苗 杰 孟 穎* 劉明明 李 彪 袁 赟

無痛性子宮輸卵管造影對輸卵管性不孕的診斷價值

苗 杰①孟 穎①*劉明明①李 彪①袁 赟①

目的：探討無痛性子宮輸卵管造影(HSG)對輸卵管通暢程度的診斷價值。方法：回顧性分析在醫(yī)院放射科行無痛性HSG檢查的2 471例患者的影像資料，評價子宮腔及輸卵管顯影情況。結果：檢出110例子宮畸形，包括單角子宮(12例)及縱隔子宮(98例)；在4 930條輸卵管中，通暢者占13.4%；通而欠暢、不暢和極不暢分別占14.2%、38.5%和10.6%；輸卵管積水占7.8%；輸卵管阻塞于近端和遠端分別為9.3%和6.2%；所有患者下腹部均有酸脹感，活動后均可緩解。結論：無痛性HSG術可準確評估輸卵管通暢情況，同時由于手術工具的改進使得檢查時鞘管無需進入子宮腔，推注造影劑時因宮腔內壓力小而有效減少患者的疼痛感，具有較好的臨床應用效果。

無痛；子宮輸卵管造影；輸卵管性不孕

隨著生活習慣的改變以及近年來晚婚、晚育和人工流產(chǎn)的增多，不孕癥的發(fā)病率不斷上升，其中輸卵管病變是女性不孕的重要原因之一。無痛性子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)是評價輸卵管功能的重要篩查手段，能夠了解輸卵管是否通暢及通暢的程度，判斷阻塞部位，診斷子宮先天性畸形以及宮腔粘連和盆腔粘連等病理情況，且具有一定的治療作用[1-2]。本研究對2471例不孕患者行無痛性HSG檢查資料進行分析，旨在探討無痛性HSG對輸卵管通暢程度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2016年11月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科行無痛性子宮輸卵管造影檢查的2471例患者，輸卵管共4930條(其中2459例患者雙側輸卵管，12例患者為單角子宮，即單側輸卵管)。不孕癥患者，年齡21～47歲，平均年齡31.6歲。其中，原發(fā)不孕者1285例，繼發(fā)不孕者1186例。本研究為回顧性分析，患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①無痛性HSG檢查選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d內進行，術前禁性生活；②術前白細胞計數(shù)需在正常范圍內。

(2)排除標準：①乙肝、梅毒和艾滋檢查為陽性；②白帶檢查，細菌和霉菌為陽性及清潔度＞2度。

1.3 儀器與主要材料

AXIOM lconos MD型X射線胃腸機(上海西門子醫(yī)療器械有限公司)；B型鞘管(上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責任公司)；造影劑為碘海醇或威視派克注射液[通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司]。

1.4 治療方法

患者仰臥取膀胱截石位拍下腹平片定位(一片)；行常規(guī)消毒鋪巾，置窺器暴露宮頸外口，碘伏再次消毒陰道及宮頸外口，宮頸鉗固定宮頸側壁，將尾端連接好注射器的鞘管頭端(橡膠材質，錐形)頂住宮頸外口，緩慢加壓注入7～10 ml碘海醇或威視派克造影劑[3]后攝片(二片)；觀察二片的子宮腔及輸卵管顯影情況，調整X射線管角度再次攝片或再次注射少量造影劑后攝片(三片)，若輸卵管顯影情況欠佳或推注造影劑時壓力較大，適當增加1～2次推藥后攝片，如仍不能全程顯影或出現(xiàn)靜脈、淋巴逆流等現(xiàn)象須立即停止造影劑注射；上述操作結束后，囑患者下床活動20 min后再次拍攝下腹平片，稱為延遲片。

1.5 觀察與評價指標

(1)觀察指標。子宮腔正常為“三角形”，邊緣光滑，未見明顯充盈缺損；縱隔子宮表現(xiàn)為宮底不同程度凹陷；單角子宮表現(xiàn)為“單角形”，可見單側輸卵管顯影。根據(jù)造影檢查時推注造影劑的阻力、輸卵管顯影的情況、輸卵管形態(tài)和延遲片盆腔內造影劑彌散情況，對輸卵管進行評價診斷[4-5](見表1)。

(2)評價指標。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將疼痛等級分為：①0度，不痛；②Ⅰ度，輕度痛，為間歇痛，可不用藥；③Ⅱ度，中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；④Ⅲ度，重度痛，為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛；⑤Ⅳ度，嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。0～Ⅰ度疼痛感覺見表2。

表2 疼痛等級0～1度疼痛感覺

2 結果

2.1 子宮腔顯影情況

在2 471例患者中，共110例子宮畸形，其中12例單角子宮，98例縱隔子宮；115例宮腔可見不規(guī)則充盈缺損。

2.2 輸卵管顯影情況

在2471例不孕患者中，有2459例患者雙側和12例單側4930條輸卵管，其輸卵管顯影診斷情況見表3。

表3 2471例不孕患者輸卵管顯影情況統(tǒng)計

2.3 患者在造影中的疼痛感覺

常規(guī)消毒后置窺器時部分患者略有不適感覺，未見明顯疼痛感；注射造影劑時隨劑量增加所有患者均有輕度的下腹不適感，絕大部分患者對上述操作可耐受，極少數(shù)的9例患者(占0.4%)對此感覺敏感，難以忍受，表現(xiàn)為尖叫；所有患者下床活動20 min后疼痛感基本消失。有31例患者(占1.3%)有輕度造影劑過敏反應，于造影檢查當晚或第2 d出現(xiàn)，表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅、發(fā)癢，囑大量飲水后自行消退或口服抗過敏藥后緩解；5例患者出現(xiàn)顏面部水腫、全身皮膚瘙癢表現(xiàn)，對癥治療3 d后緩解，無休克等重度造影劑過敏反應的病例[6]。

2.4 輸卵管HSG影像表現(xiàn)

雙側輸卵管顯影，形態(tài)差，左側輸卵管傘端上舉，延遲片輸卵管內少量造影劑殘留，診斷為雙側輸卵管通而不暢。雙側輸卵管顯影，遠端增粗，造影劑聚集成團，少量造影劑彌散進入盆腔，延遲片輸卵管內部分造影劑殘留，診斷為輸卵管通而極不暢。雙側輸卵管顯影，遠端明顯增粗呈臘腸狀、囊管狀，診斷為輸卵管積水。雙側輸卵管顯影至遠端，碘水在遠端聚集，未見造影劑彌散進入盆腔，診斷為輸卵管阻塞于遠端(如圖1所示)。

表1 輸卵管的評價診斷標準

圖1 子宮輸卵管HSG影像

3 討論

輸卵管性不孕癥是導致女性不孕的主要原因之一，約占女性不孕原因的36%～44%[7-8]。輸卵管通暢性檢查是不孕癥檢查中的重要內容，而HSG操作簡便、價格低廉，是評價輸卵管通暢性首選的檢查方法，能為臨床醫(yī)生尋找不孕癥原因提供幫助[9]。

3.1 無痛性HSG的優(yōu)勢—無痛和假陽性率低

在以往HSG用于診斷時，患者普遍認為造影檢查時有較大的疼痛感。傳統(tǒng)的HSG使用雙腔球囊通液管置入宮腔，注入氣體約2.5 ml充起球囊使其固定于宮頸內口處，再緩慢推注造影劑，該方法因球囊及造影劑進入宮腔，使宮腔內壓力增大，患者疼痛感明顯[10]?；颊呙黠@的不適和疼痛，極易出現(xiàn)雙側輸卵管不通暢(假性不通)的現(xiàn)象，另外檢查過程中如果屈曲的導管頂端緊靠一側子宮角部時，會阻塞輸卵管在子宮角部的宮腔開口，也會影響該側輸卵管的顯示，造成假陽性的診斷[10-11]。

為達到無痛的效果，有文獻中提到應用靜脈麻醉藥使患者在意識消失的情況下行HSG檢查[12-13]。肖剛等[12]對5900例患者行傳統(tǒng)HSG檢查，其中2870例(占48.64%)有疼痛感覺；針對此現(xiàn)狀，隨機選取同期1200例患者進行無痛HSG檢查，即造影前從其靜脈通路緩慢注入異丙酚0.1～2 mg/kg及芬太尼0.001 mg/kg直到患者意識消失，結果顯示40例(占3.33%)患者有疼痛感覺。

本研究中的無痛性HSG是通過手術工具的革新和手術操作方法的改進而實現(xiàn)檢查的無痛過程，使用的工具—鞘管錐形頭端頂住宮頸外口，不進入宮腔操作，在注射造影劑時只有輸卵管堵塞的患者做無痛性HSG檢查時下腹部有輕度脹痛，其余類型患者均未出現(xiàn)1級以上疼痛，而傳統(tǒng)球囊導管造影檢查經(jīng)常會出現(xiàn)輕度以上疼痛甚至出現(xiàn)低血糖、休克等癥狀。無痛性HSG檢查不使用麻醉藥，患者意識清醒，此種操作方法簡單、安全。由于鞘管不進入宮腔，從而不會堵住輸卵管的開口處，假陽性率極大減低，同時感染風險減低。

3.2 無痛性HSG的攝片質控及影像診斷標準

造影檢查時攝片數(shù)量不一，石榮書等[14]認為，結合2張片分析即可獲得阻塞輸卵管的影像資料，從而做出正確診斷。本研究表明，HSG至少需要4張片，定位片用于觀察盆腔內是否有異物及鈣化影，與后續(xù)攝片形成對比；二片初步觀察輸卵管是否顯影及顯影輸卵管的形態(tài)；三片用于對第一片的補充，不同角度觀察子宮腔及輸卵管的形態(tài)，或再次少量推注造影劑后與一片形成動態(tài)觀察，更好的顯示宮腔、輸卵管的形態(tài)及輸卵管是否堵塞；延遲片觀察進入盆腔的造影劑是否彌散均勻，雙側輸卵管內造影劑是否殘留，對判斷輸卵管通暢程度、傘端粘連、積水、盆腔炎等疾病有重要作用，盆腔內粘連越嚴重造影劑彌散越不均勻，甚至會出現(xiàn)局限性包裹的征象，輸卵管內造影劑殘留越多反映通暢性越差。

輸卵管顯示情況的診斷標準不一，如有文獻中認為輸卵管充盈，并見造影劑進入腹腔為通暢，未見造影劑進入腹腔為不通[10，15-16]。本研究在實際的操作過程中發(fā)現(xiàn)，即使造影劑能夠彌散進入盆腔，推注造影劑時的壓力以及進入盆腔的造影劑的多少也不盡相同，同時延遲片輸卵管內是否有造影劑殘留也反映了輸卵管的通暢情況。因此，結合推注造影劑時的阻力、輸卵管形態(tài)、造影劑彌散進入盆腔的多少及是否順利、延遲片輸卵管內造影劑的殘留制定了HSG診斷輸卵管病變的標準。

只有嚴格把握攝片質量控制標準，準確掌握輸卵管分級診斷標準，才能更加真實地解讀輸卵管的情況，有助于指導臨床治療。對于輸卵管性不孕患者，輸卵管通暢及通而欠暢可繼續(xù)試孕，自然受孕概率大；通而不暢自然受孕概率減小，在其他方面檢查正常的前提下仍可繼續(xù)試孕半年左右；輸卵管其他情況自然受孕概率極低，通而極不暢及阻塞可行選擇性輸卵管擴張再通術或體外受精-胚胎移植；輸卵管積水自然受孕概率低，同時對移植胚胎有害，需行腹腔鏡切除與結扎或行介入封堵術。

無痛性HSG新技術在減少疼痛的前提下極大提高了檢查的準確性，讓更多因為害怕疼痛而畏懼行造影檢查的女性能夠接受，對于女性輸卵管性不孕的治療具有重要的參考價值。

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The diagnostic value of painless hysterosalpingography for the tubal infertility/

MIAO Jie, MENG Ying, LIU Ming-ming, et al//
China Medical Equipment,2017,14(10):47-50.

Objective: To explore the diagnostic value of painless hysterosalpingography(HSG) for the unobstructed degree of fallopian tube. Methods: A retrospective analysis was applied to analyze the image documents of 2471 patients who once underwent painless hysterosalpingography. And the imaging situation of uterine cavity and fallopian tube were evaluated. Results: In all of these cases, there were 110 cases were uterine malformation included unicornuate uterus (12 cases) and septate uterus (98 cases). In the 4930 fallopian tubes, the patients whose fallopian tubes were unimpeded were 13.4%, and the rates of mild,moderate and severe block were 14.2%, 38.5% and 10.6%, respectively. And the rate of hydrosalpinx was 7.8%.Besides, obstruction of fallopian tube in proximal and distal were in 9.3% and 6.2%, respectively. All of patients have the feel of sour and distension of hypogastrium and the symptom could be relieved after activity. Conclusion:Painless HSG technique can accurately assess the situation of the fallopian tube. At the same time, the improvement of surgical tools lead to the sheathing canal needn't enter into uterine cavity in examination, therefore, the small pressure of uterine cavity can reduce the feel of pain when the contrast agent was injected. It has better effect in clinical application.

Painless; Hysterosalpingography; Oviduct infertility

Department of Radiotherapy, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100006, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.10.014

苗杰,男,(1978- ),本科學歷，主治醫(yī)師。首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科，研究方向：子宮輸卵管檢查與輸卵管介入治療。

2017-04-04

1672-8270(2017)10-0047-04

R711.6

A

①首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科 北京 100006

*通訊作者：mengying88yx@163.com