彭 煒，殷秀萍，王玉梅，張兆耘，周華軍

·臨床研究·

缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變影響因素的相關(guān)性分析

彭 煒，殷秀萍，王玉梅，張兆耘，周華軍

目的探討缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的影響因素。方法選取我院2015年1月—2015年6月收治的缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變64例作為研究對(duì)象，按照病情嚴(yán)重程度分為輕中度組和重度組，每組各32例，分析缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的高危因素。結(jié)果兩組年齡、血同型半胱氨酸(Hcy)水平、2型糖尿病、高血壓病、頸動(dòng)脈硬化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。logistic回歸分析顯示，年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病與缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變有一定相關(guān)性。結(jié)論年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病與缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變密切相關(guān)，早期診斷并積極干預(yù)，可減輕腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)損害。

脫髓鞘疾病；腦白質(zhì)病；危險(xiǎn)因素

缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變是指由于神經(jīng)纖維損傷或某些病理?xiàng)l件下施萬(wàn)細(xì)胞變性或髓鞘損傷，在保留軸索前提下髓鞘板層轉(zhuǎn)換為脂質(zhì)小滴的過(guò)程[1]。隨著病情加重，可出現(xiàn)軸索損傷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的髓鞘再生能力，但患者的具體病情受再生髓鞘及軸索損傷的影響[2-3]。目前缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的危險(xiǎn)因素受到學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注，且不同研究認(rèn)為其發(fā)病危險(xiǎn)因素復(fù)雜，結(jié)果有所不同。本文探討缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的相關(guān)高危因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2015年1月—2015年6月在我院就診的64例缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變作為研究對(duì)象，其中男34例，女30例；年齡42～89(66.27±15.23)歲。所有患者均詳細(xì)記錄既往史、個(gè)人史及并發(fā)癥發(fā)生等情況，其中合并高血壓病25例，2型糖尿病15例，頸動(dòng)脈硬化7例；血同型半胱氨酸(Hcy)>15 μmol/L 43例，≤15 μmol/L 21例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱MRI檢查確診為缺血性腦血管病伴腦白質(zhì)脫髓鞘病變；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第五次腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腦積水、腦梗死、神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病等其他疾病者；②妊娠期或哺乳期婦女；③臨床資料收集不完整或中途退出者。

1.3檢查方法 所有患者均采用德國(guó)西門(mén)子3.0 T磁共振成像儀進(jìn)行腦部掃描，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步明確腦白質(zhì)脫髓鞘病變嚴(yán)重程度。

1.4缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變?cè)u(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]①按照MRIT2標(biāo)準(zhǔn)體系加權(quán)相白質(zhì)高信號(hào)，進(jìn)一步將白質(zhì)脫髓鞘分為半卵圓中心、側(cè)腦室前角、尾部和體部四個(gè)部位；②對(duì)上述四個(gè)部位白質(zhì)疏松分布范圍進(jìn)行劃分，并逐一評(píng)分，病變范圍>50%為3分，25%～50%為2分，<25%為1分，無(wú)白質(zhì)脫髓鞘0分；③將上述評(píng)分累計(jì)疊加，則為該患者的白質(zhì)脫髓鞘總分?？偡譃?～12分為重度病變，4～6分為中度病變，1～3分為輕度病變。

1.5高Hcy血癥評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照Hcy試劑盒(九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司)操作規(guī)范，采集空腹血漿應(yīng)用循環(huán)酶法進(jìn)行檢測(cè)，將血Hcy>15 μmol/L定義為高Hcy血癥[6]。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率(%)表示；相關(guān)性分析采用logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 按照病情嚴(yán)重程度將缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘分為重度組、輕中度組，每組各32例。重度組男、女各16例；年齡(78.24±6.38)歲；血Hcy>15 μmol/L 15例，血Hcy≤15 μmol/L 17例；合并2型糖尿病11例，高血壓病17例，頸動(dòng)脈硬化6例。輕中度組男18例，女14例；年齡(69.15±6.43)歲；血Hcy>15 μmol/L 28例，血Hcy≤15 μmol/L 4例；合并2型糖尿病4例，高血壓病8例，頸動(dòng)脈硬化1例。兩組年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病及頸動(dòng)脈硬化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變病情嚴(yán)重程度不同的兩組一般資料比較[n=32，例(%)]

2.2高危因素分析 logistic回歸分析顯示，年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病與缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變密切相關(guān)(P<0.05)，而頸動(dòng)脈硬化與缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

3 討論

缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變是常見(jiàn)疾病，受多種因素影響[7],臨床癥狀多不明顯，部分患者表現(xiàn)為一定程度的行為異常、記憶障礙等，部分患者出現(xiàn)定向力減退、步行緩慢、步基增寬、平衡障礙及尿便障礙等[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病、高血脂及高血壓病等可影響腦白質(zhì)脫髓鞘病變的嚴(yán)重程度，年齡和高Hcy血癥的影響力尤為明顯[9]。

年齡是缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，作用較強(qiáng)，每增加一歲，缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的發(fā)病率即增加3倍[5-6]。缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變多為小血管病變，高齡可加速小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致慢性腦白質(zhì)缺血，從而引發(fā)缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變。髓鞘堿性蛋白與卵磷脂是構(gòu)成腦白質(zhì)有髓纖維髓鞘的核心成分，且只在人體成長(zhǎng)階段生成，隨年齡的增長(zhǎng)其體內(nèi)含量不斷下降，推測(cè)可能與腦白質(zhì)神經(jīng)纖維多為有髓纖維，而成年后此類(lèi)神經(jīng)數(shù)量不斷減少有關(guān)[10]。此外，隨年齡增長(zhǎng)，血管硬化加速，影響供血能力和循環(huán)壓力，可導(dǎo)致腦白質(zhì)慢性缺血，繼而引起缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘[11]。Hcy是人體必需氨基酸-甲硫氨酸在代謝過(guò)程中產(chǎn)生的一種可損傷血管的含硫氨基酸，為代謝過(guò)程中的重要中間產(chǎn)物。有研究表明，血Hcy水平的升高是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的重要因素，高Hcy血癥使腦卒中發(fā)病率顯著增加，且與缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘的病理改變存在內(nèi)在聯(lián)系[12]，說(shuō)明高Hcy和缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的嚴(yán)重程度成明顯正相關(guān)[13]。

正常情況下，Hcy的代謝途徑有轉(zhuǎn)硫途徑、甲基化途徑及直接途徑[14]。Hcy并非人體所必需，且對(duì)血管損傷十分明顯[15]。高Hcy血癥引起缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的原因尚在探索中，學(xué)術(shù)界未形成統(tǒng)一共識(shí)，分析可能作用機(jī)制如下：①Hcy在一定程度上可促進(jìn)過(guò)氧化物自由基的產(chǎn)生，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，尤其是自我氧化過(guò)程中游離出的過(guò)氧化氫自由基，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害更大，使腦供血量降低，從而誘發(fā)缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘改變，且血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，亦會(huì)對(duì)大腦的自我調(diào)節(jié)能力產(chǎn)生不可逆損傷，被認(rèn)為是缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘的重要原因[16]。②高Hcy可誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖[17]。正常情況下，體內(nèi)的Hcy對(duì)泡沫細(xì)胞的形成和增殖有一定的促進(jìn)作用，通過(guò)刺激絲裂霉素激酶活性抑制蛋白激酶A，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞水平升高[18]，且其大量增殖是導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的重要因素，也是高Hcy血癥致缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的原因[19]。部分學(xué)者認(rèn)為Hcy直接參與了血管平滑肌細(xì)胞的增殖，損傷血管內(nèi)皮功能，引起氧化應(yīng)激，激活血小板，導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈粥樣硬化改變，引發(fā)腦白質(zhì)缺血損傷，形成缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘，影響凝血功能，為血栓的生成提供必要的外部環(huán)境[20]。研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘的發(fā)病部位主要為腦深部白質(zhì)，由穿支動(dòng)脈供血，無(wú)豐富的側(cè)支循環(huán)，持續(xù)的小血管收縮可引起腦深部缺血，引發(fā)缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變[21]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，收縮壓、舒張壓均與腦白質(zhì)脫髓鞘病變的嚴(yán)重程度有關(guān)[10]。相關(guān)研究顯示，血壓調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)于缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的改善有一定的積極作用，若血壓大幅度波動(dòng)，可因血壓過(guò)低而危及生命，而收縮壓升高會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的腦室周?chē)踪|(zhì)缺血性病變，舒張壓升高與腦室周?chē)推べ|(zhì)下白質(zhì)缺血性病變相關(guān)，且隨著血壓升高，缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變程度亦會(huì)增加，若血壓持續(xù)>159/99 mmHg被認(rèn)為是導(dǎo)致缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變加重的重要原因[11]。高血糖亦可引起脫髓鞘性腦白質(zhì)病變，因腦白質(zhì)主要由長(zhǎng)穿支動(dòng)脈供血，而側(cè)腦室腦白質(zhì)則由室管膜下動(dòng)脈供血，這些血管長(zhǎng)度為13～15 mm，在腦表面吻合、稀疏分布，而高血糖對(duì)血小板產(chǎn)生不利影響，對(duì)血管內(nèi)膜的損傷也非常明顯，因此易導(dǎo)致深穿支小動(dòng)脈供血能力減弱，從而導(dǎo)致腦供血不足，繼而出現(xiàn)缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變。實(shí)際上，血糖的波動(dòng)性增強(qiáng)及晝夜節(jié)律的消失能在一定程度上解釋缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的產(chǎn)生。國(guó)外大量研究證實(shí)，糖尿病是導(dǎo)致缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的一個(gè)重要原因，而其對(duì)單純腦白質(zhì)脫髓鞘病變無(wú)明顯影響[13]。頸動(dòng)脈硬化是造成脫髓鞘性腦白質(zhì)病變的另一重要原因。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變受腦供血不足的影響，前循環(huán)(頸總動(dòng)脈)和腦白質(zhì)病變程度呈負(fù)相關(guān)[6]，認(rèn)為缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的病理變化與頸部及周?chē)?、頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度等因素有密切關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病及頸動(dòng)脈硬化與缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性，且年齡、血Hcy水平、2型糖尿病、高血壓病是該病的高危因素。年齡雖為不可逆因素，但可通過(guò)控制血壓、血糖、血脂，防治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，以戒煙限酒來(lái)延緩缺血性腦白質(zhì)脫髓鞘病變的進(jìn)展，在臨床診療上，加強(qiáng)對(duì)高Hcy血癥的防治力度，是防治腦白質(zhì)病變的可控措施。

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Relationship of Influencing Factors in Patients with Ischemic Cerebral White Matter Demyelinating Lesions

PENG Wei1, YIN Xiu-ping1, WANG Yu-mei1, ZHANG Zhao-yun1, ZHOU Hua-jun2

(1. Department of Neurology, Peoples' Hospital of Wuwei City, Wuwei, Gansu 733000, China; 2. Neurology Institute of the First Clinical Medical College of the Three Gorges University, Yichang, Hubei 443000, China)

ObjectiveTo investigate influencing factors in patients with ischemic brain white matter demyelinating lesions.MethodsA total of 64 patients with ischemic brain white matter demyelinating lesions admitted from January to June 2015 were divided into mild-moderate group (n=32) and severe group (n=32) according to the severity. High risk factors of ischemic brain white matter demyelinating lesions were analyzed.ResultsThere were significant differences in age, blood homocysteine (Hcy) level, type 2 diabetes mellitus and hypertension and carotid atherosclerosis between the two groups (P<0.05). Logistic regression analysis showed that the age, blood Hcy levels, type 2 diabetes mellitus, and hypertension were related to ischemic brain white matter demyelinating lesions.ConclusionThe age, blood Hcy level, type 2 diabetes mellitus and hypertension are closely related to ischemic brain white matter demyelinating lesions. Early diagnosis and active intervention can decrease damage of brain tissue and nervous system.

Demyelinating diseases; Leukoencephalopathies; Risk factors

R744.5

A

1002-3429(2017)09-0091-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.032

2017-05-26 修回時(shí)間：2017-06-30)

國(guó)家自然資金青年基金項(xiàng)目(81202625)

733000 甘肅 武威，武威市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(彭煒、殷秀萍、王玉梅、張兆耘)；443000 湖北 宜昌，三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所(周華軍)