黃式濤

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)工作已經(jīng)成為各地區(qū)惠民建設(shè)的重點(diǎn)內(nèi)容，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員數(shù)量以及基金收入不斷增加，群眾就醫(yī)需求不斷提高，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理有了更高的要求?；诖?，本文首先對強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的必要性進(jìn)行了闡述，然后分析了醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度現(xiàn)狀及存在的問題，最后提出了醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度構(gòu)建的一些方法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；基金管理；內(nèi)部控制

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是民生工程，關(guān)系到人民群眾的切身利益。為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的質(zhì)量，保障基金運(yùn)行的安全，需要建立責(zé)任機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督管理力度。現(xiàn)結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出內(nèi)部管控制度建設(shè)的建議，供相關(guān)人員參考。

一、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的必要性

醫(yī)療保險(xiǎn)作為民生工程之一，保障了居民的醫(yī)療權(quán)益，在解決居民看病難看病貴方面，發(fā)揮著重要的作用。目前，我國不斷提升醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，醫(yī)療保險(xiǎn)基金體量不斷增大，為確?；鸬陌踩c合理應(yīng)用，加強(qiáng)管理力度，是非常必要的。以某地區(qū)為例，在2016年，全市醫(yī)?；鹗杖?09億元，支出384億元，醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余25億元。為保證醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，該地區(qū)不斷加大財(cái)政對醫(yī)?；鸬耐度?，提高居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。在2012—2016年間，人均補(bǔ)助從240元提高到420元，累計(jì)補(bǔ)助資金438.6億元。由此可見，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，保證醫(yī)療保險(xiǎn)功能的發(fā)揮，有著重要的意義。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制存在的問題

（1）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱。從實(shí)際情況看，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌級次不斷提高，但遺留的地區(qū)發(fā)展不平衡的問題沒有得到根本解決；目前進(jìn)行的新一輪醫(yī)改，工作重點(diǎn)還停留在解決看病難看病貴等總體框架改革層面，這也分散了各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對內(nèi)控的關(guān)注度；內(nèi)控建設(shè)普遍未納入部門績效考核，使得部分管理人員不注重內(nèi)部控制制度的建立與完善；基礎(chǔ)工作不扎實(shí)，比如報(bào)銷口徑不明確，部分還停留在口頭請示的層面，對于出現(xiàn)的新情況，新問題不能及時進(jìn)行解決等。

（2）內(nèi)部控制制度不完善。從內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)與運(yùn)行現(xiàn)狀來看，雖然各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都有一套工作流程，不同程度的出臺了一些管理辦法，但都缺乏系統(tǒng)性與針對性，或多或少存在設(shè)計(jì)不合理、不全面，執(zhí)行不到位，監(jiān)督走過場等問題，基于此，需要建立一套完整的內(nèi)部控制制度體系，來滿足各項(xiàng)管理工作需求。

（3）高素質(zhì)人才匱乏。在醫(yī)保基金管理機(jī)構(gòu)未實(shí)施統(tǒng)籌之前，機(jī)構(gòu)、人員編制為縣（市）級管理，從人員配備方面看，文化程度總體偏低、素質(zhì)不高；專業(yè)化程度不夠，有很大一部分為非財(cái)經(jīng)、非醫(yī)療專業(yè)人員；工作人員缺少必要的職業(yè)道德教育和技能培訓(xùn)，常出現(xiàn)操作方面的錯誤甚至貪污挪用等情況。而內(nèi)部控制制度的建立、完善、執(zhí)行與監(jiān)督均與人員素質(zhì)息息相關(guān)。隨著國家對醫(yī)療保障工作的重視與基金規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大，在統(tǒng)籌級次提高與全國聯(lián)網(wǎng)的新形勢下，迫切需用組建一支高素質(zhì)的精干的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理隊(duì)伍。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度的建立

醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度是一個系統(tǒng)化的多方面管理制度相結(jié)合的綜合體系，涉及機(jī)構(gòu)日常工作的方方面面，包括會計(jì)核算、基金征繳、待遇審核、醫(yī)療稽核、信息處理及行政綜合等模塊，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員全員參與。各科室各崗位在遵照執(zhí)行各具體工作要求及流程的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立、執(zhí)行如下具體內(nèi)部控制制度：工作制度 、會計(jì)核算制度、交叉稽核及崗位監(jiān)督制度、會議制度、首問負(fù)責(zé)制度、文明辦公制度、服務(wù)承諾制度、來信來訪制度、學(xué)習(xí)制度、考勤制度、請假制度、培訓(xùn)與自修制度、印章管理制度、發(fā)文制度、文印制度、保密工作制度、檔案管理制度、計(jì)算機(jī)使用管理制度、信息系統(tǒng)訪問權(quán)限及信息修改制度、機(jī)房管理制度、安全制度、辦公經(jīng)費(fèi)管理制度、消防安全管理制度、活動室管理制度、電話管理制度、車輛管理制度、規(guī)范用語制度等。其中，會計(jì)核算制度是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度的核心，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行的前提，應(yīng)做好如下幾方面事情：

（1）建立健全財(cái)務(wù)對賬制度。以某醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位為例，其加強(qiáng)基金核算的具體做法是：構(gòu)建配套可行的財(cái)務(wù)對賬制度，深入核對每筆基金收支，在與銀行回單核對無誤后再錄入財(cái)務(wù)軟件，進(jìn)行明細(xì)核算，增強(qiáng)賬目的清晰度與透明度，同時按會計(jì)制度相關(guān)要求，將會計(jì)核算規(guī)范化，力求做到日清日結(jié)，確保財(cái)務(wù)信息能充分明晰反映出醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況。

（2）構(gòu)建財(cái)務(wù)內(nèi)部控制機(jī)制。一是健全授權(quán)審批機(jī)制。授權(quán)審批制度是醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度會計(jì)核算模塊構(gòu)建的關(guān)鍵點(diǎn)，要始終堅(jiān)持層級管理的原則，在明確各財(cái)務(wù)工作崗位職責(zé)權(quán)限的基礎(chǔ)上，將層次負(fù)責(zé)制度落實(shí)到位。二是完善內(nèi)部牽制制度。按照不相容業(yè)務(wù)相互分離的原則，在業(yè)務(wù)分工方面，要形成財(cái)務(wù)各崗位相互監(jiān)督，交叉復(fù)核。三是明確財(cái)務(wù)內(nèi)部控制相關(guān)要點(diǎn)。從本單位實(shí)際情況出發(fā)，將基金支付、與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)往來款項(xiàng)作為控制重點(diǎn)，充分發(fā)揮關(guān)鍵人員的主導(dǎo)性作用，著重考慮審批程序、現(xiàn)金管理等環(huán)節(jié)，強(qiáng)化報(bào)銷單據(jù)和票據(jù)等的管理。

（3）健全財(cái)務(wù)檔案管理制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常工作中產(chǎn)生的各類檔案類目多樣，財(cái)務(wù)檔案與其他檔案，如醫(yī)療稽核、基金征繳、行政公文等業(yè)務(wù)檔案相比，財(cái)務(wù)檔案是核心，需要與待遇審核、基金征繳等業(yè)務(wù)檔案資料相分離，按照財(cái)務(wù)會計(jì)檔案管理的要求，制定更為嚴(yán)格、更為細(xì)致的管理辦法，并與其他業(yè)務(wù)檔案分開裝訂、分類保管。

（4）健全財(cái)務(wù)動態(tài)監(jiān)督機(jī)制。健全財(cái)務(wù)動態(tài)監(jiān)督機(jī)制的重點(diǎn)是完善會計(jì)信息系統(tǒng)與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的平臺整合。為防范基金運(yùn)行中出現(xiàn)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)建財(cái)務(wù)與其他業(yè)務(wù)模塊相融合的信息系統(tǒng)是健全財(cái)務(wù)動態(tài)監(jiān)督的主要內(nèi)容。目前，大多數(shù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了除財(cái)務(wù)模塊外的模塊間數(shù)據(jù)共享，互聯(lián)互通，隨著醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)工作的逐步推進(jìn)，對財(cái)務(wù)結(jié)算與動態(tài)監(jiān)督的要求將會越來越高。為此，需要對目前的信息系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，把財(cái)務(wù)系統(tǒng)與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)融為一體，使財(cái)務(wù)處理系統(tǒng)模塊與其他各模塊間能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享，以此實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)稽核與風(fēng)險(xiǎn)警示同其他業(yè)務(wù)工作同步進(jìn)行，達(dá)到財(cái)務(wù)動態(tài)監(jiān)督的目的。

（5）加強(qiáng)會計(jì)人員隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)控工作的有效實(shí)施，重要的一環(huán)是財(cái)會人員的參與，這就需要加強(qiáng)財(cái)會人員隊(duì)伍建設(shè)，提高財(cái)會人員的專業(yè)素質(zhì)與品德修養(yǎng)。同時，優(yōu)化財(cái)會人員獎懲機(jī)制，提高財(cái)會人員的積極性、主動性。

綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)部管控勢在必行，當(dāng)前必須提高思想認(rèn)識，克服困難，理順各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的工作重點(diǎn)，在開展基礎(chǔ)業(yè)務(wù)的同時，以會計(jì)核算為中心，建立健全各項(xiàng)內(nèi)部控制制度，并嚴(yán)格執(zhí)行，努力使內(nèi)部控制制度貫穿于各業(yè)務(wù)循環(huán)的始終，以此保證醫(yī)?；鸬陌踩c合理使用。

參考文獻(xiàn)

1.楊文怡，徐青松.醫(yī)?；鸸芾碛行А胺缆睓C(jī)制構(gòu)建探討.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2013（04）.

2.劉國剛，鄭二維，曲松濤.構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)?；鹂刂颇Ｐ偷膶?shí)踐研究.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014（07）.

3.李萬華，張艷芳.在新形勢下醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作.中華全科醫(yī)學(xué)，2012（11）.

4.朱靜，孟潔，白雪娟等.精細(xì)化管理在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革中的作用.中國病案，2014（11）.

（責(zé)任編輯：郭和軍）