景婉博

韓國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及啟示

景婉博

韓國經(jīng)歷了20世紀(jì)六十年代至九十年代的經(jīng)濟高速增長期后，本世紀(jì)初的十年進入經(jīng)濟增長換擋期。在半個世紀(jì)左右的時期內(nèi)，韓國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值由不足100美元躍升至2016年的2.7萬美元，隨著韓國國民經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體制也經(jīng)歷了一系列結(jié)構(gòu)性改革。韓國醫(yī)療保險制度始建于1977年，1989年實現(xiàn)全民醫(yī)療保險，歷經(jīng)幾十年的發(fā)展，從低水平、小范圍到較高水平、多層次全方位覆蓋，目前已建成相對完善的覆蓋全民的國民健康保障體系。“他山之石，可以攻玉”，韓國醫(yī)療衛(wèi)生體系與改革的經(jīng)驗教訓(xùn)對完善我國醫(yī)療衛(wèi)生體系有一定的啟示和借鑒意義。

韓國 醫(yī)藥衛(wèi)生體制 醫(yī)療保險

一、韓國人口結(jié)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生狀況

截至2016年7月，韓國人口約5163.4618萬人。由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，韓國國民的生活質(zhì)量整體上已日益完善，韓國人的平均壽命1970年只有61.9歲，與美國、日本、中國相比，在四個國家中排名倒數(shù)第一，1986年韓國人的平均壽命超越中國，上升至69.1歲，2002年又超越了美國，上升至77.0歲。2013年平均壽命進一步上升至81.9歲，14年的時間延長了20歲。嬰兒死亡率和生育率也急劇下降，同時老年人口數(shù)量不斷增加，這改變了韓國的家庭結(jié)構(gòu)。韓國65歲以上人口占總?cè)丝诒戎亟曛鹉晟?，?至14歲人口占總?cè)丝诒戎亟曛鹉杲档汀ｎA(yù)計2050年韓國的65歲以上人口比例將達35.9%，成為繼日本（40.1%）之后世界第二大人口老齡化國家。同時，韓國還將迎來人口的急劇減少。2050年，韓國人口將減少570萬，成為世界第七大人口減少國。①美國統(tǒng)計局：《正在老去的世界2015》報告。

值得注意的是，韓國人的平均壽命雖大幅延長，但健康壽命并不那么長。健康壽命指的是不受疾病和事故折磨的時間。為了提高國民健康水平，韓國政府致力于醫(yī)療保障體系的建立和完善，政府醫(yī)療支出規(guī)模迅速增長，1989年實行全民醫(yī)療保險后醫(yī)療衛(wèi)生支出增長率達到歷史最高水平，也刺激了韓國醫(yī)療總支出的大幅增長。1977年，韓國醫(yī)療保險制度建立，最初只要求大公司的職員強制性參保。1980年，健康保險支出只占總醫(yī)療衛(wèi)生支出的20%，位于OECD國家中的最低水平。1988年，醫(yī)療保險實現(xiàn)全民普遍覆蓋，允許任何國民在共同負(fù)擔(dān)一部分費用的前提下，在任何時候任何機構(gòu)都能夠享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過限制補貼的種類以及把醫(yī)療價格維持在低水平，很快實現(xiàn)了全民醫(yī)療保險。

韓國全體國民不分地域、職業(yè)差異，均可享受國民醫(yī)療保險體系，覆蓋率約達97%，其余約3%的不具備謀生能力或收入低于國家貧困標(biāo)準(zhǔn)的群體可以享受國家財政負(fù)擔(dān)的免費醫(yī)療救助。將更廣泛的人群納入醫(yī)療保障體系有助于全面提高國民健康水平，也有助于醫(yī)療投入方面的顯著增長。1960年，韓國人均預(yù)期壽命在OECD國家中排名倒數(shù)第二，僅經(jīng)過28年的時間，就達到了OECD國家的平均水平，而韓國在OECD國家中，人均收入僅排在第22位。當(dāng)然，能取得這個成績也部分得益于嬰兒死亡率的降低以及死亡原因的改變，嬰兒死亡率低于OECD國家平均水平，因病死亡原因從以前的傳染病轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗穆圆∫约坝刹唤】档纳罘绞揭l(fā)的疾病等。

二、醫(yī)療衛(wèi)生支出狀況

（一）醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模

韓國醫(yī)療衛(wèi)生支出包括保健醫(yī)療支出和健康保險支出。保健醫(yī)療支出占醫(yī)療衛(wèi)生總支出比重為20%左右，而健康保險支出占醫(yī)療衛(wèi)生總支出比重接近80%。2016年，韓國醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模為101134億韓元，比2015年增長0.9%。其中保健醫(yī)療支出增長2.1%，健康醫(yī)療支出增長0.5%（見表1）。韓國近年總診療費及年人均醫(yī)療費也逐年上升（見表2）。

表1 韓國2016年衛(wèi)生費用 單位：億韓元

表2 總診療費及年人均醫(yī)療費

據(jù)OECD統(tǒng)計，韓國醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重相對偏低，低于OECD國家約9%的平均水平（見圖1），但醫(yī)療支出的增長率則高于OECD其他國家。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)

不管是公立醫(yī)療機構(gòu)還是私立醫(yī)療機構(gòu)，其收入都來自于醫(yī)療（health-care）服務(wù)消費者的付費。醫(yī)療保險制度改革之前，韓國一直實行的是“按服務(wù)項目付費”（Fee-for-service，F(xiàn)FS）的傳統(tǒng)支付制度。醫(yī)療總支出包括了政府支出（public funding）和社會支出（private outlays），社會支出占主要部分。

1.國家醫(yī)療保險公團（NHIS）支出

國家醫(yī)療保險公團（NHIS）是為全體國民購買醫(yī)療服務(wù)的公共非營利性機構(gòu)，依據(jù)法律通過強制公司、雇員以及自營業(yè)主繳納社會保險（SOCIAL INSURANCE）籌集資金，用于支付國民醫(yī)療服務(wù)所需費用。除社會繳費以外，政府也給公團一定的補助。公團征收的保險費率每年有小幅微調(diào)，2016年保險費率為6.12%。多數(shù)情況下雇主和雇員各承擔(dān)50%的比例，如公司職員和公務(wù)員。

2.政府支出

政府支出占整個醫(yī)療支出的16.9%。私營業(yè)主繳納保費的一半幾乎都由政府補貼。剩余占總?cè)丝?.3%的低收入家庭被納入MAP（Medical Aid Programme）項目中，政府補貼其全部醫(yī)療費用。政府用于補貼醫(yī)療保險的財源來自稅收和煙草附加費，大部分來源于一般性稅收，占比約為80%，少部分來源于煙草附加費，占比約為20%（見表3）。

圖1 韓國醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重

表3 政府醫(yī)療保險支出規(guī)模 單位：十億韓元

3.個人自付支出

由于部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)未被納入醫(yī)療保險范圍，這些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的自付金額占醫(yī)療總支出的21%。如超聲檢查不在醫(yī)療保險范圍內(nèi)，病人接受此醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時需要支付全部價格。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者有動力去引進新的服務(wù)及高技術(shù)的服務(wù)，而這些服務(wù)未被納入NHI的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價格不受政府的價格管制，服務(wù)定價也按照市場確定。

4.共同支付支出

個人共同支付（co-payment）金額占醫(yī)療總支出的13.7%。韓國住院費用個人共同支付比例為20%，門診費用個人共同支付比例在30%-60%之間，是20個有個人共同支付要求的OECD國家中支付比例最高的國家。

5.個人補充保險

個人保險占總醫(yī)療支出的4.4%。汽車事故險幾乎占到一半。2008年，76%的人口已經(jīng)補充了個人保險。

6.捐贈

公司捐贈支付（Voluntary payments by firms）占醫(yī)療總支出的4.6%。

三、醫(yī)療保障體系

韓國的醫(yī)療保障體系由國家醫(yī)療保險、醫(yī)療津貼、長期療養(yǎng)保險構(gòu)成。

（一）國民醫(yī)療保險

執(zhí)行醫(yī)療保險的核心機構(gòu)是國民醫(yī)療保險公司（NHIS）。NHIS是一個為韓國全體國民提供必要的基礎(chǔ)醫(yī)療的非營利性組織。其提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)涵蓋診所、醫(yī)院、藥店、住院治療、門診治療和康復(fù)治療，向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者支付有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)價格。NHIS負(fù)責(zé)整個醫(yī)療保險事業(yè)的運作，包括募捐、征收保險費、簽訂醫(yī)療供應(yīng)商合同、制定報銷水平和支付醫(yī)療保險津貼等。NHIS有多個分支機構(gòu)，征收的保險經(jīng)費由各保險社團自行管理。各保險社團在收費標(biāo)準(zhǔn)的制定上有一定的自主權(quán)，但必須在政府規(guī)定的上限范圍內(nèi)。除低收入群體以外，NHIS強制要求所有韓國人加入醫(yī)療保險。保險經(jīng)費主要來自政府補貼、公司、職員以及私營業(yè)主的強制性繳費以及患者個人支付的部分費用。參保職員（總?cè)丝诘?2.5%）中的5.33%的保費費率由職員自身和受雇公司平均分?jǐn)?。私營業(yè)主（總?cè)丝诘?4.2%）繳納的保費金額在考慮資產(chǎn)、收入、是否擁有機動車、年齡以及性別等因素基礎(chǔ)上根據(jù)公式計算繳費水平，并且每年根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和人均收入情況動態(tài)調(diào)整。

（二）醫(yī)療津貼

醫(yī)療津貼由韓國政府主導(dǎo)，是國民醫(yī)療保險的必要補充。通過醫(yī)療津貼，一方面保障國民醫(yī)療保險未覆蓋的低收入群體（約3%）的最低生活并為其提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以幫助其自立。另一方面為國民醫(yī)療保險基金提供15%的政府補貼。

（三）長期療養(yǎng)保險

長期療養(yǎng)保險制度也是國民醫(yī)療保險的補充制度之一，是指為長期患病6個月以上的不能自理的老年人提供洗澡、做家務(wù)、洗衣、做飯、打掃衛(wèi)生、購物等服務(wù)的保險制度。其保險資金來源主要來自中央政府、地方政府的投入以及醫(yī)療保險的部分資金。

四、醫(yī)療衛(wèi)生管理與改革

（一）醫(yī)療行政管理

從歷史上看，韓國社會政策以及醫(yī)療保險具有高度集中的傳統(tǒng)。所有醫(yī)療政策的決策權(quán)都在中央部門手中。韓國醫(yī)療行政機構(gòu)是衛(wèi)生與福利部（MOHW），也稱保健福祉部，是醫(yī)療保障體系的主管部門。其通過制定醫(yī)療保險政策和指導(dǎo)原則對醫(yī)療保險的運作提供政策保障并負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。主要負(fù)責(zé)衛(wèi)生保健、食品衛(wèi)生及防疫、國民保健、醫(yī)療保險及國民養(yǎng)老金、低收入者與殘疾人權(quán)益保障、兒童福利及政策。下設(shè)企劃調(diào)整室、保健醫(yī)療政策室、社會福利政策室、人口政策室等部門。MOHW直接參與醫(yī)療保險政策的制定、分配政府補貼并通過國家衛(wèi)生保險法設(shè)置委員會決定重大醫(yī)療保險政策。醫(yī)師行業(yè)協(xié)會和政府衛(wèi)生行政主管部門共同協(xié)商決定韓國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生與福利部還下設(shè)醫(yī)療保險審核與評估機構(gòu)（Health Insurance Review&Assessment Service，HIRA），專門負(fù)責(zé)審核和評估醫(yī)療機構(gòu)提交的醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量、療養(yǎng)機構(gòu)品質(zhì)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合理性、藥物經(jīng)濟性等。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供

韓國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由約62000家醫(yī)療機構(gòu)提供，包括醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、診所等不同類別。具體細(xì)分為上級病院、綜合病院、病院、療養(yǎng)病院、醫(yī)院、牙科病院、牙科醫(yī)院、助產(chǎn)醫(yī)院、保健所、保健中心、保健診療所、保健醫(yī)療院、漢方醫(yī)院、韓醫(yī)院、軍隊醫(yī)院等。一直以來，韓國醫(yī)療機構(gòu)以私立醫(yī)療機構(gòu)為主，在所有醫(yī)療機構(gòu)中，私立醫(yī)院和診所占比超過90%，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也基本由私立醫(yī)療機構(gòu)提供。90%的醫(yī)師和床位屬于私立醫(yī)療機構(gòu)（見表4），90%以上的專科醫(yī)生受雇于私立醫(yī)療機構(gòu)。

表4 韓國醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀（2012年12月31日基準(zhǔn)） 單位：機構(gòu)、%

（三）醫(yī)藥分離改革

韓國政府醫(yī)藥分離主要目的是控制藥品價格增長，減少藥品的過度使用，改善患者的知情權(quán)，以及提高藥品生產(chǎn)與流通的效率。韓國實施醫(yī)藥分離改革以前，醫(yī)師與藥劑師長期共同擁有處方權(quán)與配藥權(quán)，患者從醫(yī)療機構(gòu)和藥店均能買到所有藥品。由于藥品成本遠(yuǎn)低于醫(yī)療保險的補償金額，投資藥品銷售會帶來巨大的經(jīng)濟利潤，所以對醫(yī)生來講售藥同樣有利可圖，醫(yī)生和藥劑師也因此展開了激烈的競爭。受經(jīng)濟利益的驅(qū)使，他們爭相給病人開利潤相對較高的藥品，導(dǎo)致出現(xiàn)過度使用藥品、濫用藥品、亂開高價藥品等不良現(xiàn)象，醫(yī)藥費用也長期居高不下。為了解決這一問題，韓國拉開了醫(yī)藥分離改革的序幕，目的就是控制過度用藥，穩(wěn)定藥品價格增長。

醫(yī)藥分離改革推行之初，受到韓國醫(yī)學(xué)會、藥師協(xié)會、制藥企業(yè)等各方面利益相關(guān)方的諸多反對。1997-1999年為醫(yī)藥分離改革的試行階段，其間甚至出現(xiàn)數(shù)次嚴(yán)重的醫(yī)生聯(lián)合罷工事件，導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)癱瘓。盡管如此，醫(yī)藥分離制度最終于2000年7月正式實行，藥品的處方權(quán)與配藥權(quán)從醫(yī)師與藥劑師手中分離出來。自此，醫(yī)院取消了門診藥房，基本只看病不開藥，除了保留小部分藥方權(quán)外，其余藥品均需要到藥店去購買。病人需住院輸液時才可以從醫(yī)院直接拿藥，避免病人奔波于醫(yī)院和藥店之間。另外，患者拿著醫(yī)生的處方到藥店買藥時，允許藥劑師將醫(yī)生開的藥物更換為同類相同療效且價格更為優(yōu)惠的藥物，并將藥價差價的30%給藥劑師作為獎勵，由此政府也減少了財政支出。

五、啟 示

從韓國的醫(yī)療保險體系制度建立、發(fā)展到完善的過程，可以得到以下幾點經(jīng)驗啟示。

（一）實行多級分層次的醫(yī)療保險體系

韓國醫(yī)療保險經(jīng)歷了從無到有、分散到整合、從低覆蓋到廣覆蓋的過程。韓國的醫(yī)療保險制度始于1977年，采取的是社會醫(yī)療保險模式。經(jīng)過12年的發(fā)展，1989年醫(yī)療保險覆蓋所有人口，并形成一套多級分層次的服務(wù)保障體系，藥店亦被納入醫(yī)療保險范圍，不會有人因為沒有錢而失去接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機會。對于公司職員，其醫(yī)療保險根據(jù)就業(yè)企業(yè)參保，大企業(yè)建立自己的醫(yī)療保險基金，中小企業(yè)則根據(jù)地區(qū)統(tǒng)籌為一個地區(qū)性的醫(yī)療保險基金。保費按工資比例繳付，由雇主和職工分?jǐn)偂Ｗ誀I雇主保費根據(jù)收入和財產(chǎn)進行計算，并有一定的政府補貼。低收入人群被納入醫(yī)療救助計劃，作為政府出資的公共救助系統(tǒng)的組成部分，由政府補貼醫(yī)療支出。2000年，各類醫(yī)療保險計劃合并為統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險計劃。在完成全民覆蓋的同時，國民醫(yī)療保險的補償范圍也在不斷的擴大。另外，可補償?shù)哪曜≡喝諗?shù)也在逐步增加，1995年醫(yī)療保險的上限為180天，而2000年的則取消了上限。1996年，高技術(shù)性服務(wù)如CT掃描也開始屬于可補償范圍。

（二）采用多元共治的醫(yī)療保險管理模式

韓國充分發(fā)揮非營利性組織在公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供中的重要作用。在韓國醫(yī)療保險體系中，醫(yī)療管理部門包括健康與福利部（MHOW）、國民醫(yī)療保險公司（NHIS）及醫(yī)療保險審核與評估機構(gòu)（HIRA），其中健康與福利部為醫(yī)療行政機構(gòu)，后兩者則為非營利性組織。這些部門或機構(gòu)各司其職，各自在其職責(zé)范圍與行為準(zhǔn)則指導(dǎo)下履行各自的義務(wù)和責(zé)任。作為行政管理部門的健康與福利部不直接運營醫(yī)療保險，而是履行頒布法律、制定政策以及管理和監(jiān)督的職能，起到宏觀調(diào)控作用。國民醫(yī)療保險公司這一社會非營利組織具體執(zhí)行健康與福利部制定的政策，代政府管理全國醫(yī)療保險計劃，對醫(yī)療保險進行融資、制定補償方案、監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)及管理資金等，起到具體管理的作用。保險監(jiān)督機構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督NHI的管理，并對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方提供的服務(wù)、藥品的數(shù)量及適宜性等進行審查，起到監(jiān)督的作用。醫(yī)療保險體系的行政、管理、監(jiān)督各個主體之間分工協(xié)調(diào)、相互配合，形成了一個良性的醫(yī)療保險的多元共治結(jié)構(gòu)。既充分發(fā)揮了政府專心制定政策、標(biāo)準(zhǔn)、制度以及監(jiān)管的優(yōu)勢，把其從醫(yī)療衛(wèi)生管理的具體事務(wù)中解脫出來，也發(fā)揮了國民醫(yī)療保險公司管理靈活、運營專業(yè)的專長。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供方以私立醫(yī)療機構(gòu)為主

韓國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供模式主要由私人部門主導(dǎo)，以市場為導(dǎo)向，在一個高度市場化的環(huán)境中運行。大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者供職于私立醫(yī)療機構(gòu)，韓國90%的醫(yī)院是私立醫(yī)院。不同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)互為補充，共同提供從基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)到特殊、高端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各種不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。籌資方式主要依靠強制性的醫(yī)療保險和根據(jù)服務(wù)項目付費（fee-for-services）的醫(yī)療費。私立醫(yī)療機構(gòu)通過向參保人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而得到補償。補償來自兩個方面，一方面NHIS負(fù)責(zé)管理對供方醫(yī)療衛(wèi)生費用的補償，另一方面，患者就診時也需要自付部分醫(yī)療費用作為對供方醫(yī)療衛(wèi)生費用的補償。

（四）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定價監(jiān)管到位

韓國政府在醫(yī)療保險制度管理中的角色既包括資金投入，也包括價格監(jiān)管。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及藥品的定價由國民醫(yī)療保險公司負(fù)責(zé)管理。國民醫(yī)療保險公司具有所有藥物、診療費的定價權(quán)，制定全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且每年組織獨立的醫(yī)療保險審查評價院對價格進行審核和評估，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)故意作假或提高醫(yī)藥價格，則將對其進行通報并采取實質(zhì)性的措施拒絕向其支付應(yīng)補償給醫(yī)院的醫(yī)療保險費用。這也是韓國控制醫(yī)療保險費用支出的主要辦法之一。而對于國民醫(yī)療保險未覆蓋的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其價格則是在一個充分競爭的環(huán)境中由市場定價，政府不干預(yù)。另外，保險公團對診所和醫(yī)院實行相同的定價。病人在選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時可隨意選擇醫(yī)院或者診所就診。

［1］Young Joo SONG.The South Korean Health Care System［J/OL］.Japan Medical Association Journal，2009，52（3）：206-209.

［2］Changbae C，Soonyang K，Junyoung L，et al.Republic of Korea.Health System Review［J］.Health Systems in Transition，2009，11（7）：1-184.

［3］Jones R S.Health-Care Reform in Korea［J］.Oecd Economics Department Working Papers，2010，volume 2010（1）：88-116（29）.

Abstract:After a rapid development during 1960s to 1990s,South Korea's economy enters into a transition period in the first decade of 21 century.Within half a century,South Korea saw its per capita GDP soaring from less 100 US$to 27000 US$.As its national economy developes,South Korea's heath care system also has undertaken a series of structural reforms.South Korea's"health care system",which launched in 1977 and developed into a nationwide coverage in 1989,the system has been improved generally in the following several decades.The system started from scratch,developed from lowlevel to relatively higher level and expanded from small range to all-round coverage.The whole process has witnessed the government's persistent exploration and practice.As the saying goes,"Foreign experience may serve to benefit domestic matters",by introducing South Korea's experience and lessons in medical system reforms,the paper hopes China may get some enlightenment on howto improve its medical care system.

Key words:South Korea;Health-care System;Medical Care

作者單位：中國財政科學(xué)研究院

（責(zé)任編輯：邢荷生）

The Reform and Experience of South Korea's Health-Care System

Jing Wanbo

R199

A

2096-1391（2017）08-0126-07