān)鍵詞:導(dǎo)尿管球囊主動(dòng)脈

陳世雄,許家君,郭穎,閔科,陳勝家,聶運(yùn)祥,徐建軍

(1.九江市第一人民醫(yī)院,江西 九江 332000;2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西 南昌 330000)

Foley導(dǎo)尿管在不停跳冠脈搭橋患者中的應(yīng)用體會(huì)〔1〕

陳世雄1,許家君1,郭穎1,閔科1,陳勝家1,聶運(yùn)祥1,徐建軍2

(1.九江市第一人民醫(yī)院,江西 九江 332000;2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西 南昌 330000)

目的:探討Foley導(dǎo)尿管應(yīng)用于不停跳冠脈搭橋手術(shù)中的可行性及安全性。方法:2014年6月-2016年6月5 例升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化斑塊的冠心病搭橋患者術(shù)中采用Foley導(dǎo)尿管行近端吻合,整個(gè)手術(shù)過(guò)程中未采用側(cè)壁鉗或其他升主動(dòng)脈隔離裝置。結(jié)果:5 例均順利完成近端吻合,手術(shù)過(guò)程中操作順利,術(shù)后橋血管通暢,未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)及心肌缺血等并發(fā)癥。結(jié)論:采用Foley導(dǎo)尿管應(yīng)用于不停跳冠脈搭橋手術(shù)中冠脈近端吻合是一種相對(duì)安全、可行的手術(shù)方式。

Foley導(dǎo)尿管;升主動(dòng)脈鈣化;不停跳;冠脈搭橋

升主動(dòng)脈壁合并嚴(yán)重鈣化斑塊的患者采用常規(guī)方法進(jìn)行橋血管與升主動(dòng)脈端—側(cè)吻合時(shí),容易引起斑塊脫落,導(dǎo)致周?chē)K器的栓塞(特別是腦血管栓塞),引起橋血管的堵塞。我院5 例冠脈搭橋病例術(shù)中采用Foley導(dǎo)尿管進(jìn)行橋血管與主動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合,效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月—2016年6月5 例升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化斑塊的冠心病搭橋患者術(shù)中采用Foley導(dǎo)尿管行近端吻合,其中男3 例,女2 例,年齡(60.2±4.1) 歲;合并糖尿病2 例,高血壓病3 例,既有高血壓病又有糖尿病2 例;三支病變3 例,左主干病變2 例。所有患者術(shù)前均行胸部CT檢查及頸部血管超聲檢查,術(shù)前頸部血管超聲均提示頸動(dòng)脈斑塊,胸部CT提示升主動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化4 例(見(jiàn)圖1),術(shù)中觸及升主動(dòng)脈鈣化明顯1 例。5 例均采用不停跳冠脈搭橋術(shù),3 例術(shù)中加行乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合,其余病變冠脈采用大隱靜脈序貫吻合病變冠脈遠(yuǎn)端,另外2 例因乳內(nèi)動(dòng)脈狹窄,均選擇靜脈搭橋。5 例患者術(shù)中均采用Foley導(dǎo)尿管行大隱靜脈與升主動(dòng)脈端側(cè)吻合(見(jiàn)圖2)。

圖1 升主動(dòng)脈散在鈣化

1.2 方法

麻醉成功后,均采用正中手術(shù)切口,根據(jù)術(shù)前超聲左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)通暢情況決定是否采取乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)搭橋,懸吊心包,常規(guī)同期取下肢大隱靜脈,根據(jù)乳內(nèi)動(dòng)脈通暢情況決定是否行乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支搭橋,術(shù)中觸摸升主動(dòng)脈,選擇無(wú)明顯鈣化升主動(dòng)脈處作為主動(dòng)脈打孔位置,剔除主動(dòng)脈外膜,囑麻醉師將血壓控制在110~130/60~80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間,尖刀刺穿主動(dòng)脈壁,左手食指指腹堵住切口,打孔器打孔后再次用左手食指指腹堵住切口,右手將1 個(gè)13號(hào)的Foley導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端沿切口插入升主動(dòng)脈內(nèi),導(dǎo)尿管球囊內(nèi)注生理鹽水約10 mL,輕提導(dǎo)尿管使球囊與升主動(dòng)脈切口緊貼,切口無(wú)溢血,并固定導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端,用6-0 Prolene線行大隱靜脈與升主動(dòng)脈端側(cè)吻合,第1針由大隱靜脈從外往內(nèi)縫,然后在主動(dòng)脈壁上以吻合切口為中心,距離切口2 mm左右由近至遠(yuǎn)進(jìn)出針,進(jìn)針深度至主動(dòng)脈壁中層左右,不縫透主動(dòng)脈壁,連續(xù)縫合,縫至吻合口1/2周徑時(shí),收緊縫線,使大隱靜脈落座,繼續(xù)連續(xù)縫合(注意:不帶緊縫線),縫至最后1 針時(shí),吸盡球囊中的生理鹽水,快速拔除導(dǎo)尿管,收緊縫線并打結(jié),另取1根6-0 Prolene線對(duì)吻合口全層縫合加固,此次主動(dòng)脈壁全層進(jìn)針。至此,主動(dòng)脈近端吻合口吻合完成,如為兩個(gè)近端吻合口,重復(fù)上述方法。

圖2 采用Foley導(dǎo)尿管行冠脈搭橋近端吻合手術(shù)示意圖

2 結(jié) 果

5 例手術(shù)順利,術(shù)后橋血管均通暢,未出現(xiàn)近端吻合口出血。圍術(shù)期均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、心絞痛及心肌梗死。電話隨訪1 個(gè)月~2 年,5 例患者均未再發(fā)心絞痛。3 例患者術(shù)后1 年左右復(fù)查冠脈CT血管造影(CTA),均提示近端吻合口通暢。

3 討 論

對(duì)伴有升主動(dòng)脈壁鈣化的患者行冠脈搭橋術(shù)是一個(gè)棘手的問(wèn)題,因?yàn)椴徽撌切胁煌L诿}搭橋還是行停跳搭橋,都會(huì)面臨著對(duì)升主動(dòng)脈進(jìn)行鉗夾或阻斷,導(dǎo)致鈣化斑塊的脫落,容易導(dǎo)致圍術(shù)期的腦血管意外[1]及心梗等相關(guān)并發(fā)癥,不但導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加,而且明顯增加了圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。目前針對(duì)伴有升主動(dòng)脈壁鈣化患者行冠脈搭橋避免鈣化斑塊脫落常用的處置方式有:第一,使用冠脈搭橋近端吻合裝置如Heartstring[2-3],Enclose[4-5],主動(dòng)脈近端吻合器[6-7]等。第二,主動(dòng)脈No-touch技術(shù)[8-9],包括:雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)原位移植;以左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)作為唯一的供血來(lái)源;大隱靜脈近端吻合到無(wú)名動(dòng)脈。采用Foley導(dǎo)尿管水囊封堵法進(jìn)行冠脈搭橋近端吻合技術(shù),北京安貞醫(yī)院有相關(guān)報(bào)道[10-11],并取得成功。

近端吻合裝置無(wú)需阻斷升主動(dòng)脈,為升主動(dòng)脈鈣化的冠脈搭橋患者提供了一個(gè)相對(duì)安全的手術(shù)機(jī)會(huì),但是所有裝置都是一次性的醫(yī)用高值耗材,都將增加患者手術(shù)費(fèi)用。Heartstring使用過(guò)程中如果為不熟練的術(shù)者,很容易造成術(shù)野滲血,影響手術(shù)操作,而且一個(gè)Heartstring裝置只能進(jìn)行一個(gè)近端吻合口的吻合,如為兩個(gè)或三個(gè)近端吻合口,將增加患者手術(shù)費(fèi)用。使用Enclose裝置能同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)及以上的近端吻合口的吻合,但Enclose裝置需在升主動(dòng)脈上至少打兩個(gè)孔,增加了主動(dòng)脈硬化斑塊脫落的機(jī)會(huì),Enclose裝置下層為一層隔膜,用針粗暴可以造成薄膜破裂,引起大出血。采用主動(dòng)脈近端吻合器吻合時(shí)靜脈橋與主動(dòng)脈需保持90°,容易導(dǎo)致靜脈橋的扭曲成角,且遠(yuǎn)期效果也有待于觀察。針對(duì)升主動(dòng)脈鈣化的冠脈搭橋患者,采用主動(dòng)脈No-touch技術(shù)不失為一個(gè)很好的選擇,且未明顯增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈(IMA)原位移植在糖尿病及鎖骨動(dòng)脈狹窄的患者中使用受到限制,因?yàn)樵黾恿诵毓歉腥炯皹蜓芰髁坎粔虻娘L(fēng)險(xiǎn),且因乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度限制,只能針對(duì)前降支、對(duì)角支、銳緣支進(jìn)行搭橋,無(wú)法對(duì)鈍緣支、后降支及左室后支進(jìn)行搭橋,因此使之應(yīng)用受到限制;以左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)作為唯一的供血來(lái)源,將大隱靜脈近端吻合至左乳內(nèi)動(dòng)脈,以左乳內(nèi)動(dòng)脈作為唯一的供血源,盡管此種方法并未出現(xiàn)近期乳內(nèi)動(dòng)脈的灌注不良綜合征,但遠(yuǎn)期效果有待驗(yàn)證,且一旦以后左鎖骨下動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄,會(huì)使所有以左鎖骨下動(dòng)脈為供血源的靶血管均處于危險(xiǎn)狀態(tài)。將大隱靜脈近端直接吻合到無(wú)名動(dòng)脈,此種方法避免了在鈣化的升主動(dòng)脈壁上進(jìn)行吻合,減少了鈣化斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn),但升主動(dòng)脈彌漫性鈣化常常累及無(wú)名動(dòng)脈,導(dǎo)致無(wú)法完成吻合,且明顯增加了移植血管的長(zhǎng)度。

采用Foley導(dǎo)尿管行大隱靜脈與升主動(dòng)脈近端吻合操作相對(duì)簡(jiǎn)單,容易取材,且并未增加患者的住院費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)。但操作過(guò)程中有些細(xì)節(jié)需注意:第一,導(dǎo)尿管的球囊注水而不是注氣,因?yàn)樽獾脑捜绻霈F(xiàn)球囊破裂會(huì)導(dǎo)致空氣栓塞。第二,導(dǎo)尿管的球囊注水量約10 mL左右,并固定導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端,注水量過(guò)少,導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端固定不牢固,可能不能使球囊很好地貼近主動(dòng)脈壁,導(dǎo)致切口滲血,影響手術(shù)視野;注水過(guò)多,可能會(huì)增加球囊破裂的機(jī)會(huì),并且擴(kuò)張的球囊會(huì)增加左心室后負(fù)荷,影響左心排血。第三,吻合口的第一層縫合縫至主動(dòng)脈中層即可(縫透主動(dòng)脈壁容易扎破球囊),待撥出導(dǎo)尿管后再進(jìn)行全層加固。綜上所述,采用Foley導(dǎo)尿管行大隱靜脈與升主動(dòng)脈近端吻合,為升主動(dòng)脈鈣化患者提供了一個(gè)相對(duì)安全有效的手術(shù)技術(shù),近期隨訪滿意,但由于病例數(shù)少,隨防時(shí)間短,遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步隨訪。

[1]趙嫣紅,聞大翔.非體外循環(huán)冠脈搭橋患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,36(1):100-104.

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[3]劉銳,顧承雄,陳長(zhǎng)城,等.Heartstring無(wú)阻斷近端吻合系統(tǒng)在OPCAB術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2006,22(5):347.

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ApplicationofFoleycatheterinpatientswithcoronaryarterybypassgrafting

CHEN Shixiong1,XU Jiajun1,GUO Ying1,MIN Ke1,CHEN Shengjia1,NIE Yunxiang1,XU Jianjun2

(1.The First People′s Hosptial of Jiujiang,Jiujiang 332000,China;2.The Second Affiliated Hospital of Nancang University,Nancang 330000,China)

Objective:To investigate the feasibility and safety of Foley catheter in coronary artery bypass graft surgery.Methods:In hospital from June 2014 to June 2016 5 cases of severe aortic calcification in patients undergoing coronary artery bypass with Foley catheter proximal anastomosis,no side wall clamp or other ascending aorta isolation device was used during the whole operation.Results:Five cases of patients with this method were successfully completed near the end of the anastomosis,the operation process is smooth,postoperative patency of the bridge,Smooth operation during operation,Postoperative paten-cy of the bridge,there were no complications such as nervous system and myocardial ischemia.Conclusion:Application of Foley catheter in coronary artery bypass graft surgery for coronary artery anastomosis in a relatively safe and feasible surgical approach.

foley catheter;ascending aorta atherosclerosis;beating-heart;coronary artery bypass graft

1671-8631(2017)09-0645-04

R654.3

:B

2016-11-01

(本文編輯:張紅)

陳世雄(1982- ),男,江西省九江市人,學(xué)士學(xué)位,主治醫(yī)師,主要從事胸外科臨床工作。

〔1〕本課題為江西省九江市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào):201501002)

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