高曉丹

摘要：目的 探討在ICU病房對機(jī)械通氣患者進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)對減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響，為臨床提供相應(yīng)參考資料。方法 在ICU科室內(nèi)成立循證護(hù)理小組，通過循證理論發(fā)現(xiàn)問題并尋找有效的解決措施，選取2014年1月～2016年8月我院ICU收治的102例機(jī)械通氣患者作為試驗組，在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上采用循證護(hù)理干預(yù)方法，將2012年1月～2013年12月收治的98例采用常規(guī)護(hù)理方法的機(jī)械通氣患者作為對照組，采用回顧性分析的方法，對兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 通過對102例患者實施循證護(hù)理干預(yù)，VAP發(fā)生率為17.60%，平均機(jī)械通氣時間為（8±3.47）d，與應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施的對照組相比，試驗組的機(jī)械通氣時間以及VAP的發(fā)生率均顯著降低，P<0.01。結(jié)論 利用循證護(hù)理措施能夠有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，應(yīng)該大力推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；循證護(hù)理；機(jī)械通氣

中圖分類號：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）19-0124-02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是臨床上使用機(jī)械通氣的患者最常見的并發(fā)癥，也是重癥患者致殘、致死的重要原因，筆者整理文獻(xiàn)，其中報道VAP在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率大約是6%～52%，病死率是14%～50%，而在抗生素治療不合理的患者以及對多重耐藥菌感染的患者中死亡率可高達(dá)70%[1]。我院為綜合性醫(yī)院，ICU病房收治的多為急重癥患者，因此VAP發(fā)生率較高，筆者對既往住院患者資料整理，VAP發(fā)生率約38.7%。因此，探討發(fā)現(xiàn)VAP的危險因素，并且對存在風(fēng)險的患者實施有效的干預(yù)措施意義重大。本院ICU自2014年1月開始在ICU病房對患者實施循證護(hù)理干預(yù)措施，與2012年1月～2013年12月應(yīng)用常規(guī)護(hù)理方法的臨床資料進(jìn)行對比，取得了較為理想的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2016年8月我院ICU收治的102例機(jī)械通氣患者作為試驗組，人工氣道的建立方法均為氣管插管，且機(jī)械通氣時間均>48 h，排除標(biāo)準(zhǔn)為：機(jī)械通氣后3 d內(nèi)死亡或者從ICU轉(zhuǎn)出的患者。其中男60例，女42例，平均年齡（61.3±12.4）歲；腦外傷開顱術(shù)后呼吸支持28例，慢性阻塞性肺疾病合并呼衰23例，腦血管疾病導(dǎo)致呼吸障礙35例，嚴(yán)重創(chuàng)傷致呼吸窘迫綜合癥9例，嚴(yán)重感染致呼吸衰竭7例，急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）（16.3±2.5）分。將2012年1月～2013年12月收治的98例患者作為對照組，其中男58例，女40例；平均年齡（62.1±11.7）歲；腦外傷開顱術(shù)后呼吸支持30例，慢性阻塞性肺疾病合并呼衰22例，腦血管疾病導(dǎo)致呼吸障礙30例，嚴(yán)重創(chuàng)傷致呼吸窘迫綜合癥10例，嚴(yán)重感染致呼吸衰竭6例，急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）（15.9±2.8）分。對兩組患者的臨床資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者具有可比性。

1.2 方法

本項研究中，對照組采用常規(guī)的護(hù)理方式，試驗組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合循證護(hù)理理念，制定出特定的護(hù)理干預(yù)措施。具體內(nèi)容如下：

1.2.1成立循證護(hù)理團(tuán)隊，確定目前存在的問題 循證護(hù)理團(tuán)隊由ICU護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師、住院醫(yī)生至少4人組成，且隊員均已由專業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)的循證知識理論培訓(xùn)。團(tuán)隊人員通過所查閱的循證理論知識，結(jié)合科室內(nèi)患者具體病情，合理利用病房內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)療護(hù)理資源，密切觀察患者病情，掌握病房內(nèi)存在的或潛在的導(dǎo)致VAP的危險因素，主要包括：①交叉感染；②胃食管反流及誤吸；③口腔定植細(xì)菌[2]。

1.2.2循證理論支持 查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方、Medline、PubMed、Cochrane數(shù)據(jù)庫等，尋找關(guān)于VAP預(yù)防以及護(hù)理方面的文獻(xiàn)，并結(jié)合既往的臨床經(jīng)驗、患者具體情況，制定詳細(xì)的、最佳的護(hù)理方案，重點(diǎn)在于對細(xì)節(jié)的護(hù)理。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗，采用（x±s）表示，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 相應(yīng)問題的對應(yīng)措施

2.1 切斷交叉感染途徑

2.1.1循證理論 對所查閱的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)：造成VAP的危險因素主要是由醫(yī)療裝置和環(huán)境構(gòu)成的。筆者整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：醫(yī)護(hù)人員在對重癥感染患者進(jìn)行護(hù)理治療之后，如果未進(jìn)行洗手便接觸下一名患者，將會導(dǎo)致致病菌在患者之間廣泛傳播，僅洗手一項措施便能夠?qū)⒃簝?nèi)感染發(fā)病率減少50%[3-4]。

2.1.2護(hù)理措施 ①提高科室醫(yī)護(hù)人員對VAP的重視程度，護(hù)士長組織科室成員學(xué)習(xí)VAP的相關(guān)知識，制定行為規(guī)范以確保能有效實施，徹底貫徹“六步洗手法”，并配備手消液；②規(guī)范行為：進(jìn)入ICU的人員（探視者或者其他醫(yī)務(wù)人員）必須進(jìn)行手消毒，穿清潔探視服及鞋套，戴無菌帽子、口罩；③重視無菌操作：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程，減少對患者的損傷；④重視對環(huán)境管理：保證ICU病房中的溫度及濕度，定期對病房內(nèi)物品及地面進(jìn)行消毒；⑤保證呼吸機(jī)管路清潔：制定合理更換時間，避免冷凝水污染問題。

2.2 留置胃管問題

2.2.1循證理論 筆者查閱文獻(xiàn)，因應(yīng)激或疾病自身原因，患者容易出現(xiàn)消化道出血，因此臨床上應(yīng)用抑酸藥物可以減少消化道出血發(fā)生；然而長期應(yīng)用抑酸藥物會影響胃腸內(nèi)的酸堿平衡，并且降低了胃液的殺菌效果，并且易合并胃液返流、腸道細(xì)菌易位，則導(dǎo)致VAP的發(fā)生[5-6]。此外，體位對于VAP的影響也很重要，長期平臥位是引起誤吸的重要因素。

2.2.2護(hù)理措施 將原有的胃管更換為管徑≤16F的細(xì)硅膠管，減少對黏膜的損傷，同時注意在鼻飼時將患者體位調(diào)整為頭高臥位30°～45°，并且注意調(diào)整患者體位時應(yīng)輕柔。endprint

2.3 口腔定植菌問題

2.3.1循證理論 查閱文獻(xiàn)，口腔定植菌是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素[7]。機(jī)械通氣患者的痰液明顯怎多且黏稠，因此應(yīng)適時吸痰。

2.3.2護(hù)理措施 ①重視對患者口咽部的護(hù)理：使用0.5%聚維酮碘對患者進(jìn)行口腔擦拭，及時清楚患者口腔內(nèi)的分泌物，如果已經(jīng)發(fā)生口腔定植菌時，應(yīng)該選用相應(yīng)的漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理；②重視對人工氣道的管理：避免氣道壓力過高，同時應(yīng)注意連接霧化吸入，利于痰液稀釋。吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)該采取先抽吸口鼻后抽吸氣管套管內(nèi)，且注意吸痰管應(yīng)該分開，避免口鼻內(nèi)分泌物進(jìn)入下呼吸道造成感染。

3 結(jié)果

通過對102例患者實施循證護(hù)理干預(yù)，其中18例出現(xiàn)VAP，發(fā)生率為17.60%，平均機(jī)械通氣時間為（8±3.47）d，與應(yīng)用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施的對照組相比，試驗組的機(jī)械通氣時間以及VAP的發(fā)生率均顯著降低，P<0.01，見表1。

4 討論

VAP是機(jī)械通氣患者中最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，會造成脫機(jī)困難，延長住院時間，增加住院費(fèi)用，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時導(dǎo)致患者死亡。機(jī)械通氣建立人工氣道是針對無法進(jìn)行自主呼吸的患者的搶救措施之一。在使用機(jī)械通氣治療患者的同時，會對患者氣道黏膜進(jìn)行損傷影響其正常防御功能，引起外部細(xì)菌侵入下呼吸道。此外，ICU內(nèi)患者由于基礎(chǔ)疾病多、病情危重，自身免疫力低，極其容易導(dǎo)致內(nèi)源性感染。因此，對于VAP應(yīng)該進(jìn)行早期預(yù)防、及時診斷治療，嚴(yán)格的無菌操作、縮短機(jī)械通氣時間都是控制VAP的根本措施[8]。筆者對本院2014年之前VAP的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，約為38.80%，病死率約為11.30%，為有效降低VAP的發(fā)生率和病死率，ICU成立循證護(hù)理小組，由ICU內(nèi)護(hù)士及重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生組成，聯(lián)合查閱資料，綜合本院ICU具體情況，尋找存在的主要原因，VAP的危險因素，進(jìn)而制定有效的干預(yù)措施，并在科室內(nèi)學(xué)習(xí)、討論其實施的可能性。

在對2014年1月～2016年8月于ICU住院的患者實施循證護(hù)理干預(yù)措施中，102例患者中VAP的發(fā)生率17.60%（18/102），較2014年前的發(fā)生率明顯降低。因此，本研究認(rèn)為對ICU病房中機(jī)械通氣的患者實施循證護(hù)理干預(yù)措施能夠明顯降低VAP的發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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編輯/王朵梅endprint