郎 巍 劉 瑛 張利群

（沈陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽 110034）

敘事護(hù)理教學(xué)在護(hù)理倫理課程中的應(yīng)用初探

郎 巍 劉 瑛 張利群

（沈陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽 110034）

目的初步探索敘事護(hù)理教學(xué)在護(hù)理倫理課程中的應(yīng)用效果。方法在我校2014級226名護(hù)理專業(yè)本科生的護(hù)理倫理課程中，應(yīng)用欣賞文學(xué)及影視作品、分享道德故事和書寫反思日記等形式進(jìn)行敘事護(hù)理教學(xué)。課程結(jié)束后，調(diào)查學(xué)生對敘事護(hù)理教學(xué)效果的評價。結(jié)果91.6%的學(xué)生對敘事護(hù)理教學(xué)方式表示滿意。90%以上的學(xué)生認(rèn)為敘事護(hù)理教學(xué)對于提高學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)人文關(guān)懷意識和所學(xué)知識的理解和運(yùn)用都非常有幫助。結(jié)論敘事護(hù)理教學(xué)有助于提高護(hù)理倫理課程的教學(xué)效果，提高人文關(guān)懷意識和職業(yè)道德水平。

護(hù)理教育；敘事護(hù)理教學(xué)；敘事教育；護(hù)理倫理

護(hù)理倫理學(xué)是一門研究護(hù)理道德的學(xué)科，是運(yùn)用一般倫理學(xué)原理和原則解決和調(diào)整護(hù)理實(shí)踐活動中人與人之間關(guān)系的學(xué)科，是一門重要的人文護(hù)理課程。該課程旨在促使學(xué)生樹立“以人為本”的護(hù)理理念，培養(yǎng)其識別和解決護(hù)理實(shí)踐中的道德問題的能力，同時應(yīng)做到理性、公正，兼顧服務(wù)對象的最大權(quán)益[1]。新健康觀要求護(hù)理工作的核心是關(guān)注人和人的健康，重視人的社會心理需要和道德完善，這就需要護(hù)士提高人性化服務(wù)意識，加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)。而加強(qiáng)護(hù)生的人文素質(zhì)和職業(yè)道德的培養(yǎng)已成為護(hù)理教育界的共識。敘事護(hù)理教學(xué)（narrative teaching of nursing）是護(hù)理人文教育領(lǐng)域中一種新興的教育方法，它借助敘事素材的教益性、激發(fā)性和感召性，通過人的情感和體驗(yàn)過程達(dá)到共情的目的，幫助學(xué)生加深對關(guān)懷的理解和體驗(yàn)，促進(jìn)學(xué)生人文素質(zhì)的發(fā)展[2]。我們將這種方法應(yīng)用于護(hù)理倫理學(xué)課程的教學(xué)中，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 對象：選取我校2014級護(hù)理專業(yè)本科生共226名為教學(xué)對象，其中女生205名（90.7%），男生21名（9.3%），年齡20～23（21.20±0.82）歲。

1.2 方法：護(hù)理倫理學(xué)課程在第3學(xué)年第1學(xué)期開設(shè)，共26學(xué)時，2學(xué)分。應(yīng)用人民衛(wèi)生出版社姜小鷹主編的《護(hù)理倫理學(xué)》作為教材。教師根據(jù)課程教學(xué)目標(biāo)，在參考相關(guān)文獻(xiàn)和資料基礎(chǔ)上制定教學(xué)計劃。教學(xué)內(nèi)容包括護(hù)理倫理學(xué)概述、護(hù)理倫理學(xué)的理論基礎(chǔ)、護(hù)理倫理學(xué)的規(guī)范體系、護(hù)理人際關(guān)系中的倫理道德、臨床護(hù)理實(shí)踐中的倫理道德、安樂死與臨終護(hù)理的倫理道德、器官移植的倫理道德等。學(xué)生共8個班，每班學(xué)生分成5個小組，每組5～6名學(xué)生。在課程中采取如下形式。

1.2.1 欣賞文學(xué)及影視作品：課前，教師通過查閱文獻(xiàn)、書籍、搜索互聯(lián)網(wǎng)等方法，收集與護(hù)理倫理道德相關(guān)的影視作品、圖片、書籍等。根據(jù)每節(jié)課程的內(nèi)容，選擇合適的敘事護(hù)理教學(xué)素材，設(shè)計教學(xué)方案。同時，讓學(xué)生在此基礎(chǔ)上查閱更多相關(guān)內(nèi)容，并回憶與內(nèi)容相關(guān)的重要個人經(jīng)歷，加強(qiáng)其對授課內(nèi)容的理解。在課堂上，教師或?qū)W生將文學(xué)作品中人物的行為、情感和體驗(yàn)講述出來，或觀看影視作品，讓學(xué)生通過聆聽和觀看領(lǐng)悟其內(nèi)涵，在此基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合自身實(shí)踐進(jìn)行反思，并分享感悟。如在“護(hù)理倫理學(xué)發(fā)展史”內(nèi)容中，教師通過講述南丁格爾、王秀瑛等護(hù)理前輩的故事，講述護(hù)理倫理學(xué)在實(shí)踐中誕生，在護(hù)理實(shí)踐中得以發(fā)展、檢驗(yàn)，并對護(hù)理實(shí)踐有巨大的指導(dǎo)作用的過程；通過閱讀《大醫(yī)精誠》、《希波克拉底誓言》等醫(yī)德名篇，引導(dǎo)學(xué)生領(lǐng)悟思考如何自覺的遵守護(hù)理職業(yè)道德、保持護(hù)理職業(yè)操守，完善護(hù)理職業(yè)行為。在“臨床護(hù)理實(shí)踐中的倫理道德”章節(jié)中，播放電視劇《永不放棄》、《心術(shù)》片段，讓學(xué)生體會臨床護(hù)理工作中應(yīng)注意哪些倫理道德問題，如何去處理這些問題，以及醫(yī)患矛盾、護(hù)患矛盾中醫(yī)師、護(hù)士、家屬的不同心理狀態(tài)。在“安樂死與臨終關(guān)懷”的內(nèi)容中，播放人文關(guān)懷系列電影《入殮師》，為學(xué)生展示入殮師為逝者實(shí)施臨終關(guān)懷的情景，使學(xué)生在臨終關(guān)懷層面進(jìn)一步體會護(hù)理人文關(guān)懷的內(nèi)涵，幫助學(xué)生重新認(rèn)識身體和心靈、痛苦和疾病以及生命和死亡。

1.2.2 分享道德小故事：故事是傳遞信息的有效方式之一，也是提高學(xué)生課堂興趣、豐富課堂內(nèi)容的重要途徑[3]。鄭雙雙[4]等對護(hù)理本科實(shí)習(xí)生調(diào)查顯示，只有43.8%的護(hù)生能夠正確判斷臨床護(hù)理工作中哪些問題屬于護(hù)理倫理學(xué)范疇。沈海文[5]等在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，只有21.32%的實(shí)習(xí)護(hù)生經(jīng)常應(yīng)用護(hù)理倫理學(xué)知識解決問題。說明護(hù)生的護(hù)理倫理學(xué)知識水平及應(yīng)用程度均較低。針對這種情況，我們采取“課前5分鐘”活動，教師講解一個中華道德小故事與大家分享，讓學(xué)生找出其中的道德內(nèi)容，提高學(xué)生對倫理道德內(nèi)容的識別能力。在與臨床工作關(guān)系密切的章節(jié)中，如護(hù)理倫理學(xué)的規(guī)范體系、護(hù)理人際關(guān)系中的倫理道德、臨床護(hù)理實(shí)踐中的倫理道德內(nèi)容中，將臨床經(jīng)常遇到的倫理問題結(jié)合相關(guān)影視作品中的情節(jié)，編寫成精煉易懂的臨床道德小故事講解給學(xué)生聽，如保護(hù)患者隱私、患者知情權(quán)、平等對待患者、保護(hù)患者經(jīng)濟(jì)利益等，讓學(xué)生熟悉這些臨床中經(jīng)常出現(xiàn)的倫理問題，提高護(hù)理倫理學(xué)知識水平。如：在“經(jīng)陰道尿道陰道瘺修補(bǔ)術(shù)”的手術(shù)過程中，實(shí)習(xí)生來觀摩手術(shù)，過程中實(shí)習(xí)生有嬉笑行為，此時手術(shù)醫(yī)師視而不見，巡臺護(hù)士則訓(xùn)斥了實(shí)習(xí)醫(yī)師的行為。結(jié)合醫(yī)護(hù)對待保護(hù)患者隱私的不同行為，引導(dǎo)學(xué)生思考：什么是患者的隱私？如何保護(hù)患者的隱私？如果你是護(hù)士（或醫(yī)師）你會怎樣做？通過課堂討論反思后編寫成劇本，以角色扮演的方式，再現(xiàn)故事中的情景，訓(xùn)練學(xué)生識別并應(yīng)用護(hù)理倫理學(xué)知識解決護(hù)理倫理問題，為今后在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用打下基礎(chǔ)。

1.2.3 書寫反思日記：反思性寫作在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中被認(rèn)為是對自身經(jīng)歷進(jìn)行反思的寫作，以自我意識和（或）專業(yè)成長為目的，具有改變行為的潛力[6]。在對文學(xué)影視作品、故事進(jìn)行深入分析的基礎(chǔ)上，學(xué)生結(jié)合自身的生活經(jīng)歷進(jìn)行反思，共同分享故事帶給他們的感悟，由教師進(jìn)行引導(dǎo)和點(diǎn)撥，逐漸形成學(xué)生自己的關(guān)懷價值觀，修正自己的關(guān)懷行為[7]。國外學(xué)者Gillis也指出，書寫反思日記是對自身不斷進(jìn)行探究和反思的過程，從中可以獲得新的體驗(yàn)[8]。在我們的教學(xué)過程中，有位學(xué)生曾經(jīng)在角色扮演后的反思日記中這樣寫：“只有在靜下心來寫反思日記時，才會嘗試從他人視角去觀察問題，理解患者的想法和行為，意識到自己當(dāng)時的言行有很多不完善的地方，如果再重新扮演一次護(hù)士，我想我會做的更好?！睂W(xué)生在反思日記中的體驗(yàn)充分說明，反思是一種學(xué)習(xí)的過程，堅持書寫反思日記，可以提高共情能力和倫理決策能力。當(dāng)學(xué)生用自己的行動解決患者的倫理問題后，內(nèi)心會產(chǎn)生成就感和對職業(yè)的認(rèn)同感。

1.3 評價：課程結(jié)束后，向?qū)W生發(fā)放自制調(diào)查問卷，評價教學(xué)效果。問卷包括10個閉合式問題和1道開放式問題，閉合式問題的設(shè)置非常有幫助、有一些幫助、沒有幫助3個選項。開放式問題為“對新的課程教學(xué)方式是否滿意并提出建議”。共發(fā)放問卷226份，回收有效問卷225份，有效回收率99.6%。

2 結(jié) 果

開放式問題的結(jié)果顯示，206名（91.6%）學(xué)生對敘事護(hù)理教學(xué)方式表示滿意。學(xué)生對敘事護(hù)理教學(xué)效果評價見表1。

表1 學(xué)生對敘事護(hù)理教學(xué)效果的評價 [n（%）]

3 討 論

3.1 簡化理論知識學(xué)習(xí)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動性：調(diào)查顯示，93.3%的學(xué)生表示敘事護(hù)理教學(xué)能提高護(hù)理倫理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，并且能積極主動的參與到課程的學(xué)習(xí)中，包括查找資料、課堂討論、角色扮演和書寫反思日記，與董永澤[9]等人的研究結(jié)果一致。傳統(tǒng)的教學(xué)方法中教師是教學(xué)的主體，學(xué)生不能參與到教學(xué)過程中來，在課堂上是被動接受知識，不能提高學(xué)習(xí)興趣和主觀能動性。后現(xiàn)代課程觀認(rèn)為，敘事教育中師生是“雙主體式”的關(guān)系[10]，有利于激發(fā)學(xué)生的主動性，提高學(xué)習(xí)興趣。而敘事教育具有隨機(jī)性、體驗(yàn)性、啟悟性、創(chuàng)造性等特點(diǎn)[11]，將這些特點(diǎn)與護(hù)理倫理學(xué)的理論相結(jié)合，設(shè)計多種授課形式；通過具體影音圖像、故事情節(jié)的展現(xiàn)，將抽象的概念具體化，達(dá)到簡化理論知識學(xué)習(xí)、在實(shí)踐中領(lǐng)會理論內(nèi)涵的目的。

3.2 敘事教育幫助學(xué)生形成職業(yè)道德品質(zhì)：道德品質(zhì)屬于上層建筑的范疇，是一種特殊的社會意識形態(tài)，單靠大量的理論講解難以奏效。敘事教育通過講故事、觀看影視作品等多種形式，使得抽象的道德規(guī)范具體化，并與學(xué)生生活經(jīng)歷相融合，是道德品質(zhì)教育的重要方式[12]。在敘事教學(xué)過程中，學(xué)生會不由自主地與影視作品或故事中反應(yīng)的情感產(chǎn)生共鳴，設(shè)想自己在此情景中如何進(jìn)行道德選擇，并反省自身的道德觀念[13]。學(xué)生通過書寫反思日記，體驗(yàn)患者的疾苦與內(nèi)心的情感，在課堂上分享、討論，是對心靈的一次洗禮，也是職業(yè)道德情感的一次升華。本研究中，分別有89.3%和80.4%的學(xué)生認(rèn)為敘事護(hù)理教學(xué)對增強(qiáng)人文關(guān)懷意識和培養(yǎng)職業(yè)道德情感非常有幫助。敘事教育教會學(xué)生通過自我行為的不斷反思，強(qiáng)化人文關(guān)懷、誠信、慎獨(dú)、同理心等品質(zhì)的形成，提高職業(yè)道德水平，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感。

3.3 提高學(xué)生敘事能力、倫理決策能力及溝通能力：研究結(jié)果顯示，有69.3%和82.7%的學(xué)生表示敘事護(hù)理教學(xué)對提高敘事能力和倫理決策能力非常有幫助。敘事能力是指能夠識別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動的能力[9]。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士經(jīng)常會遇到許多倫理問題和倫理困境，僅憑直覺和經(jīng)驗(yàn)是不夠的，需要經(jīng)由理性的思考做出有益于患者的倫理上的決定，這就需要護(hù)士具備護(hù)理倫理決策能力。在課堂上，學(xué)生通過欣賞文學(xué)影視作品、傾聽故事、書寫反思日記，培養(yǎng)自己的傾聽能力、理解能力和倫理決策能力。同時，在敘事教育過程中，許多環(huán)節(jié)都是以小組合作的形式進(jìn)行，增強(qiáng)了學(xué)生合作、溝通、交流及分析解決問題的能力，為學(xué)生在今后的工作中建立和諧的醫(yī)護(hù)關(guān)系和護(hù)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。

3.4 促進(jìn)教師綜合能力的發(fā)展：在應(yīng)用敘事護(hù)理教育授課過程中，教師將護(hù)理倫理學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)的編排，通過查閱文獻(xiàn)書籍、搜索互聯(lián)網(wǎng)、自學(xué)影音剪輯等教學(xué)準(zhǔn)備過程，以及課堂教學(xué)組織過程，提升了授課水平和處理課堂復(fù)雜問題的能力。而敘事教育產(chǎn)生的影響主要表現(xiàn)為教師自我認(rèn)識和評價，教育敘事的介入程度和范圍是影響教師自我概念發(fā)展的直接因素[14]。因此，敘事教育的過程也是教師自我概念發(fā)展的重要過程，教師在經(jīng)書故事和自身經(jīng)歷的同時，對個人的生命歷程也是一次重新的梳理和體驗(yàn)，個人的需要、目標(biāo)與價值觀會得到體現(xiàn)。由此可見，教師敘事研究的過程也是教師自我成長的歷程，促進(jìn)了教師綜合能力的發(fā)展。

4 小 結(jié)

本研究將敘事護(hù)理教學(xué)的方法應(yīng)用于護(hù)理倫理學(xué)課程中，提高了教學(xué)效果，進(jìn)一步提升了學(xué)生的職業(yè)道德水平和教師的綜合能力，對護(hù)理專業(yè)教學(xué)有積極的意義。在今后的研究過程中，可擴(kuò)大搜索范圍不斷積累完善素材，使之更加系統(tǒng)化；同時應(yīng)完善敘事教學(xué)課程的評價系統(tǒng)，以促進(jìn)敘事護(hù)理教學(xué)更好的開展。

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R47 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）27-0293-02